武漢市1～3歲兒童齲病管理社區(qū)家庭醫(yī)生模式初探

劉穎， 夏大弘

1. 東湖高新區(qū)九峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科，湖北 武漢（430075）； 2. 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，湖北 武漢（430079）

口腔是呼吸道、消化道的入口，幼兒時(shí)期口腔疾病會(huì)直接影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康［1］。3～5 歲是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，也是乳牙齲高發(fā)時(shí)期，齲病會(huì)引起兒童咀嚼疼痛，直接影響進(jìn)食，食物不能有效咀嚼，會(huì)間接影響吸收，且口腔大量的細(xì)菌也會(huì)導(dǎo)致呼吸道感染的高發(fā)，健康的口腔是幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)［2］。2017 年衛(wèi)健委發(fā)布的第四次全國(guó)口腔健康流行病調(diào)查結(jié)果顯示，5歲兒童乳牙齲患率為70.9%，比十年前上升了5.8%，兒童患齲情況已呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，且治療率低，家長(zhǎng)的口腔健康知識(shí)意識(shí)較低［3］。齲病是可防可控的疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防，是干預(yù)此類疾病的重點(diǎn)?？谇唤】凳菄?guó)家“健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要”中的重點(diǎn)內(nèi)容，社區(qū)則是居民健康守衛(wèi)最前沿的崗哨，以社區(qū)為中心輻射的家庭醫(yī)生防治模式，在國(guó)外已經(jīng)證實(shí)有效可行，但在我國(guó)基本仍以公立醫(yī)院為主體［4］。本研究觀察隨機(jī)配對(duì)抽樣1 000 名1～3 歲兒童分組對(duì)比2 年后的干預(yù)效果，為社區(qū)口腔家庭醫(yī)生綜合防治模式開展提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

試驗(yàn)組和對(duì)照組1～3 歲兒童均于2017 年底自武漢市東湖高新區(qū)九峰街社區(qū)抽樣，均和家長(zhǎng)溝通后簽署知情同意書；調(diào)查人群為長(zhǎng)居住人口，即從調(diào)查當(dāng)周開始在本地居住達(dá)1 年以上，且2 年后能參加隨訪的家庭。本研究得到武漢大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 樣本量和抽樣

根據(jù)既往研究數(shù)據(jù)組間差異20%，當(dāng)?shù)貐^(qū)人口遷移流動(dòng)失訪10%，經(jīng)樣本估算試驗(yàn)組和對(duì)照組分別需500 名兒童。按照分層隨機(jī)抽樣原則抽取500名1～3 歲兒童，男女各半，各年齡段至少納入150名。同時(shí)在納入的500 名兒童周邊，按照性別、年齡、地址進(jìn)行配對(duì)選取500 名兒童。尊重家長(zhǎng)自愿原則，將其納入試驗(yàn)組和對(duì)照組，簽署知情同意書。

1.3 質(zhì)量控制

2 名工作10 年以上本科學(xué)歷的口腔醫(yī)師，在調(diào)查開始前由一名高年資口腔預(yù)防醫(yī)師按照第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)［3，5］，培訓(xùn)內(nèi)容包括齲病臨床檢查和口腔問(wèn)卷調(diào)查方案。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，2 名檢查者Kappa 值分別為0.91 和0.94。在社區(qū)開展調(diào)查后，對(duì)2 名檢查者之間的調(diào)查結(jié)果和自身一致性調(diào)查結(jié)果顯示，Kappa 值均高于0.85。

1.4 口腔調(diào)查及問(wèn)卷調(diào)查方法

使用CPI探針和口鏡在牙椅燈照下進(jìn)行口腔檢查，隨訪時(shí)使用便攜式頭戴燈。采用第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案中齲病的檢查標(biāo)準(zhǔn)和3～5 歲年齡組兒童調(diào)查問(wèn)卷及口腔健康狀況問(wèn)卷［5］。問(wèn)卷采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，兩名醫(yī)師采用一對(duì)一詢問(wèn)家長(zhǎng)后填寫完成，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。

