腹部超聲在新生兒消化道疾病中的應(yīng)用

王旭冉，姜春明

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，哈爾濱 150001)

新生兒期消化系統(tǒng)疾病與兒童時(shí)期不同，消化道畸形[肥厚性幽門(mén)狹窄(infantile hypertrophic pyloric stenosis，IHPS)、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖、肛門(mén)閉鎖等]的發(fā)病率較高。隨著圍生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，極低、超低出生體重兒比例增加，新生兒尤其是早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)也較為常見(jiàn)。新生兒消化道疾病需盡早診斷，及時(shí)治療，否則可導(dǎo)致不良結(jié)局，甚至新生兒死亡。輔助檢查在這類(lèi)疾病的診療過(guò)程中不可缺少，常用的影像學(xué)方法包括腹部平片、消化道造影以及腹部超聲(abdominal ultrasound，AUS)。新生兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹等臨床癥狀時(shí)首選腹部平片，但其診斷效能低。消化道造影放射線輻射量大，對(duì)危重新生兒應(yīng)用較為局限。

隨著超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步和檢查者經(jīng)驗(yàn)的積累，AUS診斷消化道疾病的準(zhǔn)確性日益提高，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可為疾病的診斷提供可靠依據(jù)。AUS可以發(fā)現(xiàn)腸壁積氣、門(mén)靜脈積氣等確診NEC的征象，彩色多普勒超聲血流成像技術(shù)在NEC早期即可監(jiān)測(cè)到腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)的血流異常及腸壁血流灌注的改變，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展具有預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。超聲作為無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可在床旁進(jìn)行且無(wú)放射損害的一種檢查手段，在新生兒消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中起重要作用?，F(xiàn)就AUS在新生兒常見(jiàn)消化道疾病診治中的應(yīng)用予以綜述。

1 先天性消化道畸形

消化系統(tǒng)畸形是新生兒最常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)病率逐年升高，消化道/腹部畸形占早產(chǎn)兒出生缺陷的一半以上，是早產(chǎn)兒死亡構(gòu)成比的重要部分[2]。出生后早期的診斷與手術(shù)治療可避免不良預(yù)后。新生兒常見(jiàn)的消化系統(tǒng)畸形包括IHPS、先天性十二指腸梗阻、先天性腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥(Hirschsprung′s disease，HD)及肛門(mén)閉鎖等。

1.1新生兒IHPS IHPS患兒首先出現(xiàn)非膽汁性嘔吐，并進(jìn)行性加重呈噴射性，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等。超聲診斷靈敏度高，能直觀顯示IHPS患兒胃排空、蠕動(dòng)，并可直接測(cè)量幽門(mén)管長(zhǎng)度及肌層厚度，典型聲像圖表現(xiàn)為靶環(huán)征、宮頸征等[3]。超聲是診斷IHPS的金標(biāo)準(zhǔn)。目前超聲診斷IHPS的標(biāo)準(zhǔn)為：幽門(mén)肌層厚度>4 mm，幽門(mén)管長(zhǎng)徑>16 mm、直徑>14 mm、內(nèi)徑≤2 mm[4]。除以上直觀表現(xiàn)外，目前多種超聲技術(shù)的出現(xiàn)使人們對(duì)IHPS有了更多了解，如聲諾維超聲造影可更清晰地顯示幽門(mén)肌層、黏膜層的細(xì)致結(jié)構(gòu)，便于觀察和測(cè)量；彩色多普勒血流成像技術(shù)可顯示IHPS患兒幽門(mén)管黏膜各層組織的血流分布情況和血流分級(jí)，并可測(cè)量血流速度和阻力指數(shù)，評(píng)估梗阻嚴(yán)重程度[5]。幽門(mén)切開(kāi)術(shù)是IHPS的主要治療方法，以上超聲技術(shù)可在術(shù)前明確患兒幽門(mén)的血流分布特征，便于術(shù)者在治療中避開(kāi)較大血管，減少術(shù)中出血量。彩色多普勒超聲還可在IHPS患兒行胃鏡下幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)前后監(jiān)測(cè)幽門(mén)管黏膜各層的血流指數(shù)變化情況，測(cè)量肌層動(dòng)脈血流參數(shù)，評(píng)估病情的緩解程度及治療效果[6]。超聲不僅提供了IHPS的診斷和治療依據(jù)，還可監(jiān)測(cè)患兒的術(shù)后康復(fù)過(guò)程，利于患兒恢復(fù)。

