三角吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值

申旭旗，付歆穎，黃連順，趙永亮

(1.解放軍第478醫(yī)院外一科,昆明 650202；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍普通外科中心,重慶 400038)

胃癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤，發(fā)病率極高，僅次于肺癌[1-2]，是嚴(yán)重影響國民生命安全的消化道腫瘤。近年來隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，腹腔鏡保留功能的胃切除術(shù)如胃遠(yuǎn)端切除術(shù)在胃癌治療中應(yīng)用越來越廣泛[3-6]。胃遠(yuǎn)端切除術(shù)具有術(shù)中失血量少，術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的外科手術(shù)中[7-8]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床中要求的進(jìn)一步提高，如何恢復(fù)患者胃腸功能，進(jìn)行消化道重建已引起臨床廣泛關(guān)注，并已成為該類手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)，直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。消化道重建的基本要求需滿足患者消化道正常消化吸收等生理功能，同時(shí)使吻合更為準(zhǔn)確，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。消化道重建有多種方式，目前對手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭議性，因此對于不同的消化道重建方式進(jìn)行科學(xué)的分析比較是非常有必要的。日本學(xué)者KANAYA于2002年首次報(bào)道了新型消化道重建技術(shù)-三角吻合術(shù)，2012年國內(nèi)由黃昌明教授完成首例三角吻合術(shù)并逐步實(shí)施推廣。該技術(shù)具有操作簡便、耗時(shí)短、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在我國醫(yī)療中心已展開研究和推廣。本研究旨在探討三角吻合術(shù)和Billroth-Ⅰ式吻合(畢Ⅰ式或吻合)在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中消化道重建中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床選擇提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年6月在解放軍478醫(yī)院就診的98例進(jìn)行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)并行不同方式消化道重建的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷明確，經(jīng)纖維胃鏡病理學(xué)檢查確診；(2)全面評估病情，腫瘤可行手術(shù)切除；(3)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分小于或等于1分；(4)既往無上腹部手術(shù)史、無胃鏡下胃黏膜剝離手術(shù)史；(5)患者自愿參加本次研究，患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部復(fù)雜手術(shù)史者；(2)肝腎功能及凝血功能異常者；(3)術(shù)前接受放化療并服用免疫抑制藥物者；(4)腫瘤在體內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；(5)各種原因無法進(jìn)行后續(xù)隨訪者。全部患者手術(shù)及后續(xù)治療過程均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，其中觀察組46例患者于全腹腔鏡下使用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，對照組52例患者于腹腔鏡下行畢Ⅰ式吻合進(jìn)行消化道重建。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)準(zhǔn)備

所有患者遵醫(yī)囑完善術(shù)前營養(yǎng)評估及心理建設(shè)。醫(yī)師遵循日本胃癌治療指南[10]對患者進(jìn)行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)。依據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)弧形五孔法安置Trocar，常規(guī)建立氣腹。氣腹建立后置入10 mm Trocar，對腫瘤位置大小進(jìn)行觀察。主操作孔位于患者左側(cè)腋前線肋緣2 cm處，置入12 mm Trocar，對應(yīng)右側(cè)腋前線肋緣置入Trocar作為輔助操作孔。另外2個(gè)輔助操作孔位于兩側(cè)鎖骨中線肋緣下約5.5 cm處，置入5 mm Trocar。5個(gè)操作孔呈反拋物線形。

1.2.2清掃淋巴結(jié)

完成在全腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃及遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。整個(gè)過程需嚴(yán)格遵守根治原則，要保證一定的手術(shù)切緣，切記避免手術(shù)殘端腫瘤細(xì)胞殘留。

1.2.3消化道重建

觀察組手術(shù)方法：擬行三角吻合術(shù)前，先從胃大彎至胃小彎橫斷患者的胃部組織(圖1)，沿后壁至前壁的方向或沿著十二指腸的近端順時(shí)針旋轉(zhuǎn)直角后用直線型切割吻合器將十二指腸離斷(圖2)，留取標(biāo)本，然后分別在十二指腸殘端的邊緣頂角部位及殘胃胃大彎側(cè)外側(cè)緣的斷端頂角部位做1個(gè)長度約1 cm的切口，并吸凈其中內(nèi)容物。沿胃和十二指腸的邊緣作4～5 cm切口，將吻合器的一端置于殘胃斷端切口，另一端置于十二指腸殘端，進(jìn)行“V”字形牽拉并逐漸伸展至呈“一”字形(圖3)，牽拉按殘胃向十二指腸方向，最后借助直線切割閉合器(美國強(qiáng)生，EC60 A)將其關(guān)閉(圖4)，對殘胃后壁及十二指腸切口進(jìn)行牽拉、對位、吻合，盡量避免一次性閉合，整個(gè)操作過程應(yīng)分兩次逐漸完成，觀察是否存在出血或局部缺漏，確保三角吻合術(shù)消化道重建的吻合口大小合適(圖5)，角度合理，并在該部分手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)給予止血措施。

