腮腺淋巴上皮癌22例臨床分析

張曙光， 尹西騰， 徐文光， 韓偉， 劉喆

1.淮安腫瘤醫(yī)院口腔科，江蘇 淮安（223001）； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京（210008）

淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma，LEC）是臨床上一種較為罕見但分化差的惡性腫瘤，以未分化的上皮腫瘤細(xì)胞為特征，伴有豐富的淋巴樣間質(zhì)組織；其可以發(fā)生在不同的原發(fā)部位，如鼻咽、唾液腺、扁桃體、胸腺、肺、乳腺、子宮、胃、尿道、膀胱和皮膚等。涎腺淋巴上皮癌僅占所有涎腺惡性腫瘤的0.4%，其中80%發(fā)生在腮腺［1］。目前臨床醫(yī)生對于腮腺淋巴上皮癌的認(rèn)識以及治療尚不統(tǒng)一，因此需要獲得更多的臨床資料，以期能制定出最佳的治療策略。本文回顧了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科自2012 年10 月至2019 年11 月收治的22 例腮腺淋巴上皮癌病例，對其臨床診治資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料和方法

1.1 病例來源

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科2012 年10 月至2019 年11 月收治的患者22 例，所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科高級職稱醫(yī)師獨(dú)立診斷，并通過鼻咽纖維鏡檢查排除鼻咽癌可能。通過查閱病例資料獲取所需信息。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理已確診且為腮腺原發(fā)的淋巴上皮癌病例；②按確診時(shí)所有病例已排除鼻咽部和其他部位來源的轉(zhuǎn)移癌；③病變均為單側(cè)；④隨訪時(shí)間為術(shù)后至少1 年。

1.2 研究方法

對22 例腮腺淋巴上皮癌患者的基本臨床資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、治療方式及預(yù)后情況進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié) 果

22 例腮腺淋巴上皮癌患者臨床資料如表1 所示。本組病例共22 例，其中男性8 例，女性14 例；年齡26～61 歲，平均年齡（44.09±10.26）歲；主訴病程3 日至18 年不等。

單側(cè)腮腺區(qū)多發(fā)腫塊1 例，其余21 例均為單側(cè)腮腺區(qū)單發(fā)腫塊；腫塊均表現(xiàn)為質(zhì)地中等偏硬，活動(dòng)度一般，大部分界清，無明顯觸壓痛。所有病例中僅1 例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)額紋消失的神經(jīng)損傷癥狀。

術(shù)前檢查雙側(cè)頜下及頸部均未捫及腫大淋巴結(jié)。所有患者均行術(shù)前螺旋CT 檢查，CT 所示腮腺組織內(nèi)軟組織腫塊影，其內(nèi)密度影欠均勻，CT 值介于26～81 HU，15 例表現(xiàn)為類圓形，界限尚清晰（圖1a）；7 例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，界限稍不清晰或部分不清晰（圖1b）。22 例患者頸部CT 檢查均未見明顯腫大淋巴結(jié)。

22 例患者首次手術(shù)先行腮腺腫物及部分腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理明確診斷后，根據(jù)臨床分期及結(jié)合患者及家屬意愿制定進(jìn)一步治療方案。手術(shù)治療包括：腮腺腫物及部分腺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)、腮腺腫物及腮腺全葉切除術(shù)、腮腺淋巴上皮癌擴(kuò)大切除術(shù)+腮腺全切術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)+肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)、腮腺淋巴上皮癌擴(kuò)大切除術(shù)+腮腺全切術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)+全頸淋巴清掃術(shù)（表1）。

所有病例診斷最終依據(jù)病理學(xué)檢查，鏡下可見腫瘤細(xì)胞邊界清楚，上皮細(xì)胞生長活躍伴有異型性，可見核分裂像，腫瘤間質(zhì)可見豐富的淋巴細(xì)胞浸潤；免疫組化檢測顯示，上皮組織CK8/18（+）、CK5/6（+）、p63（+）、S?100（+），間質(zhì)淋巴細(xì)胞CD3、CD43、CD20 均（+）（圖2）；行頸淋巴清掃的患者有13 例，頸部淋巴結(jié)均未見明顯轉(zhuǎn)移癌。

表1 22 例腮腺淋巴上皮癌患者臨床資料Table 1 Clinical data of 22 patients with LEC in the parotid gland

Figure 1 CT axial image of lymphoepithelial carcinoma of the right parotid gland圖1 右側(cè)腮腺淋巴上皮癌CT 軸位影像