1.2十二指腸梗阻 十二指腸梗阻是先天性腸梗阻的常見(jiàn)類(lèi)型，多由消化道畸形引起，常見(jiàn)原因包括十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，“雙泡征”是特征性影像學(xué)表現(xiàn)。AUS可發(fā)現(xiàn)胃腔和(或)梗阻近端腸腔明顯擴(kuò)張呈“雙泡征”或“單泡征”、幽門(mén)管持續(xù)開(kāi)放、梗阻遠(yuǎn)段腸管充盈差、腸內(nèi)容物少甚至空虛[7]。近年來(lái)，超聲逐漸成為十二指腸梗阻性疾病的首選檢查方法。祁丹等[8]的研究顯示，超聲診斷先天性十二指腸梗阻的準(zhǔn)確度為97.41%(113/116)，較上消化道造影高，具有良好的應(yīng)用前景。

十二指腸膜式狹窄或閉鎖好發(fā)于十二指腸降段與水平段交界處[9]。反復(fù)嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間及嚴(yán)重程度取決于隔膜有無(wú)小孔及其大?。和耆蚤]鎖患兒于出生后即出現(xiàn)嘔吐，而膜式狹窄在新生兒期無(wú)明顯異常，年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)上消化道梗阻嘔吐。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，十二指腸腔內(nèi)出現(xiàn)與腸壁相連的條帶狀回聲即為十二指腸隔膜；當(dāng)隔膜近端腸腔內(nèi)容物增多，壓力升高時(shí)，隔膜可向遠(yuǎn)端腸腔脫垂，形成“風(fēng)袋征”。當(dāng)顯像不清時(shí)，可經(jīng)胃管注入適量溫0.9%氯化鈉溶液，使患兒近端腸管適度充盈擴(kuò)張，從而清晰顯示隔膜。十二指腸閉鎖易并發(fā)心血管畸形以及其他消化系統(tǒng)畸形[10]。而AUS可發(fā)現(xiàn)這部分伴發(fā)疾病，這是放射線檢查不能替代的。

環(huán)狀胰腺常壓迫十二指腸形成不完全腸梗阻，部分患兒表現(xiàn)為膽汁性嘔吐，其典型超聲表現(xiàn)為胰頭形態(tài)異常，可向外延伸至十二指腸降部，形成半包圍結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為“鉗夾”狀高回聲帶[11]。但受腸內(nèi)氣體及檢查者水平影響，“包繞十二指腸的高回聲帶”這一典型征象檢出率并不高。而通過(guò)鹽水超聲造影發(fā)現(xiàn)“雙泡征”、十二指腸周?chē)h(huán)狀高回聲帶、十二指腸遠(yuǎn)端狹窄前凹形輪廓、狹窄腸段前后銳角征(尤其是銳角角度為40.7°時(shí))等征象同時(shí)存在時(shí)，診斷環(huán)狀胰腺的準(zhǔn)確率更高[12]。十二指腸膜式狹窄與環(huán)狀胰腺均可表現(xiàn)為不完全性上消化道梗阻，高頻超聲可準(zhǔn)確鑒別兩者[13]，在明確病因時(shí)有重要參考價(jià)值。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良在正常人群中的發(fā)病率為0.2%～1%，由胎兒期異常的腸道旋轉(zhuǎn)和系膜固定位置異常所致，是新生兒、兒童時(shí)期小腸扭轉(zhuǎn)及小腸梗阻的病因之一[14]。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良可繼發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)，約80%的患兒在新生兒期出現(xiàn)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)，治療延遲出現(xiàn)腸壞死時(shí)可導(dǎo)致死亡率增加，即使患兒存活也會(huì)存在短腸綜合征等嚴(yán)重后遺癥。上消化道造影發(fā)現(xiàn)，十二指腸先擴(kuò)張后縮小、小腸固定于中線附近及腸系膜旋渦征是腸扭轉(zhuǎn)的征象[15]。與造影不同，超聲是通過(guò)腸系膜血管之間的旋轉(zhuǎn)、旋渦征、十二指腸水平部位于腹膜內(nèi)3個(gè)表現(xiàn)診斷先天性腸旋轉(zhuǎn)不良[16-17]。SMA與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)位置扭轉(zhuǎn)提示腸旋轉(zhuǎn)不良。正常SMV應(yīng)走行于SMA左側(cè)，發(fā)生腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，SMV以SMA為軸進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，超聲不僅能發(fā)現(xiàn)這種位置關(guān)系的變化，還可以根據(jù)兩者旋轉(zhuǎn)的程度預(yù)測(cè)病情，當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度≥720°時(shí)，提示小腸壞死的可能性較大[18]。旋渦征是腸扭轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)性、特征性表現(xiàn)，是SMV、腸道及腸系膜繞SMA軸進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)發(fā)生絞窄時(shí)可導(dǎo)致小腸靜脈流出及動(dòng)脈流入受阻[13]。十二指腸水平部正常情況下位于腹膜后位，如位于腹腔干與SMA之間可除外存在腸旋轉(zhuǎn)不良，若位于SMA前方及腹膜內(nèi)提示腸旋轉(zhuǎn)不良，雖然部分患兒存在旋渦征時(shí)超聲不易探查到十二指腸水平部，但通過(guò)注入水增強(qiáng)對(duì)比度，超聲檢查的假陰性率與假陽(yáng)性率可降至0%[19]。因此，與上消化道造影相比，AUS診斷腸旋轉(zhuǎn)不良更準(zhǔn)確，操作也簡(jiǎn)便易行，可作為首選檢測(cè)方法。

