腹腔鏡尾側入路聯(lián)合中間翻頁式清掃右半結腸癌根治術效果分析

郭文帥

河南鞏義市人民醫(yī)院普外科 鞏義 451250

右半結腸癌是指發(fā)生在盲腸、升結腸、結腸肝曲的惡性腫瘤。由于右半結腸的腸腔大，又以隆起型多見，易發(fā)生出血及感染，因此以腹痛、貧血、低熱、腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。早期診斷并采取以手術切除為主的綜合治療是改善患者預后的關鍵[1]。腹腔鏡D3淋巴結清掃加完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)是目前臨床最常用的手術方式，但因右半結腸的解剖層次復雜、血管變異多、淋巴結清掃難度大，因此，做好手術入路的合理選擇對提高治療效果意義重大[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡尾側入路聯(lián)合中間翻頁式清掃(尾側中間聯(lián)合入路)右半結腸癌根治術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院普外科2017-11—2020-09行腹腔鏡右半結腸癌根治術患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據臨床表現(xiàn)、術前CT和結腸鏡病理檢查確診為右半結腸癌。(2)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。(3)均由同一組醫(yī)生成功完成D3淋巴結清掃加CME右半結腸癌根治術。排除標準：(1)腫瘤已浸潤周圍器官，需聯(lián)合器官切除者。(2)合并腸梗阻、腸穿孔者。(3)腫瘤遠處轉移者。將符合上述納排標準的60例患者根據不同入路分為尾側中間聯(lián)合入路組(觀察組)和傳統(tǒng)中間入路組(對照組)，各30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，取雙下肢分開、頭低足高15°、左傾15°仰臥位。臍下5 cm做縱切口建立人工氣腹，壓力13～15 mmHg，置入12 mm trocar作為觀察孔，置入3D腹腔鏡探查。于左鎖骨中線臍上6 cm、臍下4 cm分別放置一5 mm、12 mm Trocar。右鎖骨中線平臍處放置10 mm Trocar,分別作為主、輔助操作孔。術者在患者左側，助手位于患者右側，扶鏡手位于兩腿之間。觀察組采用尾側中間聯(lián)合入路：(1)將小腸推向上腹，提起回盲部，由右側腸系膜根部和后腹膜交匯處的Toldt線切入，從內、外、頭側展開Toldt間隙，左到腸系膜上靜脈左側，右至右結腸旁溝腹膜反折，上達十二指腸上緣，內側緊貼十二指腸自胰腺前筋膜層進入胰頭、鉤突前方。于十二指腸外側順Toldt間隙游離至結腸肝曲，形成背側面游離，于十二指腸前方置腔鏡紗為指引。(2)將右側腸系膜翻轉至腸系膜腹側面，于回結腸血管下的系膜皺褶處切開腸系膜前葉，與尾背側分離的Toldt間隙貫通。順腸系膜上靜脈向上裸化清掃淋巴結，離斷回結腸靜、動脈。助手牽拉右側腸系膜，向上繼續(xù)翻頁式清掃淋巴結，離斷右結腸靜、動脈。向上裸化胃結腸靜脈干與分支并與后部的胰十二指腸前間隙貫通。(3)于胃網膜右血管弓外打開胃結腸韌帶，分離右側橫結腸后間隙，和游離的Toldt間隙貫通。離斷肝結腸韌帶，完成D3淋巴結清掃加CME。適當延長臍下5 cm的縱切口完成腸管切除和消化道重建[4-5]。對照組采用傳統(tǒng)中間入路：以后腹膜與右側腸系膜根部間的交界處進入。切開右髂窩腸系膜根部的附著處進入Toldt間隙。然后拓寬直至將十二指腸橫部上方的胰腺體部充分顯露。與腸系膜上靜脈和回結腸血管間切開結腸系膜并經Toldt間隙進入后與尾側入路匯合，余操作步驟同觀察組。具體手術方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(1)術中情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數，以及術后排氣時間、進食時間和住院時間。(2)并發(fā)癥：切口感染、炎性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。(3)預后效果：隨訪12個月，統(tǒng)計患者的總生存率和無瘤生存率。

2 結果

2.1術中情況及術后臨床指標觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，淋巴結清掃數量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后排氣時間、進食時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況及術后臨床指標比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3預后效果觀察組剔除脫落病例1例，總生存率為96.55%(28/29)、無瘤生存率為93.10%(27/29)；對照組剔除脫落病例2例，總生存率為89.29%(25/28)、無瘤生存率為85.71%(24/28)。差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.308、0.228，P=0.579、0.633)。

