髁突良性肥大的診斷和治療

王安訓(xùn)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科,廣東 廣州（510080）

髁突良性肥大（benign condylar hyperplasia）是一類發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的自限性、非腫瘤性疾患，主要表現(xiàn)為單側(cè)髁突增長失控，常導(dǎo)致面部進(jìn)行性偏斜、咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙等。在臨床上，它是引起偏頜畸形的原因之一，易于誤診，導(dǎo)致治療的失敗。

1 髁突良性肥大的病因及病理學(xué)特征

以往認(rèn)為髁突良性肥大是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病的并發(fā)癥，目前認(rèn)為其病因包括神經(jīng)營養(yǎng)障礙、局部循環(huán)障礙、外傷特別是幼年時期的髁突損傷、偏側(cè)咀嚼、顳下頜關(guān)節(jié)炎、內(nèi)分泌障礙、髁突骨瘤、遺傳等因素［1?2］。

目前基于組織病理學(xué)觀察將髁突良性肥大分為“活動性”和“非活動性”兩類；“活動性”髁突良性肥大的病例中其纖維軟骨的厚度明顯高于正常髁突纖維軟骨的厚度；而“非活動性”髁突良性肥大的病例中可見有散在的“鬼影”樣軟骨細(xì)胞而無軟骨陷窩的軟骨島形成。López 等［3］評估了27 例髁突良性肥大手術(shù)樣本的病理改變，結(jié)果顯示：受累的髁突軟組織層增厚，尤其是增殖層，66.6%的病例鈣化區(qū)出現(xiàn)軟骨島，而且軟骨島更多見于22歲以下的患者。

髁突良性肥大的具體形成機制仍未闡明，可能與調(diào)控軟骨細(xì)胞生長發(fā)育的信號通路相關(guān)，如轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor?β，TGF?β）超家族及其相關(guān)通路、Notch 信號通路和Hedge?hog 信號通路等［4?5］。Cao 等［6］研究發(fā)現(xiàn)髁突良性肥大患者的軟骨細(xì)胞高表達(dá)胰島素樣生長因子1（in?sulin?like growth factor 1，IGF1）、胰島素樣生長因子1 受體（insulin?like growth factor 1 receptor，IGF1R）、B 淋巴細(xì)胞瘤?2（B?cell lymphoma?2，BCL2）和低表達(dá)miR?15b；過表達(dá)miR?15b 可抑制IGF1、IGF1R 和BCL2 的表達(dá)，同時抑制軟骨細(xì)胞的增殖和加速軟骨細(xì)胞的凋亡；抑制miR?15b（靶向IGF1、IGF1R 和BCL2）可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞增殖能力上升和凋亡能力下降從而促進(jìn)髁突良性肥大的發(fā)生。

2 髁突良性肥大的臨床表現(xiàn)

2.1 臨床癥狀

髁突良性肥大的臨床特點為髁突的緩慢進(jìn)行性生長，導(dǎo)致頜面部不對稱，該疾病存在一定的自限性［7］。除了偏頜畸形外，髁突良性肥大的臨床表現(xiàn)還有頦部偏向健側(cè)，部分患者可伴有下頜前伸。青少年患者發(fā)病初期可僅表現(xiàn)為平面的偏斜，隨著年齡的增長還可出現(xiàn)頜面部進(jìn)行性偏斜。多數(shù)成年患者可出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂、后牙反或者開、前牙中線不齊等，部分患者可伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，如張口疼痛、張口受限等等。

2.2 流行病學(xué)特點

據(jù)報道，髁突良性肥大的發(fā)生率在0.25‰～2‰，在16 歲以下兒童的顳下頜關(guān)節(jié)疾患中排名第四，好發(fā)年齡在11～30 歲之間，男女發(fā)病比率約為1∶1，通常表現(xiàn)為單側(cè)的病變，罕見有雙側(cè)［8］。筆者課題組收集了2009 年10 月至2019 年9 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的髁突良性肥大患者41例，男性17 例，女性24 例，年齡9～51 歲，平均（20.66 ± 7.25）歲，左側(cè)或右側(cè)髁突分別為15 例和26 例。Nolte 等［9］也發(fā)現(xiàn)髁突良性肥大患者的平均年齡為20.3 歲（9.0～54.5 歲）。