部分兒童在調(diào)查期由不同的親人養(yǎng)育造成信息矛盾、信息不全、漏答等原因，故存在無(wú)效問(wèn)卷。無(wú)效問(wèn)卷不納入統(tǒng)計(jì)。

1.5 社區(qū)口腔兒童家庭醫(yī)生具體實(shí)施方案

1 000 名兒童分別建立專屬口腔健康檔案，用于記錄預(yù)約情況、檢查結(jié)果、治療建議、診斷證明以及家長(zhǎng)決定。試驗(yàn)組和對(duì)照組均參加“調(diào)查開始?2 年結(jié)束時(shí)”2 次隨訪，集體到門診完成，隨后僅試驗(yàn)組每間隔3 個(gè)月隨訪1 次。全部?jī)和陂_始和結(jié)束時(shí)通過(guò)家長(zhǎng)問(wèn)卷了解兒童和家長(zhǎng)的刷牙行為情況。

1.5.1 試驗(yàn)組隨訪內(nèi)容 口腔檢查齲病狀況，針對(duì)檢查結(jié)果，基于齲病防治指南給出具體治療建議［6］。但是否自費(fèi)接受治療，由兒童家長(zhǎng)決定。飲食指導(dǎo)：根據(jù)我國(guó)專家指南及世界衛(wèi)生組織推薦的糖攝取總量進(jìn)行飲食推薦［7?8］。

1.5.2 試驗(yàn)組隨訪形式 1～2 歲兒童，采取家訪上門檢查的方式；2～3 歲的兒童，采取家訪和門診隨訪結(jié)合的形式；3 歲兒童到門診統(tǒng)一檢查。所有隨訪均需在1 個(gè)月內(nèi)完成，每名兒童隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)均控制在3 個(gè)月±2 周內(nèi)。

1.5.3 試驗(yàn)組口腔衛(wèi)生指導(dǎo) 根據(jù)不同年齡隨訪形式，使用上門一對(duì)一指導(dǎo)，或診室集體小課指導(dǎo)，以及配合門診視頻播放指導(dǎo)等方式，指導(dǎo)家長(zhǎng)給幼兒和兒童清潔口腔，包括指套刷、干凈棉紗、牙線、圓弧刷牙法等［9?10］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患齲率的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，齲均的組間比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查基線預(yù)計(jì)檢查1～3 歲兒童1 000 人，實(shí)際調(diào)查1 000 人，其中試驗(yàn)組和對(duì)照組各500 人，兩組人數(shù)年齡分別為1 歲兒童150 名，2 歲兒童170名，3 歲兒童180 名。兩年后因居住地遷移，試驗(yàn)組失訪25 人，對(duì)照組失訪43 人。2 年后實(shí)際調(diào)查932人，試驗(yàn)組和對(duì)照組總計(jì)失訪率分別為5.0%和8.6%?；€發(fā)放問(wèn)卷1 000 份，收回1 000 份。剔除無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷為994，反應(yīng)率99.0%。兩年后發(fā)放問(wèn)卷932 份，回收932 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷為913 份，反應(yīng)率98.0%。

2.1 齲病狀況

武漢市九峰街社區(qū)1～3 歲兒童齲病基線及兩年隨訪狀況見(jiàn)表1。各年齡組試驗(yàn)組和對(duì)照組基線齲數(shù)據(jù)均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)查結(jié)果顯示，基線1～3 歲兒童乳牙患齲率為0～28.23%，隨著年齡的增長(zhǎng)，乳牙患齲率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，5 歲時(shí)患齲率最高，達(dá)70.25%?；€時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童患齲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患齲水平整體較低，兩年后，各年齡組對(duì)照組患齲率均高于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 基線和2 年后2 組1～3 歲兒童乳牙患齲率Table 1 The caries prevalence in deciduous teeth in children aged 1?3 years old in the two groups at baseline and 2 years later

