55例接觸性口炎的致病因素及臨床表現(xiàn)分析

劉柳， 王翔， 段寧， 趙毛毛， 許開源， 吳開慧， 黃帆， 王文梅

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科，江蘇 南京（210008）

接觸性口炎（contact stomatitis）分為兩類，一類為原發(fā)性接觸性口炎，是由接觸物本身的刺激作用引起。另一類為過敏性接觸性口炎（allergic con?tact stomatitis，ACS），是過敏體質(zhì)者的口腔黏膜與過敏原接觸后，發(fā)生的過敏反應(yīng)［1］。近年來，隨著口腔醫(yī)學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展，新材料層出不窮，食物、藥物及口腔護(hù)理用品呈現(xiàn)多樣化，接觸性口炎發(fā)病率呈上升趨勢［2］。因此有必要對該病的致病因素、臨床表現(xiàn)等做回顧性分析，為該病的有效預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2020 年5 月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科確診為接觸性口炎的患者55 例。臨床診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和療效確定。具體包括可追溯接觸導(dǎo)致疾病的口腔接觸物；口腔黏膜病損為白色條紋或白色斑塊樣改變、紅斑樣改變、充血腫脹、水皰、糜爛或潰瘍等；斑貼試驗(yàn)陽性或者施行診斷性治療，去除或停止使用可疑刺激物后病損減輕甚至消失。

1.2 研究內(nèi)容

包括患者年齡、性別、導(dǎo)致接觸性口炎的口腔接觸物種類、病損部位、口腔病損表現(xiàn)形式等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 年齡及性別

根據(jù)WHO 年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，本組患者各年齡段人數(shù)分布如表1 所示。

表1 55 例接觸性口炎患者各年齡段分布情況Table 1 Age distribution of 55 patients with contact stomatitis n（%）

55 例患者中，男性19 例，女性36 例，女性為男性的1.89 倍；青年人占40.00%（22/55），中年人和老年人占比分別為29.09%（16/55）和30.91%（17/55）；不同年齡段接觸性口炎患者性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 導(dǎo)致接觸性口炎的口腔接觸物種類

導(dǎo)致接觸性口炎的口腔接觸物種類如表2 所示。在本組病例中，12 例因接觸食物、日用品等致病，占總數(shù)的21.82%；43 例因接觸牙科材料致病，占總數(shù)的78.18%；其中銀汞合金充填物致病29 例，占總數(shù)的52.73%，金屬冠致病5 例，占總數(shù)的9.09%，活動(dòng)義齒塑料基托致病5 例，占總數(shù)的9.09%，樹脂充填物致病3 例，占總數(shù)的5.45%，藻酸鹽印模材料致病1例，占總數(shù)的1.82%。

2.3 接觸性口炎發(fā)生部位與病損類型

接觸性口炎常見口腔病損類型有苔蘚樣反應(yīng)、紅斑型、糜爛型［3］，本組病例接觸性口炎發(fā)生部位包括頰、舌、唇、齦、腭，55 例患者病損區(qū)域累計(jì)共81 處，統(tǒng)計(jì)如下（表3）。

本組病例接觸性口炎發(fā)生部位以頰部最多見，舌部次之，再次之為唇部，而牙齦和腭部則相對少見。3 種病損類型在頰部黏膜的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2＝7.940，P＝0.019），在頰部黏膜，苔蘚樣反應(yīng)的發(fā)生率為55%（22/40），高于糜爛型20%（8/40）（c2＝5.538）和紅斑型25%（10/40）（c2＝5.934），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而糜爛型和紅斑型在頰部黏膜的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2＝0.002，P＝0.961）。而對于舌、唇、齦、腭部位，3 種病損類型的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，同一患者可同時(shí)在幾個(gè)部位存在病損，病損形式亦可多樣。

表2 導(dǎo)致接觸性口炎的口腔接觸物種類Table 2 Types of local oral contacts that cause contact stomatitis n（%）

表3 接觸性口炎發(fā)生部位與病損類型Table 3 Location and type of contact stomatitis lesion

3 典型病例

患者，女，47 歲，因發(fā)現(xiàn)舌頭白斑1 月余就診?；颊? 月余前無意中發(fā)現(xiàn)舌頭白斑，無明顯疼痛，否認(rèn)系統(tǒng)病史及藥敏史。