2.3 影像學(xué)特征

全景片的檢查對髁突良性肥大的初步診斷具有指導(dǎo)意義，一般表現(xiàn)為單側(cè)髁突增長肥大，髁突頸部變細(xì)變長（圖1），隨著病程的進(jìn)展同側(cè)下頜骨升支和（或）下頜骨體的長度增長。傳統(tǒng)的全景片測量方法可粗略比較雙側(cè)髁突外形及下頜骨各關(guān)鍵線段長度，在此基礎(chǔ)上，胡文煦等［10］提出了一種更為簡單有效的下頜骨外形指數(shù)測定，該測量方法能夠很好地對雙側(cè)髁突及下頜骨外形進(jìn)行評價，從而明確偏頜患者與髁突異常增生的關(guān)系，該方法節(jié)約時間與成本，對髁突良性肥大的診斷和治療都具有重要的價值。

Figure 1 Panoramic images of the patient with benign condylar hyperplasia(left side)圖1 髁突良性肥大患者全景影像

頜骨、顳頜關(guān)節(jié)計算機斷層掃描（computed to?mography，CT）與磁共振（magnetic resonace imaging，MRI）檢查可以準(zhǔn)確、清晰地觀察到髁突良性肥大的嚴(yán)重程度，同時可進(jìn)行定量分析和三維結(jié)構(gòu)重建，因此結(jié)合目前的3D 打印技術(shù)可對髁突良性肥大的治療進(jìn)行設(shè)計和效果預(yù)測。

頜骨骨三相+單光子發(fā)射計算機斷層掃描（sin?gle photon emission computed tomography，SPECT）/CT核素檢查是一種通過分析骨組織對放射性核素聚集能力的動態(tài)測定方法，可精確地評估骨組織的生長發(fā)育及代謝狀況，使用的核素為99mTc?MDP（Tc亞甲基二磷酸），影響其骨聚集的因素有：①骨生成的快慢，骨骼生長中心、成骨性病變區(qū)、骨修復(fù)區(qū)等可因成骨較快而使核素聚集；②血供狀態(tài)，核素聚集隨血流量的增加而增加，但不呈線性關(guān)系；因此臨床上骨髓炎、骨折、腫瘤等都可影響局部核素濃聚［11］。目前核素檢查已廣泛應(yīng)用于多種頜骨相關(guān)性疾病的診斷、鑒別診斷和治療，如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、頜骨畸形以及髁突良性肥大［11?12］。核素檢查在髁突良性肥大的診斷和治療中具有重要作用，已成為髁突良性肥大診斷的標(biāo)準(zhǔn)，一般表現(xiàn)為受累的髁突放射性核素密度不同程度的升高，其升高的程度可判斷髁突異常增生處于活動期或非活動期［11］。

筆者課題組收集了41 例行核素檢查的髁突良性肥大患者（表1），結(jié)果顯示：與20～30 歲組患者比較，20 歲以下組患者女性明顯多于男性（P <0.05），處于活動期的患者明顯多于處于非活動期的患者（P < 0.05）；非活動期髁突良性肥大患者的影像僅表現(xiàn)為雙側(cè)髁突不對稱/患側(cè)肥大；輕度活動期髁突良性肥大患者的影像表現(xiàn)則可見血池相和延遲相雙側(cè)髁突放射性核素聚集并存在差異，SPECT/CT 圖像顯示患側(cè)髁突肥厚，其內(nèi)放射性攝取增高；與輕度活動期髁突良性肥大患者的影像相比較，除了更為顯著的放射性濃集差異外，中高度活動期髁突良性肥大患者還可見灌注相雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)血流灌注存在差異，血流灌注曲線不一致（表2，圖2）。

表1 髁突良性肥大患者的臨床特征和核素檢查結(jié)果Table 1 Clinical characteristics and radionuclide scanning results of patients with benign condylar hyperplasia