圖1 切除遠(yuǎn)端胃

圖2 切斷十二指腸

圖3 殘胃和十二指腸后壁吻合

圖4 直線切割閉合器關(guān)閉共同開口

圖5 檢查吻合口張力情況

對照組手術(shù)方法：解除氣腹，于上腹正中做8 cm適當(dāng)切口，逐層切開皮下各組織，提出遠(yuǎn)端胃，游離十二指腸，將圓形吻合器置入殘胃，通過殘胃底部的小切口將釘砧頭放進(jìn)十二指腸，與其吻合，縫合固定，插入胃管，使胃管經(jīng)過吻合口，完成殘余胃與十二指腸的畢Ⅰ式吻合[11]，逐層縫合傷口，放置引流管后關(guān)腹。

1.2.4術(shù)后處理

醫(yī)護(hù)人員需在術(shù)后密切觀察患者生命體征，保證患者術(shù)后恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間并計(jì)算住院時(shí)間；(2)身體指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年期間血清總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及BMI的變化差值，比較其差異；(3)隨訪：術(shù)后半年進(jìn)行電話隨訪，對兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較隨訪期間兩組患者出現(xiàn)吻合口狹窄、胃排空障礙等并發(fā)癥情況，比較其總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后身體指標(biāo)

觀察組患者術(shù)前、術(shù)后半年期間血清TP、Alb、Hb及BMI的平均降低值小于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年期間身體指標(biāo)降低值比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

對兩組患者術(shù)后半年并發(fā)癥進(jìn)行了電話回訪，觀察組與對照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.0%和15.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

胃癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，多發(fā)于中老年人。近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢。全腹腔鏡下胃癌手術(shù)[12]與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有切口小、微創(chuàng)、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[13-14]，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，受到廣大外科醫(yī)生的關(guān)注。在胃癌切除術(shù)后，對患者進(jìn)行消化道重建是胃腸外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。消化道重建的原則是提高胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此在保持消化道連續(xù)性的同時(shí)需要最大限度地保留消化道生理功能，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究比較患者在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后兩種消化道重建方式的應(yīng)用。觀察組采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，對照組采用畢Ⅰ式吻合方式進(jìn)行消化道重建。結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間均要短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后半年期間血清TP、Alb、Hb及BMI的變化情況代表了患者術(shù)后恢復(fù)情況，降低值越小，證明患者恢復(fù)越好，反之，患者的腸胃功能恢復(fù)越差。術(shù)后半年隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和死亡情況。兩組患者術(shù)后身體指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建的觀察組與采用畢Ⅰ式吻合方式進(jìn)行消化道重建的對照組比較，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，分析原因如下：(1)三角吻合術(shù)切口更小，微創(chuàng)性更好，手術(shù)操作時(shí)視野無盲區(qū)，使得手術(shù)創(chuàng)傷得以進(jìn)一步減輕，疼痛減少，故術(shù)后恢復(fù)更快，因此觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均要優(yōu)于對照組。(2)降低吻合口張力，三角狀的吻合口是一種相對低張力狀態(tài)，使傷口周圍組織血供方向呈銳角狀態(tài)或平行狀態(tài)，不僅抗壓能力強(qiáng)，由于接觸面積增大，供血也更加充足。(3)對于肥胖患者[15-16]來講，傳統(tǒng)方法吻合術(shù)張力大，而三角吻合術(shù)能最大限度降低張力，降低牽拉力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且操作更為方便，術(shù)后恢復(fù)更快。(4)三角吻合術(shù)后患者留存的大管腔保證了術(shù)后進(jìn)食，因此與畢Ⅰ式吻合比較，術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間更早且更充足，并能明顯減少傾倒綜合征的發(fā)生。(5)三角吻合術(shù)使用直線型吻合器，其優(yōu)點(diǎn)是對消化道管徑要求較低，具有更高的安全性，借助直線切割吻合器僅需于左下腹部內(nèi)鏡便可置入Trocar。而畢Ⅰ式吻合術(shù)使用的是圓形吻合器，需要對患者腹部切口進(jìn)行擴(kuò)大后置入，并且圓形吻合器吻合口僅為直線切割吻合器所制造出來的三角形吻合口的1/2左右。(6)兩組患者雖采用不同消化道重建方式，但由于手術(shù)操作到位，術(shù)后及時(shí)護(hù)理，患者術(shù)后身體指標(biāo)均正常并無明顯差異，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究將臨床上常用的兩種消化道重建方式進(jìn)行比較分析，對兩組患者均進(jìn)行了成功的手術(shù)，并采用一系列指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，為臨床選擇提供了數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后三角吻合術(shù)與畢Ⅰ式吻合相比具有以下優(yōu)勢：更微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間變短，術(shù)中出血量減少，并且術(shù)后恢復(fù)快，是一種相對安全有效的遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后消化道重建方式，其臨床應(yīng)用值得進(jìn)一步研究和推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間相對較短，仍有不足之處，遠(yuǎn)期療效暫不能確定，進(jìn)一步結(jié)論仍需多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證與完善。