所有患者術(shù)后均行鼻咽纖維鏡檢查提示鼻咽部未見新生物，排除鼻咽癌可能。22 例病例中有13 例進(jìn)行同側(cè)頸淋巴清掃，其中8 例患者行肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)，5 例患者行全頸淋巴清掃術(shù)，全部病例均保留患側(cè)面神經(jīng)，經(jīng)治療后無瘤生存13個(gè)月～7 年；9 例患者未行頸淋巴清掃，其中6 例Ⅰ～Ⅱ期患者，術(shù)中可見腫物包膜完整，與周圍組織無明顯粘連，術(shù)前頸部CT 未見明顯腫大淋巴結(jié)，則未予以同期頸淋巴清掃，余下3 例與患者及家屬交代治療方案無法接受頸淋巴清掃術(shù)，未行頸淋巴清掃的病例無瘤生存16 個(gè)月～8 年。

Figure 2 Pathological manifestations of lymphoepithelial carcinoma圖2 淋巴上皮癌的病理表現(xiàn)

20 例患者術(shù)后接受輔助放療，其中10 例同時(shí)行輔助化療；1 例患者術(shù)后僅行化療，1 例患者術(shù)后未行其他任何輔助治療。術(shù)后輔助放療劑量66～70 Gy，放療范圍包括原發(fā)病灶區(qū)加同側(cè)頸部淋巴引流區(qū)域；術(shù)后輔助化療，化療藥物為5?氟尿嘧啶加順鉑。

3 討 論

淋巴上皮癌又稱為淋巴上皮瘤樣癌、惡性淋巴上皮病變、伴有淋巴樣間質(zhì)的未分化癌等［2］。1962 年，Hilderma 及同事首次報(bào)道1 例40 歲男性患者的腮腺淋巴上皮癌。該病具有明顯的人種和區(qū)域差異，好發(fā)于北極地區(qū)的愛斯基摩人、日本人及中國南方人［3］。一般女性發(fā)病率高于男性。

腮腺淋巴上皮癌臨床表現(xiàn)為質(zhì)地中等偏硬的無痛性腫塊，生長緩慢，界限尚清，活動(dòng)度一般，常與腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤較難區(qū)分。當(dāng)病程較長時(shí)可出現(xiàn)與周圍組織粘連，累及面神經(jīng)出現(xiàn)面癱癥狀，頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)等。術(shù)前行CT 或MRI 檢查可以評估腫物的位置及與周圍組織的關(guān)系，仍然是術(shù)前檢查重要的輔助工具。對于唾液腺淋巴上皮癌是否存在特征性影像學(xué)表現(xiàn)，Ban等［4］通過回顧性分析28 例涎腺淋巴上皮癌的CT及MRI 影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)邊緣及形態(tài)將病變分為三類：邊界清晰的類圓形、部分或界限不清的分葉狀或斑塊狀及浸潤生長界限模糊的不規(guī)則形狀，并且病變內(nèi)未見囊性病變及鈣化，病變中心未見壞死，這可與唾液腺常見的惡性腫瘤如粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌相區(qū)分。本組病例影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腮腺腫物CT 表現(xiàn)為2 種情況，其中68.2%（19/22）病例的影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊形態(tài)規(guī)則、界限清晰，與涎腺良性腫瘤特征相似，31.8%（7/22）病例表現(xiàn)為界限不清的結(jié)節(jié)狀。淋巴上皮癌在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上均缺乏特征，鑒別較為困難。而本組病例術(shù)前均未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與術(shù)前影像學(xué)提示頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)基本一致。因此，術(shù)前行影像學(xué)檢查對于制定手術(shù)方式及術(shù)后放療方案具有參考價(jià)值。