3 髁突良性肥大的診斷和鑒別診斷

髁突良性肥大的診斷相對比較容易，但易于誤診，尤其是與其它原因引起的偏頜畸形的鑒別診斷，如發(fā)育、外傷、慢性炎癥、腫瘤等形成的偏頜畸形。目前認(rèn)為髁突良性肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀為面部進(jìn)行性偏斜、錯頜畸形、咬合紊亂可伴有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥狀；②全景片、CT 或MRI 顯示單側(cè)或雙側(cè)的髁突肥大；③核素掃描顯示肥大髁突位置99mTc 放射性核素濃聚，骨代謝異?；钴S。

表2 髁突良性肥大患者核素檢查的影像學(xué)表現(xiàn)Table 2 Radionuclide scanning imaging performance of patients with benign condylar hyperplasia

Figure 2 CT and radionuclide scanning images of the patient with benign condylar hyperplasia (left side)圖2 髁突良性肥大患者CT 及核素掃描影像（左側(cè)）

根據(jù)髁突良性肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多數(shù)患者就診的主訴為偏頜畸形或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，故髁突良性肥大應(yīng)考慮與以下疾病作鑒別：①單側(cè)髁突發(fā)育不全，該病大部分患者有幼時頦部外傷史，頦部偏向患側(cè)，部分患者可有下頜后縮；②單側(cè)頜骨肥大畸形，通過影像學(xué)檢查明確；③半側(cè)顏面發(fā)育不良，如第一二腮弓綜合征；④單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直；⑤單側(cè)髁突腫瘤，主要為髁突骨軟骨瘤，通過影像檢查及術(shù)后病理鑒別；⑥外傷或腫瘤手術(shù)切除后引起的偏頜畸形，有明確的外傷或手術(shù)史；⑦顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。在臨床接診時，注意詢問病史，結(jié)合臨床檢查及影像學(xué)檢查，綜合分析，可加以鑒別。

髁突良性肥大的臨床檢查需要包括以下內(nèi)容：了解頜面部垂直向、前后向和橫向不對稱的程度；對張口位、休息位、早接觸位和正中位的牙齒中線進(jìn)行評估；檢查平面和咬合關(guān)系，對牙模型進(jìn)行分析，分析牙弓形態(tài)與對稱性、上下牙弓間關(guān)系與協(xié)調(diào)性、咬合關(guān)系等；檢查顳下頜關(guān)節(jié)，初步了解顳下頜關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。臨床檢查可以對骨性畸形與牙畸形、偏頜畸形與其它頜骨畸形進(jìn)行初步的鑒別診斷。

髁突良性肥大的影像學(xué)檢查包括全景片、頜骨/顳頜關(guān)節(jié)CT 與MRI 檢查、核素檢查等。全景片可了解上下頜牙齒、下頜骨的二維結(jié)構(gòu)以及病變的部位。頜骨/顳頜關(guān)節(jié)CT 與MRI 檢查能較準(zhǔn)確、清晰地觀察頜面部不對稱畸形的部位與程度，重建顱頜面三維結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行定量分析與診斷。全景片和CT 檢查對髁突良性肥大的二維和三維形態(tài)觀察、治療設(shè)計和效果預(yù)測具有重要的指導(dǎo)價值。

核素檢查可以輕易地發(fā)現(xiàn)頜骨代謝異常的部位，因此可對各種頜骨疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷，如髁突軟骨骨瘤、滑膜軟骨瘤等，這是對常規(guī)全景片/CT/MRI 檢查不足的重要彌補［12］。課題組對4 例嚴(yán)重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者核素檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)下頜骨血流灌注曲線稍不一致；雙側(cè)下頜骨髁突放射性分布基本一致或稍不一致。胡敏等［12］也認(rèn)為核素檢查可作為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的早期器質(zhì)性病變的檢測手段。課題組對5 例頜骨前突或后縮畸形以及6 例偏頜畸形的核素檢查也發(fā)現(xiàn)，核素檢查可以明確病變的部位和嚴(yán)重程度。由此可見核素檢查可以明確病變的部位、病變是否處于活動期等，因此對頜骨畸形的鑒別診斷具有重要的指導(dǎo)意義。