1.3HD HD也稱(chēng)先天性巨結(jié)腸，因患兒腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或缺如，無(wú)神經(jīng)節(jié)支配的腸段發(fā)生痙攣性收縮，喪失正常的蠕動(dòng)功能，近端結(jié)腸積便、積氣，繼而發(fā)生腸腔擴(kuò)張、腸壁增厚，逐漸形成巨結(jié)腸樣改變。在新生兒期，HD患兒首先表現(xiàn)為胎糞性便秘，之后出現(xiàn)嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀，嚴(yán)重者可壓迫膈肌出現(xiàn)呼吸困難等。下消化道造影是HD的主要輔助檢查方法，但造影無(wú)異常者并不能排除該??；若新生兒出現(xiàn)胎糞性便秘或下消化道梗阻癥狀，可利用超聲進(jìn)行初步鑒別。對(duì)于HD，超聲可觀察到蠕動(dòng)僵硬的狹窄痙攣段，測(cè)量該段的長(zhǎng)度以分型。同時(shí)，超聲還可明確擴(kuò)張段的范圍、擴(kuò)張程度、腸壁厚度等，為手術(shù)方案的制訂提供重要依據(jù)。劉小芳等[20]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲診斷的HD患兒，新生兒占51.43%(18/35)，表明超聲檢查對(duì)早期診斷HD，尤其是新生兒HD具有重要意義。HD超聲聲像圖可表現(xiàn)為痙攣段腸管管徑<1 cm，而擴(kuò)張段腸管管徑為0.3～2.0 cm，后壁衰減明顯等，隨著管徑逐漸縮小，腸道走行越來(lái)越僵硬，蠕動(dòng)減弱甚至消失[20-21]。

常見(jiàn)型及長(zhǎng)段型HD、全結(jié)腸型HD超聲表現(xiàn)典型，較易診斷；而短段型及超短型HD無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段僅位于直腸末端，經(jīng)腹部掃描時(shí)易受腸道內(nèi)氣體及盆腔骨組織影響，經(jīng)會(huì)陰部掃描可觀察到直腸HD腸管改變[22]。此外，HD患兒的內(nèi)臟血流頻譜也有變化，這種變化在手術(shù)治療后恢復(fù)正常，這為超聲診斷該病提供了新思路[23]。雖然目前應(yīng)用超聲診斷HD仍較局限，但若患兒病情危重不適宜進(jìn)行消化道造影等檢查，可利用超聲進(jìn)行初步判斷，以明確診療方向。

1.4肛門(mén)閉鎖 肛門(mén)閉鎖是最常見(jiàn)的消化道畸形，臨床根據(jù)直腸盲端與肛提肌的位置關(guān)系，將其分為高位、中位及低位閉鎖；肛門(mén)閉鎖患兒臨床表現(xiàn)輕重不一，大部分表現(xiàn)為出生后無(wú)胎便排出，并逐漸出現(xiàn)腹脹，進(jìn)一步進(jìn)展可出現(xiàn)腸穿孔等。倒置側(cè)位X線片可作為新生兒首選輔助檢查，但有時(shí)間限制。近年來(lái)超聲越來(lái)越多地應(yīng)用于肛門(mén)閉鎖的診治過(guò)程，其檢查無(wú)時(shí)間限制，可避免因倒立發(fā)生缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。胡慧勇等[24]發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肛門(mén)閉鎖的準(zhǔn)確率較X線高，且可減少X線檢查因倒立時(shí)間不夠或檢查時(shí)間過(guò)早等而產(chǎn)生的誤差。