調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示（表2），基線1～3 歲兒童乳牙齲均較低，2 年后，各年齡組試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳牙齲失補(bǔ)牙數(shù)，試驗(yàn)組的因齲充填牙數(shù)（ft）各年齡組分別為3 歲0.57、4歲0.72、5 歲1.02，對(duì) 照 組 分 別 為3 歲0.00、4 歲0.05、5 歲0.07，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；因齲缺失牙數(shù)（mt）中試驗(yàn)組3歲0.00、4 歲0.00、5 歲0.00，而對(duì)照組3 歲0.01、4 歲0.03、5 歲0.05，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的齲壞牙數(shù)（dt）各年齡組分別為3 歲0.23、4 歲0.78、5 歲0.93，對(duì)照組分別為3 歲2.05、4 歲3.06、5 歲4.44，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 基線和2 年后2 組1～3 歲兒童乳牙齲均狀況Table 2 The dmft of deciduous teeth in children aged 1?3 years old in the two groups at baseline and 2 years later

2.2 兒童家庭口腔刷牙情況

1～3 歲兒童的家長(zhǎng)普遍有刷牙的意識(shí)，基線受訪所有家長(zhǎng)均知曉要給兒童刷牙，其中91.0%的孩子每天刷牙至少1 次（表3）。但是，只有13.6%的家長(zhǎng)會(huì)親自幫助兒童清潔口腔，有接近47.3%的家長(zhǎng)幾乎沒(méi)有給兒童刷過(guò)牙。經(jīng)過(guò)兩年隨訪，定期隨訪的試驗(yàn)組，家長(zhǎng)每天給兒童刷牙的占比為65.4%，高于對(duì)照組20.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討 論

健康的乳牙列，能為兒童咀嚼提供生理支持，減少胃腸道的負(fù)擔(dān)。整齊健康的乳牙，也是兒童早期學(xué)習(xí)發(fā)音，顏面部美觀的基礎(chǔ)，保證兒童的社交和心理健康。口腔健康是幼兒早期生長(zhǎng)發(fā)育的重要基礎(chǔ)［11?12］。

第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示［3］，我國(guó)3～5 歲兒童患齲率高，治療率低，提示預(yù)防的端口應(yīng)該前移。但0～3 歲兒童患齲的數(shù)據(jù)較少［13］，本文提供了武漢地區(qū)1～3 歲兒童的齲病狀況。本調(diào)查研究中，基線1～3 歲兒童患齲率較低。3 歲年齡組兒童2 年隨訪結(jié)果顯示，沒(méi)有任何干預(yù)的對(duì)照組兒童患齲率為70.25%，且齲均指數(shù)主要集中于齲壞牙數(shù)和因齲缺失牙數(shù)，和全國(guó)第四次口腔流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)相同。試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)2 年的定期隨訪和干預(yù)，患齲率40.48%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，證實(shí)乳牙齲經(jīng)過(guò)定期的隨訪和干預(yù)可以有效控制，同時(shí)試驗(yàn)組的因齲充填牙數(shù)高于對(duì)照組，沒(méi)有一名兒童因?yàn)辇x病過(guò)早失去乳牙。

表3 基線和2 年后2 組1～3 歲兒童刷牙情況及家長(zhǎng)幫助兒童刷牙頻率Table 3 Daily toothbrushing frequency of children aged 1?3 years old in 2 groups and the frequency with which parents help their brush the teeth at baseline and 2 years later n（%）

兒童的口腔護(hù)理情況和家庭息息相關(guān)，其中，刷牙是重要的口腔保健措施，是機(jī)械性去除菌斑（齲病病因）和軟垢最常用的、性價(jià)比最高的家庭護(hù)理方式［14?15］。本調(diào)查結(jié)果顯示，幾乎所有家長(zhǎng)都認(rèn)可刷牙對(duì)口腔疾病控制的重要性，都會(huì)語(yǔ)言提示孩子刷牙。使用牙刷控制菌斑，需要手部精細(xì)動(dòng)作完成，而3～5 歲的兒童，從生長(zhǎng)發(fā)育節(jié)律上而言，手部精細(xì)動(dòng)作尚未發(fā)育完全，僅有刷牙的意愿，較難刷牙到位，因此，提倡家長(zhǎng)幫助兒童刷牙，提高刷牙清除菌斑的效率。調(diào)查結(jié)果顯示，一半的家長(zhǎng)是將刷牙這件事交給兒童獨(dú)自完成，91.0%的兒童每天刷牙≥1 次，在這些兒童的家長(zhǎng)中，僅有少數(shù)（試驗(yàn)組13.6%，對(duì)照組14.3%）會(huì)每天幫助兒童刷牙。2 年隨訪結(jié)果顯示，定期接受教育和檢查的家長(zhǎng)，每天親自給兒童刷牙的占比明顯提高（試驗(yàn)組65.4%，對(duì)照組20.1%）。

傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)理論認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)利用決定的主體是衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象，然而，學(xué)齡前的兒童缺乏口腔衛(wèi)生服務(wù)的能力，其口腔護(hù)理主要依賴于保育人（父母、爺爺奶奶等）。在0～3 歲期間，兒童對(duì)保育人的需求較高，其家人或者保姆需要全時(shí)段和大量精力的投入，因此，缺少口腔健康信息學(xué)習(xí)的時(shí)間，也導(dǎo)致口腔的護(hù)理往往被忽略［16?17］。社區(qū)兒童口腔家庭醫(yī)生，因距離兒童家庭相對(duì)較近，使得按期上門隨訪或者就近求醫(yī)的便利性和靈活性大大提升，保證了隨訪的穩(wěn)定性，可及時(shí)對(duì)0～3歲的兒童家庭提供醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)獒t(yī)生和保育人員能夠一對(duì)一長(zhǎng)期穩(wěn)定地交流，提升了患者信任度，使得個(gè)性化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)成為可能，也利于醫(yī)生在疾病的早期就能進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理和操作，降低了兒童的就醫(yī)恐懼，從而和保育人員合作，能一起有效提高保育人員的口腔健康行為和意識(shí)，從而改善兒童口腔護(hù)理的狀況［18?20］。本研究結(jié)果顯示，以社區(qū)為中心的口腔家庭醫(yī)生模式，能有效降低齲齒的發(fā)生，并且提升家長(zhǎng)的口腔保健意識(shí)和行為。但是筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，雖然通過(guò)定期的隨訪和積極干預(yù)，依然有齲齒發(fā)生，提示在家庭醫(yī)生的日常護(hù)理中，除了刷牙的教育還應(yīng)當(dāng)加入牙線的知識(shí)內(nèi)容［21?23］。

另外，武漢市九峰街社區(qū)地處武漢市七大中心城區(qū)之一，根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)人口流調(diào)結(jié)果，研究當(dāng)年所在區(qū)域?qū)W齡前兒童約有3 萬(wàn)人，經(jīng)過(guò)樣本量估算，本研究需500 名兒童。為減少偏倚，在參與檢查當(dāng)天的兒童中，按隨機(jī)表抽取分組，抽取后進(jìn)行一對(duì)一溝通簽署知情同意書。因兒童較小，出于實(shí)踐和操作性原則，需征詢家長(zhǎng)充分意愿及同意。如家長(zhǎng)不愿意納入試驗(yàn)組，則詢問(wèn)其是否愿意進(jìn)入對(duì)照組觀察，如果經(jīng)過(guò)溝通均拒絕則不納入本次研究。試驗(yàn)組研究對(duì)象納滿后，在對(duì)應(yīng)的愿意納入對(duì)照組的家庭中進(jìn)行匹配?；诒驹囼?yàn)隨訪可操作性，及研究條件所限，樣本量有限，未來(lái)可考慮開展多中心大樣本的研究以進(jìn)一步減少偏倚。

綜上，以社區(qū)為中心的兒童齲病管理口腔家庭醫(yī)生模式，能有效預(yù)防兒童乳牙齲，有必要在社區(qū)中進(jìn)一步推廣，積極促進(jìn)兒童口腔健康和身心健康，減輕國(guó)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

志謝：特別感謝武漢大學(xué)口腔醫(yī)院預(yù)防科主任杜民權(quán)教授對(duì)本次研究的指導(dǎo)和支持！