4 髁突良性肥大的治療

髁突良性肥大的治療手段包括：髁突切除術(shù)（高位髁突切除術(shù)和比例髁突切除術(shù)）、正頜手術(shù)（下頜骨矢狀劈開和上頜骨Le FortⅠ型截骨等）以及輔助正畸治療。

隨著核素骨掃描檢查的廣泛應(yīng)用，髁突良性肥大的代謝活性容易獲得判斷，這對制定治療計劃、判斷進(jìn)行髁突切除術(shù)時機有重要意義。高益鳴等［13］利用核素掃描研究生長發(fā)育期下頜骨的生長特征，結(jié)果顯示：生長發(fā)育期下頜骨髁突、升支、體部的生長活性隨年齡的增長逐漸遞減，其變化以髁突最為顯著，下頜骨發(fā)育的穩(wěn)定期在20 歲左右，晚于全身的生長發(fā)育，因此高益鳴等建議在生長活性不明的情況下下頜骨畸形的正頜手術(shù)最好在20 歲左右。傳統(tǒng)治療理念認(rèn)為髁突良性肥大的治療需等待髁突生長的自然停止（18～20 歲）或給予高位髁突切除術(shù)后才可行正頜手術(shù)，這明顯非常耗時，因此Maniskas 等［14］認(rèn)為應(yīng)該同時進(jìn)行高位髁突切除術(shù)和正頜治療。Nolte 等［9］基于核素掃描結(jié)果對309 例髁突良性肥大患者開展相應(yīng)的治療，對核素檢查結(jié)果陽性的患者（活動期）80%行外科治療（其中62%僅采用髁突切除術(shù)，33%采用髁突切除術(shù)+正頜手術(shù)，5%僅采用正頜手術(shù)）；對核素檢查結(jié)果陰性的患者42%行外科手術(shù)（其中34%僅采用髁突切除術(shù)，15%采用髁突切除術(shù)+正頜手術(shù)，51%僅采用正頜手術(shù)）。在所有的患者中31%（96 例）患者僅進(jìn)行髁突切除術(shù)，40%（124 例）患者未進(jìn)行正頜手術(shù)，在僅采用髁突切除術(shù)和未進(jìn)行正頜手術(shù)的2 組患者中，以正畸結(jié)束的分別為64%和41%，因此作者認(rèn)為并不是所有（包括活動期）的髁突良性肥大患者都需要正頜手術(shù)，建議對活動期患者進(jìn)行經(jīng)口入路的髁突切除術(shù)，術(shù)后給予頜間牽引固定6 個月而無需正畸治療。

嚴(yán)重的髁突良性肥大，由于代償性生長，這類患者多出現(xiàn)上頜骨的偏斜，因此需要同期行髁突和雙頜手術(shù)以矯正髁突病變及面部畸形。傳統(tǒng)治療強調(diào)上頜骨的位置必須首先放在適當(dāng)和對稱的位置以確保中線和露齒的美觀，再移動下頜骨矯正咬合關(guān)系，但陸川等［15］認(rèn)為在露齒正常的情況下，采用先髁突高位切除+下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)（sagittal split ramus osteotomy of mandible，SSRO）再行上頜骨Le FortⅠ型截骨的手術(shù)順序比先行上頜骨Le FortⅠ型截骨再行髁突高位切除+BSSRO 的手術(shù)順序更準(zhǔn)確，該手術(shù)方案不僅方便了手術(shù)操作，還可減少感染的風(fēng)險。Kim 等［16］根據(jù)不同畸形程度對27 例活動期髁突良性肥大患者采用了不同的治療方式（5 例行髁突切除術(shù)，13 例行髁突切除術(shù)+正畸治療，9 例行髁突切除術(shù)+正頜手術(shù)+術(shù)后正畸治療），結(jié)果顯示所有患者均取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后咬合關(guān)系穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。課題組對5 例非活動期嚴(yán)重髁突良性肥大患者行雙側(cè)SSRO+上頜骨Le FortⅠ型截骨+術(shù)后正畸治療，結(jié)果顯示患者的偏頜畸形和咬合關(guān)系得到滿意糾正（圖3）。