查體：左舌緣1.0 cm × 1.0 cm 較致密白色斑塊，少許白紋，略凸起，觸診粗糙，36面大面積銀汞合金充填物。

診斷：苔蘚樣反應(yīng)。

治療過程：患者于外院拆除36 銀汞合金充填物，改用樹脂充填。1 周后復(fù)診，可見左舌緣模糊白色斑紋，觸診光滑。半年后復(fù)診，舌緣部位苔蘚樣病損消失（圖1）。

Figure 1 Oral mucosa changes in the patient with contact stomatitis before and after treatment圖1 接觸性口炎患者口腔黏膜治療前后變化

4 討 論

4.1 一般資料分析

接觸性口炎的患病率在1%～10%之間，女性較多［4］，本組病例中，女性接觸性口炎患者為男性的1.89 倍，與以往報(bào)道一致。針對接觸性口炎患者女性較多的原因分析，推測與女性穿耳洞及佩戴較多金屬飾品有關(guān)［5］。女性穿耳洞致皮膚破損，金屬直接接觸免疫細(xì)胞，同時(shí)長期佩戴金屬飾品，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)被致敏。當(dāng)此類患者接受口腔治療，口腔黏膜再次接觸相應(yīng)過敏原時(shí)，誘發(fā)免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為過敏性接觸性口炎。Lagrelius 等［6］對17 912 例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，鎳敏感性與穿耳洞相關(guān)，相對風(fēng)險(xiǎn)（relative risk，RR）為2.54，95%可信區(qū)間為2.35～2.75，且風(fēng)險(xiǎn)隨著穿耳洞次數(shù)的增加而增加，證實(shí)了穿耳洞的決定性作用。

另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，雌激素在自身免疫性疾病及各種過敏性疾病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要作用［7］，進(jìn)一步解釋了接觸性口炎患者女性較多的原因。

4.2 病因分析

過敏性接觸性口炎是過敏體質(zhì)者口腔局部黏膜與過敏原接觸后發(fā)生的過敏反應(yīng)。牙科材料是導(dǎo)致過敏性接觸性口炎的最主要因素［8］，其中金屬類和丙烯酸酯類材料是重要的致敏材料［9］。

4.2.1 金屬材料 牙科金屬類材料暴露于口腔環(huán)境中，由于食物殘?jiān)纸?，?xì)菌代謝產(chǎn)酸，導(dǎo)致唾液pH 值降低，金屬腐蝕析出金屬離子，這些金屬離子與內(nèi)源性蛋白結(jié)合，形成金屬?蛋白質(zhì)復(fù)合物，其作為過敏原，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，引發(fā)Ⅳ型延遲型過敏反應(yīng)。

文獻(xiàn)報(bào)道，口腔苔蘚樣病變患者銀汞合金接觸過敏發(fā)生率為58.5%［10］。歐洲10 個(gè)測試中心對19 793 名志愿者進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)金屬修復(fù)體中鎳、鉻、鈷的過敏率分別為19.7%～24.5%、6.2%～8.8%和2.4%～5.9%［11］。

姜紅［12］報(bào)道1 例鈷鉻合金烤瓷冠導(dǎo)致過敏反應(yīng)病例，其特殊之處在于患者主訴無口腔不適感，過敏癥狀表現(xiàn)為手部出現(xiàn)成簇的粟粒大小水皰，過敏原篩查結(jié)果顯示過敏原為氯化鈷。拆除鈷鉻烤瓷冠，15 d 后手部創(chuàng)面基本愈合，隨訪半年未復(fù)發(fā)。此病例提醒臨床醫(yī)生，口腔科金屬過敏的癥狀并不局限于口腔局部，可波及遠(yuǎn)處的皮膚和黏膜，臨床醫(yī)生在診療工作中應(yīng)有全局觀。

有文獻(xiàn)報(bào)道不同金屬材料在口腔環(huán)境中的抗腐蝕性能［13］，其中鈦一直被認(rèn)為是生物安全性較高的金屬材料，在口腔種植領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其表面的氧化膜穩(wěn)定性高，具有較強(qiáng)的抗腐蝕性［14］。