超聲掃描時(shí)，肛周軟組織與胎糞回聲明顯不同，由此可清楚辨別盲端位置。經(jīng)會(huì)陰部進(jìn)行掃描距離近，可隨時(shí)、多角度掃查，準(zhǔn)確定位直腸盲端位置。當(dāng)懷疑肛門(mén)閉鎖行超聲檢查時(shí)，可從測(cè)量直腸盲端-肛門(mén)隱窩間距、明確直腸盲端與肛提肌的位置關(guān)系以及探查有無(wú)瘺管三方面進(jìn)行評(píng)估[25]。因盲端清晰可辨，故可準(zhǔn)確測(cè)量直腸盲端-肛門(mén)隱窩間距，尤其是當(dāng)此間距<5 mm或>15 mm時(shí)測(cè)量的準(zhǔn)確率更高；對(duì)于肛門(mén)閉鎖患兒，明確肛提肌與直腸盲端的位置關(guān)系十分重要，是進(jìn)行疾病分型及決定治療方案的基礎(chǔ)。Hosokawa等[26]認(rèn)為，在尾骨下層面進(jìn)行掃描可以清楚顯示肛提肌形態(tài)。

通過(guò)超聲評(píng)估直腸盲端與肛門(mén)隱窩的關(guān)系需在出生后早期進(jìn)行，因?yàn)槿正g較大的患兒皮下脂肪逐漸增厚，影響肛提肌的識(shí)別與成像。肛門(mén)閉鎖易合并泌尿生殖道瘺，而超聲易發(fā)現(xiàn)瘺管的存在并進(jìn)行評(píng)估，瘺管的位置可以協(xié)助分型，并可提高分型的準(zhǔn)確性。在評(píng)估瘺管時(shí)，在會(huì)陰部進(jìn)行掃描可以獲得較好的聲像圖，有較高的診斷準(zhǔn)確性[27]。Zhan等[28]研究表明，磁共振成像也可評(píng)估肛周局部解剖結(jié)構(gòu)及瘺管情況，但費(fèi)用昂貴，且不適宜危重新生兒。

2 NEC

2.1影像學(xué)表現(xiàn) NEC是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的消化道急癥之一。雖然近年來(lái)新生兒救治技術(shù)逐漸提高，但NEC的發(fā)病率和病死率并無(wú)明顯變化，其是早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒的常見(jiàn)并發(fā)癥。NEC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，輕者僅表現(xiàn)為暫時(shí)性胃腸道功能紊亂，重者病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致死亡等不良結(jié)局。盡早診斷并及時(shí)治療可顯著減少不良預(yù)后。目前NEC的影像學(xué)診斷仍以X線平片為主，但有局限性：NEC早期腹部X線平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、積氣，腸壁僵直等非特異性腸梗阻表現(xiàn)。而AUS于早期即可觀察到腸壁增厚(>2.6 mm)或變薄、腸壁肌層回聲減少、腸壁血運(yùn)變化、腸管擴(kuò)張等，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腸道蠕動(dòng)的減弱及消失[29-30]，并可反復(fù)多次監(jiān)測(cè)及評(píng)估病情，指導(dǎo)醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，降低NEC的手術(shù)率并改善預(yù)后。

腸壁積氣可因腸腔擴(kuò)張積氣，壓力持續(xù)升高使氣體滲入腸壁或產(chǎn)氣菌在腸壁間定植增加，產(chǎn)生大量微小氣泡所致，這些氣泡不會(huì)隨體位、呼吸、腸蠕動(dòng)而變化，故超聲診斷這一征象的靈敏度高；若病情繼續(xù)惡化，氣體大量積聚并隨腸系膜靜脈移至門(mén)靜脈，可產(chǎn)生門(mén)靜脈積氣及肝內(nèi)積氣。需要注意的是，臍靜脈置管、換血操作、牛奶蛋白過(guò)敏時(shí)也會(huì)出現(xiàn)腸壁積氣或門(mén)靜脈積氣，故需結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。當(dāng)新生兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血等癥狀，超聲發(fā)現(xiàn)腸壁積氣或門(mén)靜脈積氣時(shí)可診斷為NEC，尤其是在病情初期，超聲診斷的陽(yáng)性率較X線高[31]。Chen等[32]發(fā)現(xiàn)腸壁增厚(>2.5 mm)，壁內(nèi)氣體，門(mén)靜脈氣體和蠕動(dòng)減少是NEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析提示多個(gè)因素綜合分析在診斷NEC方面明顯優(yōu)于單個(gè)超聲表現(xiàn)。