雖然采用高位髁突切除術(shù)后很少髁突良性肥大患者復(fù)發(fā)，但其缺點也非常明顯，即形成假關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙和咬合關(guān)系紊亂等，因此學(xué)者們開始嘗試應(yīng)用比例髁突切除術(shù)（proportional condylectomy），即根據(jù)對側(cè)髁突的高度進(jìn)行患者的比例髁突切除術(shù)［17］。Ni?o?Sandoval 等［18］系統(tǒng)性回顧了比例髁突切除術(shù)或高位髁突切除術(shù)治療活動性髁突良性肥大的療效觀察，通過文獻(xiàn)檢索共收集了10 篇定性研究（259 例患者）和2 篇meta 分析（52 例患者），結(jié)果顯示：比例髁突切除術(shù)可減少二次手術(shù)的風(fēng)險；同時比例髁突切除術(shù)在重建咬合關(guān)系、減少術(shù)后偏斜等方面均優(yōu)于高位髁突切除術(shù)。課題組對3 例活動期髁突良性肥大患者行比例髁突切除術(shù)+術(shù)后頜間牽引固定3 個月，患者術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)正常，中線對齊。

Figure 3 Appearance and occlusion relationship of the patient with benign condylar hyperplasia before and after combined orthognathic and orthodontic treatment圖3 髁突良性肥大患者正頜正畸聯(lián)合治療前后外貌及咬合關(guān)系

近年來隨著虛擬技術(shù)和3D 打印技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們開始嘗試將這些技術(shù)應(yīng)用于比例髁突切除術(shù)，虛擬手術(shù)計劃可以精準(zhǔn)確定髁突切除的范圍，定制的3D 打印手術(shù)導(dǎo)板則可在手術(shù)操作中復(fù)制虛擬的手術(shù)計劃［2，19］。Sembronio 等［19］應(yīng)用該技術(shù)對7 例患者進(jìn)行比例髁切除術(shù)，結(jié)果顯示：所有患者實際切除的髁突范圍與虛擬計算的髁突切除范圍存在很強的對應(yīng)關(guān)系，隨訪1 年未見復(fù)發(fā)。

5 總 結(jié)

綜上所述，髁突良性肥大好發(fā)于10～30 歲，平均年齡20 歲，其臨床特點為緩慢進(jìn)行性面部不對稱，由于其治療方案與其他偏頜畸形存在較大差異，因此髁突良性肥大必須與其它原因的偏頜畸形患者鑒別診斷，臨床上全景片、頜骨CT 以及核素掃描即可將髁突良性肥大與其他類型的偏頜畸形鑒別，同時核素掃描也是決定髁突良性肥大治療方案的基礎(chǔ)。

髁突良性肥大與多種因素密切相關(guān)，因此在制定治療計劃時，必須針對不同的情況制定不同的治療方案：①髁突良性肥大可表現(xiàn)為活動期和非活動期，這是確定治療方案的關(guān)鍵，一般情況下活動期患者常采用髁突切除術(shù)/髁突切除術(shù)+正頜手術(shù)，而非活動期患者可根據(jù)畸形的程度采用正頜手術(shù)/正頜手術(shù)+髁突切除術(shù)；②髁突良性肥大存在自限性和潛伏期，因此對于偏頜不明顯的患者可先觀察，課題組對3 例活動期髁突患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1～3 年的觀察后3 例患者的核素掃描均顯示髁突的代謝活性從中重度活動性發(fā)展成輕度活動性，即骨代謝活性減弱（圖4）；③年齡越小女性患者比例越高、髁突增生的能力越強，由于涉及髁突的發(fā)育和美觀，因此對此類患者的治療應(yīng)該趨于保守，觀察一段時間再處理。

圖4 髁突良性肥大患者隨訪3 年核素掃描影像顯示骨代謝活性減弱