有報(bào)道稱，如果鈦與其他類型的金屬共存，或暴露在氟離子中，其腐蝕性增加［15］。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，在鈦種植釘植入人體后，可在種植釘周圍的組織及遠(yuǎn)隔組織中檢測到鈦離子［16］，說明鈦長期存在人體體液環(huán)境中，也會(huì)發(fā)生一定的腐蝕。

Hosoki 等［17］對270 例牙科金屬過敏患者進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，其中鈦過敏原陽性反應(yīng)總數(shù)為17 例（6.3%），并且這17 例患者同時(shí)對其他金屬過敏原有陽性反應(yīng)。提示口腔醫(yī)生對有金屬過敏史的患者進(jìn)行種植前檢查時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏病史，并酌情行斑貼試驗(yàn)。

4.2.2 甲基丙烯酸酯類材料 牙科甲基丙烯酸酯類材料主要包括復(fù)合樹脂、粘接劑、自凝塑料、活動(dòng)義齒塑料基托［18］。Hansel 等［19］對牙科7 種粘接材料、8 種復(fù)合樹脂中的甲基丙烯酸酯進(jìn)行鑒定及定量分析，粘接材料中最常見的甲基丙烯酸酯是2?甲基丙烯酸羥乙基酯（2?hydroxyethyl methacrylate，2?HEMA）和2，2?雙?［4?（2?羥基?3?甲基丙烯氧基丙氧基）苯基］?丙烷［2，2?bis?（4?（2?hydroxy?3?methylpro?penyloxypropoxy）phenyl）?propane，bis?GMA］。復(fù)合樹脂中最常見的甲基丙烯酸酯是bis?GMA 和三甘醇二甲基丙烯酸酯（triethylene glycol dimethacry?late，TEGDMA）。根據(jù)分析結(jié)果，約有1/2 的牙科粘接材料和復(fù)合樹脂中含有甲基丙烯酸酯。半揮發(fā)性2?HEMA 是最常用的添加劑，其他濃度超過1%的甲基丙烯酸酯是bisGMA 和TEGDMA，它們都是潛在的致敏劑［19］。

Peterson 等［20］報(bào)道了1 例正畸治療中使用“一體式”粘接劑導(dǎo)致過敏性接觸性口炎的病例。在本病例中，患者曾多次使用“三步法”粘接劑，均無過敏史，在使用新的“一體式”粘接劑時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)?！叭椒ā闭辰雍汀耙惑w式”粘接劑含有相同的基本化學(xué)物質(zhì)，唯一改變的是固化方法。在“一體式”方法中，一次性涂抹材料，氣槍輕輕吹干，然后光固化。在“三步法”中，每涂抹一次材料均用氣槍輕輕吹干，在最后一步進(jìn)行光固化?！叭椒ā敝性黾拥臍鈽尨蹈傻牟襟E是否能最大程度地減少口腔黏膜暴露于粘接材料，所有材料在“一體式”粘接劑中的組合是否增加了致敏的可能性，尚待進(jìn)一步研究。本病例提醒口腔醫(yī)生，對于過敏體質(zhì)的患者，選擇“三步法”粘接可能會(huì)減少過敏性接觸性口炎的發(fā)生。

除此之外，引起過敏性接觸性口炎的牙科材料還有藻酸鹽印模材料、橡皮障、橡皮圈、咬合墊、碘仿敷料［21］等。口腔醫(yī)生在進(jìn)行口腔治療前，應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否有過敏病史，對于過敏體質(zhì)患者，在知情同意的前提下可行斑貼試驗(yàn)，盡量避免接觸可疑致敏物，同時(shí)告知患者材料可能存在的致敏性，以供患者作出合理的選擇。