有學(xué)者認(rèn)為，腸系膜血流減少及再灌注導(dǎo)致了消化道黏膜損傷及NEC的發(fā)生[33]。彩色多普勒超聲血流成像技術(shù)可通過(guò)SMA及門(mén)靜脈血流變化早期識(shí)別NEC，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化判斷患兒預(yù)后，NEC患兒SMA的血流阻力指數(shù)和脈動(dòng)指數(shù)均顯著升高，阻力指數(shù)明顯升高提示內(nèi)臟血管收縮，揭示NEC發(fā)病中存在缺血過(guò)程[34]。當(dāng)阻力指數(shù)>0.75時(shí)，預(yù)測(cè)進(jìn)展期NEC的靈敏度(96.3%)和特異度(90.9%)高；脈動(dòng)指數(shù)值>1.85提示預(yù)后較好，其靈敏度和特異度分別為88.9%和78.8%[34]。新生兒出生后早期，SMA的收縮峰流速和舒張末流速是動(dòng)態(tài)變化的，以舒張末流速增加為主，且早產(chǎn)兒在出生后12 h內(nèi)有較高SMA流速差者更易出現(xiàn)NEC，為預(yù)防和治療早產(chǎn)兒NEC提供參考[2]。確診NEC患兒的腸系膜動(dòng)脈平均流速及峰流速明顯增加，最大收縮峰流速常>1 m/s，可能由腸道炎癥引起[34]。此外，還可通過(guò)觀察腹主動(dòng)脈/SMA血流收縮峰速度比值變化監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展[35]。超聲能觀察NEC從早期非特異性的腸壁增厚至進(jìn)展期腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體等一系列結(jié)構(gòu)上的變化，監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈、SMA甚至腸壁的血流動(dòng)力學(xué)改變，較腹部X線平片有較高的應(yīng)用價(jià)值[30]。

2.2治療 部分NEC患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，另一部分患兒則需進(jìn)行手術(shù)治療，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，AUS具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。與放射學(xué)檢查相比，AUS在發(fā)現(xiàn)游離腹腔氣體，門(mén)靜脈積氣、腸管擴(kuò)張及伸長(zhǎng)方面具有更高的特異性及敏感性[36]，而這些表現(xiàn)是進(jìn)行手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。超聲可辨別腹水及其性質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)腸穿孔時(shí)，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，腹水內(nèi)部可見(jiàn)增強(qiáng)的點(diǎn)狀回聲，是NEC患兒需要手術(shù)治療的明確指征[37-38]。一項(xiàng)Meta分析表明，與外科手術(shù)最密切相關(guān)的AUS表現(xiàn)包括腹腔內(nèi)游離氣體、腸管蠕動(dòng)消失、復(fù)雜性腹水和局部積液，而門(mén)靜脈積氣、腸灌注增加和單純腹水與手術(shù)無(wú)關(guān)[39]。在評(píng)估NEC新生兒時(shí)AUS有助于識(shí)別結(jié)局較差的高危兒，在出現(xiàn)穿孔和病情惡化之前通過(guò)探測(cè)腸壞死識(shí)別或排除NEC患兒是否需要手術(shù)。

3 小 結(jié)

消化道畸形及NEC是新生兒期常見(jiàn)的器質(zhì)性疾病，手術(shù)是最主要的治療方法。對(duì)于這部分患兒若不能及時(shí)診斷和治療可導(dǎo)致病情迅速惡化，故在疾病早期發(fā)現(xiàn)并做出準(zhǔn)確的診斷尤為重要。AUS較放射學(xué)更安全，對(duì)病情的判斷較體格檢查更客觀直接。超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察消化道結(jié)構(gòu)、蠕動(dòng)情況，可做到對(duì)患兒病情的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：對(duì)于消化道畸形的患兒，超聲可及時(shí)、直觀地發(fā)現(xiàn)畸形部位，還可評(píng)估畸形部位周?chē)慕馄赎P(guān)系，發(fā)現(xiàn)其他消化系統(tǒng)畸形；在NEC病情發(fā)展過(guò)程中，無(wú)論是早期發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，超聲均起到不可替代的作用。由此可見(jiàn)，AUS較目前常用的腹部X線平片具有更高的應(yīng)用價(jià)值。