唾液腺淋巴上皮癌的治療方式包括手術(shù)切除、放療和化療，而規(guī)范治療存在一定的爭議，目前，手術(shù)切除加術(shù)后輔助放療被認(rèn)為是唾液腺原發(fā)性淋巴上皮癌的首選治療方法［5］。由于淋巴上皮癌局部侵襲性強(qiáng)，在考慮功能和解剖情況下應(yīng)盡可能擴(kuò)大范圍切除，保證足夠的安全邊界。淋巴上皮癌具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，文獻(xiàn)中唾液腺淋巴上皮癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大不相同，一般為20%～67%，20%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和繼發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20%在3 年內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及部位包括肺、肝、骨、腦等［6］。對于是否同期行頸淋巴清掃，主要爭議存在于臨床檢查及影像學(xué)未見可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否需行預(yù)防性頸淋巴清掃，大多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該重視淋巴上皮癌的早期轉(zhuǎn)移，選擇性頸淋巴清掃有一定的必要性，頸清的范圍包括Ⅰb、Ⅱ區(qū)；利偉軍等［7］對25 例唾液腺淋巴上皮癌的研究指出，預(yù)防性頸淋巴清掃，可使1/5（5/25）患者免于帶瘤離院，減少復(fù)發(fā)；Yin 等［8］報(bào)道，對于腮腺淋巴上皮癌的淋巴轉(zhuǎn)移分布，T1?2 和T3?4 腫瘤的淋巴受累發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明頸部切除范圍或預(yù)防性頸部放療劑量不應(yīng)取決于原發(fā)灶大小。而本組病例中，13 例患者進(jìn)行頸淋巴清掃，9 例患者未行頸淋巴清掃，術(shù)后隨訪中1 例未行頸淋巴清掃且術(shù)后未行放療的患者死亡，其余患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；基于本次研究，對于不同臨床分期的患者，預(yù)防性頸淋巴清掃與不做頸淋巴清掃的患者相比，并沒有顯著提高患者生存率及降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但考慮本研究病例數(shù)量有限，該結(jié)論需更多病例驗(yàn)證。同樣有文獻(xiàn)報(bào)道，對于臨床及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期唾液腺淋巴上皮癌，預(yù)防性頸淋巴清掃對生存率無明顯改善，建議僅行原發(fā)灶切除及所在腺體摘除即可，不必行頸淋巴清掃，但同時(shí)應(yīng)保證嚴(yán)密隨訪。而對于臨床上頸部有可疑小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)對同側(cè)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃［9］。

盡管面神經(jīng)在臨床上80%都是完整的，但是腮腺淋巴上皮癌經(jīng)常侵犯神經(jīng)，Whelan 等［10］認(rèn)為保留面神經(jīng)會(huì)影響腫瘤安全性，主張同期切除累及神經(jīng)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中，所有患者術(shù)前均未累及面神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)面癱癥狀，術(shù)中視面神經(jīng)與腫物的關(guān)系均予以面神經(jīng)解剖，保留面神經(jīng)，術(shù)后僅1 例患者出現(xiàn)患側(cè)額紋消失，其余均無面神經(jīng)損傷癥狀。從本次研究中可見，對于術(shù)前無面癱癥狀，術(shù)中腫物與面神經(jīng)無明顯粘連者可保留面神經(jīng)，可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，且對術(shù)后生存率無明顯影響。

與其他的唾液腺癌相比，淋巴上皮癌具有未分化癌的特性，比其他未分化唾液腺癌有更好的預(yù)后，部分原因是由于對放射治療極為敏感。術(shù)后放療適應(yīng)于所有淋巴上皮癌患者，并且放療靶區(qū)包括瘤床及同側(cè)頸部淋巴引流區(qū)［11］。研究顯示，放療對淋巴上皮癌的局部控制率超過90%［12］。本次研究中，91%（20/22）患者術(shù)后均予以放療，治療后沒有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，說明手術(shù)聯(lián)合放療可取得較好的效果。

淋巴上皮癌的預(yù)后存在差異，5 年生存率大概在50%～87%［13］，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)28.9%，約20%患者3 年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。唾液腺淋巴上皮癌的5年、10 年和15 年生存率分別為90%、75%和54%［14］。也有研究報(bào)道生存率相對較低，1 年、3 年和5 年分別為86.15%、48.46%、24.23%［15］。預(yù)后的多樣性可能反映了早期研究對疾病的認(rèn)知欠缺及治療方式差異相關(guān)。

腮腺淋巴上皮癌是臨床上較罕見的惡性腫瘤，臨床診斷和治療還存在一定爭議。腮腺淋巴上皮癌的診斷需排除鼻咽癌轉(zhuǎn)移后才可確定腮腺原發(fā)，其治療仍需進(jìn)一步研究制定規(guī)范診療流程。本文通過22 例腮腺淋巴上皮癌回顧分析認(rèn)為徹底切除腫瘤仍是主要治療方式，根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)檢查頸部情況進(jìn)行選擇性頸淋巴清掃，術(shù)后輔助放療；對于病變范圍較大，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者增加輔助化療，以提高術(shù)后生存率，考慮到本次研究患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，這一結(jié)論需要更多的病例研究來證明。