3 討論

右半結腸癌屬于消化道惡性腫瘤，D3淋巴結清掃加CME右半結腸癌根治術的實施，極大改善了患者的預后效果。隨著腹腔鏡手術的普及開展，腹腔鏡D3淋巴結清掃加CME右半結腸癌根治術因具有創(chuàng)傷小、可準確進入解剖結構層面、規(guī)范結扎系膜根部血管和進行淋巴結清掃，以及并發(fā)癥少、患者康復時間短等優(yōu)勢，已成為目前治療右半結腸癌的主要手段[7-9]。由于腹腔鏡右半結腸癌根治術需處理的血管繁多，解剖層次復雜，又涉及輸尿管、胰腺、十二指腸等多個重要器官和組織，因此選擇合適的手術入路，對高質量完成D3淋巴結清掃加CME右半結腸癌根治術尤為重要[10]。

傳統(tǒng)中間入路是優(yōu)先處理、離斷血管，并由下而上沿腸系膜上靜脈外科干分離出各個動、靜脈分支，符合“No touch”原則，有利于處理解剖變異的血管。但在尋找Toldt間隙時，需從回結腸血管的下方切開系膜，可導致進入錯誤的層面而影響手術操作。故對術野暴露和解剖層面的識別水平要求較高，需術者及其團隊經過較長的學習曲線才可熟練掌握[11]。尾側入路的優(yōu)勢為，由后腹膜與右側腸系膜根部間的交界處進入，便于進入正確的層面，有利于保持系膜的完整性和避免損傷腹膜后器官。但在側腹膜及血管根部處系膜未打開的情況下，進入胰十二指腸前間隙，由于手術操作空間有限而易引發(fā)Henle干出血，給手術造成困難。腹腔鏡尾側中間聯(lián)合入路行D3淋巴結清掃加CME右半結腸癌根治術集尾側入路和中間入路的優(yōu)勢于一體，既可發(fā)揮尾側入路易進入正確解剖層面，操作流暢的優(yōu)勢，又突出了中間入路便于處理血管的長處[12]。

本研究回顧性分析了近年來我院普外科行腹腔鏡右半結腸癌根治術患者的臨床資料。對腹腔鏡尾側中間聯(lián)合入路和傳統(tǒng)中間入路右半結腸癌根治術的臨床效果進行比較。結果顯示，2種入路患者的術后排氣時間、進食時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間，以及隨訪12個月期間的總生存率和無瘤生存率等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。但行腹腔鏡尾側中間聯(lián)合入路患者的術中出血量較傳統(tǒng)中間入路少，手術時間較傳統(tǒng)中間入路短，淋巴結清掃數量較傳統(tǒng)中間入路多，差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明腹腔鏡尾側中間聯(lián)合入路的良好效果及可行性。分析原因在于：(1)尾側入路先拓展Toldt間隙，具備一個無血管層面，在助手牽引下可清晰顯露術野便于分離。有助于避免傳統(tǒng)中間入路術中在擴展Toldt間隙時損傷腹膜后臟器，并可精準辨認變異的血管和控制出血。(2)尾側入路不但易于進入并擴展Toldt間隙使系膜“頁片化”，便于采取中間翻頁式清掃；而且因血管后方空虛、腸系膜松弛，故利于血管裸化和結扎、淋巴結清掃，以及縮短手術時間。(3)腹部血管存在單支、雙支或多支，解剖結構復雜。尾側中間聯(lián)合入路因能準確進入和游離Toldt間隙，不但因血管暴露更充分利于控制出血，而且對胰頭、十二指腸等臟器和組織的保護性好，安全性高。(4)尾側中間聯(lián)合入路可利用“雙面夾擊”與橫結腸后間隙、右結腸后間隙貫通，能確保CME質量，淋巴結清掃更徹底，故利于提升預后效果[13]。

綜上所述，腹腔鏡尾側中間聯(lián)合入路右半結腸癌根治術患者的術后排氣時間、進食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術后隨訪12個月期間的總生存率、無瘤生存率等指標，與傳統(tǒng)中間入路差異均無統(tǒng)計學意義；但其具有手術時間短、手術創(chuàng)傷輕、淋巴結清掃數多等優(yōu)勢。該結論仍需進行前瞻性隨機對照研究等予以證實。