4.2.3 原發(fā)性接觸性口炎 接觸性口炎中另外一類為原發(fā)性接觸性口炎，是因接觸物本身具有強(qiáng)烈的刺激作用而引起，任何人接觸后均可病變。值得一提的是，在本組病例中，有8 例患者因牙痛而自行采用含漱白酒、白醋，或用碘伏紗布濕敷口腔黏膜的方法，導(dǎo)致接觸性口炎。為此，筆者課題組檢索文獻(xiàn)及相關(guān)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)大量關(guān)于治療牙痛或口腔潰瘍的偏方，比如含漱白酒、白醋，或用生姜、大蒜、蔥皮等貼敷口腔黏膜止痛，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，部分基層醫(yī)生采用硝酸銀局部燒灼的方法治療口腔白斑［22］，導(dǎo)致病情加重甚至癌變，給患者帶來極大的傷害。因此，既要加強(qiáng)患者對口腔疾病的認(rèn)識，又要提高醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格遵照臨床病例診療指導(dǎo)及規(guī)范，謹(jǐn)慎行醫(yī)，減輕患者不必要的痛苦。

4.3 診斷與鑒別診斷

接觸性口炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，可單發(fā)于某一特定部位，亦可累及多處口腔黏膜，故其診斷具有一定難度，了解其常見臨床表現(xiàn)，有利于口腔醫(yī)生做出正確判斷。

接觸性口炎常見口腔病損類型有苔蘚樣反應(yīng)、紅斑型、糜爛型表現(xiàn)，苔蘚樣反應(yīng)為患牙行銀汞合金充填物或行金屬冠修復(fù)后，對應(yīng)黏膜上出現(xiàn)的白紋樣改變，患者常有粗糙感、燒灼痛［23］。在本組病例中，苔蘚樣反應(yīng)最常見，特別在頰部黏膜，苔蘚樣反應(yīng)發(fā)生率高于糜爛型和紅斑型，推測頰部最易與充填物或修復(fù)體反復(fù)摩擦所致。苔蘚樣反應(yīng)須與扁平苔蘚、糜爛型接觸性口炎鑒別，臨床醫(yī)生需要重視，正確的診斷對于治療方案的選擇以及預(yù)后的判斷具有指導(dǎo)意義。匯總臨床病例資料并參考相關(guān)文獻(xiàn)［24］，接觸性口炎的鑒別如下（表4）。

糜爛型接觸性口炎表現(xiàn)為水皰、糜爛或潰瘍，甚至組織壞死，表面滲出形成偽膜覆蓋，鑒別如下（表5）。

表4 苔蘚樣反應(yīng)鑒別診斷Table 4 Differential diagnosis of lichenoid reaction

表5 糜爛型接觸性口炎的鑒別診斷Table 5 Differential diagnosis of erosive contact stomatitis

藥物過敏性口炎發(fā)病前有用藥史，用藥和發(fā)病時(shí)間有因果關(guān)系。多形性紅斑發(fā)病與季節(jié)有關(guān)，春秋常見，可有復(fù)發(fā)史，且有自限性［25］。

綜上，接觸性口炎的診斷首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，特別是過敏史、口腔疾病治療史，仔細(xì)排查可疑口腔接觸物。同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)、口腔內(nèi)充填體及修復(fù)體情況，初步判斷致病因素。但因?yàn)榻佑|性口炎的臨床表現(xiàn)和病理學(xué)表現(xiàn)均不具有特異性，其診斷通常是假定的，只有在停用或清除可疑致敏原后炎癥消退才能確診。因此，必要時(shí)可在患者知情同意的前提下進(jìn)行斑貼試驗(yàn)或施行診斷性治療，以確定病因、明確診斷。

4.4 治療與預(yù)防

接觸性口炎的治療首先應(yīng)去除可疑致病因素，如拆除銀汞合金充填物，拆除金屬冠，停止使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿刺激物等，在此基礎(chǔ)上予以對癥治療，均能取得良好的療效。

接觸性口炎的預(yù)防重點(diǎn)在于避免口腔黏膜接觸不良刺激和遠(yuǎn)離致敏原。對于過敏體質(zhì)者，應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)學(xué)方面的知識，了解易致敏物種類，留意自己的致敏物并做好記錄，必要時(shí)供醫(yī)生參考。對于口腔科醫(yī)生，應(yīng)深入了解各種牙科材料，尤其新興材料的化學(xué)成分，分析其潛在致敏性，為患者提供更全面細(xì)致的診療服務(wù)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)口腔科普宣教，提高患者科學(xué)意識，呼吁患者謹(jǐn)慎對待“民間偏方”，避免人為因素導(dǎo)致口腔黏膜受到不良刺激，從而減少接觸性口炎的發(fā)生。