2015 年—2020 年腸造口護(hù)理臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

閆媛媛，王斌全，王夢(mèng)瑤，王 磊，喬 琦，常可意

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

造口術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)在腹壁創(chuàng)造的排便或排尿口，因佩戴造瘺裝置產(chǎn)生的造口護(hù)理問(wèn)題、心理障礙和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，使造口管理成為一個(gè)世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)社會(huì)問(wèn)題[1]。造口病人具有高發(fā)病率、高并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn)。據(jù)估計(jì)，全球約有130 萬(wàn)例造口病人[2]，美國(guó)約有70 萬(wàn)例造口病人[3]，中國(guó)每年約新增10萬(wàn)例造口病人[4]。造口術(shù)最常見的并發(fā)癥是造口相關(guān)并發(fā)癥，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為20%～71%[5]。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查顯示，擇期造口術(shù)未調(diào)整的并發(fā)癥發(fā)生率為37%，緊急手術(shù)未調(diào)整的并發(fā)癥發(fā)生率為55%，而經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的造口并發(fā)癥結(jié)局顯著改善[6]。此外，病人因造口引發(fā)的身體意象紊亂、排便方式改變、造口護(hù)理知識(shí)缺乏以及產(chǎn)生的負(fù)面心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持等均嚴(yán)重影響病人的心理社會(huì)適應(yīng)，對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，而造口專科護(hù)理是重要的解決途徑[7]。加強(qiáng)造口病人的護(hù)理管理對(duì)全面提升造口病人生活質(zhì)量、降低額外產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。臨床實(shí)踐指南是針對(duì)臨床問(wèn)題，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，在比較不同干預(yù)措施利弊的基礎(chǔ)上形成的為病人提供最佳醫(yī)療服務(wù)的推薦意見[8-9]。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外2015 年—2020 年發(fā)布的造口護(hù)理指南，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以期為造口護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索2015 年—2020 年國(guó)內(nèi)外指南發(fā)布網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫(kù)及造口權(quán)威協(xié)會(huì)網(wǎng)站,包括美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（NGC）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照護(hù)優(yōu)化研究所（NICE）、新西蘭指南協(xié)作組（NZGG）網(wǎng)站、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（NHMRC）、The Campbell Collaboration、國(guó)際指南網(wǎng)（GIN）、OVID、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心、TRIP Database、Cochrane Library、PubMed、中 國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，并瀏覽傷口、造口、失禁協(xié)會(huì)(WOCN)、世界造口協(xié)會(huì)（WECT）、中華護(hù)理學(xué)會(huì)官方網(wǎng)站指南更新情況，以主題詞和自由詞相結(jié)合檢索方式，英文檢索詞為“ostomy/stoma,nursing/care/management, guideline/best practice guideline/clinical practice guideline”，中文檢索詞為“造口/護(hù)理、指南/臨床實(shí)踐指南/護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”,檢索時(shí)限為2015 年1 月1 日—2020年5月1日,語(yǔ)種為中英文。以PubMed為例，檢索策略如下：

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：指南信息完整，包括名稱、簡(jiǎn)介、目錄、內(nèi)容、參考文獻(xiàn)等詳細(xì)內(nèi)容；指南中包括腸造口護(hù)理、并發(fā)癥管理或護(hù)理管理相關(guān)內(nèi)容；對(duì)于已修訂或更新的指南納入最新版；中英文發(fā)表；指南經(jīng)系統(tǒng)方法制定。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯的國(guó)外指南及重復(fù)的指南；臨床實(shí)踐指南相關(guān)新聞、摘要、征訂、指南解讀；指南內(nèi)容不符，僅涉及造口術(shù)診斷、用藥、治療、康復(fù)技術(shù)等單方面內(nèi)容；無(wú)法獲得全文；文獻(xiàn)綜述；共識(shí)；指南信息不完整，或僅包含指南簡(jiǎn)介；單獨(dú)的泌尿造口主題、兒童造口主題指南。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 按照上述檢索方式將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNote 文獻(xiàn)管理軟件，利用軟件去重功能刪除重復(fù)文獻(xiàn)。由2 名接受過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，篩選過(guò)程遇到異議時(shí)由第3 名研究小組成員商議裁定。資料提取內(nèi)容包括指南名稱、制定或更新年份、發(fā)布機(jī)構(gòu)、國(guó)家、是否為循證指南。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 研究小組經(jīng)過(guò)臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)使用原則及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，評(píng)價(jià)前選擇4篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)預(yù)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參見AGREE官方網(wǎng)站系列報(bào)告和國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)解讀[10-11]。3 名評(píng)價(jià)人員預(yù)評(píng)價(jià)基本一致后，使用AGREEⅡ指南評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的每個(gè)指南進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)過(guò)程中存在異議時(shí)由咨詢研究小組中2 名護(hù)理學(xué)博士及臨床護(hù)理專家解決。AGREEⅡ[12]為公認(rèn)指南評(píng)價(jià)中最前沿、最權(quán)威的體系，包括指南范圍及目的、參與人員、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、指南表達(dá)的清晰性、指南的適用性、及指南編撰的獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域和一個(gè)總體評(píng)價(jià)（總體質(zhì)量評(píng)分和3 個(gè)推薦意見），共23 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～7 分評(píng)分，非常同意為7 分，非常不同意為1 分，各領(lǐng)域總分是領(lǐng)域中各條目得分的總和，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。經(jīng)研究小組協(xié)商確定A 級(jí)推薦為直接推薦，6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%；B 級(jí)推薦為修改后推薦，大多數(shù)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為30%～60%，≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，可有＜60%的領(lǐng)域；C 級(jí)推薦為不推薦，標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)[9]。本研究納入A 級(jí)及B 級(jí)推薦。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗(yàn)各研究者評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，ICC＜0.4 認(rèn)為評(píng)定者間一致性較差；0.4～＜0.75 表明評(píng)定者間一致性一般；≥0.75 表明評(píng)定者間一致性良好[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)評(píng)價(jià)者的AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)127 篇，將題錄導(dǎo)入EndNote 軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)110篇，閱讀文題、摘要初篩后納入文獻(xiàn)44 篇，閱讀全文復(fù)篩后納入指南8 篇[1，6，14-19]。篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入指南基本特征（見表1）

表1 納入指南基本特征

2.3 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)上述指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入A 級(jí)推薦指南2 篇，B 級(jí)推薦指南6 篇，其中循證指南5 篇（加拿大2 篇[14,16]，美國(guó)2 篇[6,15]，意大利1 篇[1]），非循證指南3 篇（中國(guó)1 篇[17]，英國(guó)及愛(ài)爾蘭1 篇[18]，美國(guó)1 篇[19]），AGREE Ⅱ范圍和目的領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為78.01%，清晰性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為71.53%，參與人員領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為57.64%，適用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為56.25%，嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為45.57%，編撰獨(dú)立性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為39.24%，總體質(zhì)量評(píng)價(jià)均分為4.33 分，詳見表2。3 名評(píng)價(jià)者的ICC 均≥0.75，提示評(píng)價(jià)者一致性良好。

表2 納入指南AGREEⅡ各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況

2.3.1 指南總體得分情況 納入的8 篇指南中2 篇各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，推薦等級(jí)為A 級(jí)；6 篇標(biāo)準(zhǔn)化得分存在＜60%領(lǐng)域，但＜30%的領(lǐng)域不足3 個(gè)，推薦等級(jí)為B 級(jí)；5 部循證指南總體質(zhì)量較3 部非循證指南高。A 級(jí)推薦和B 級(jí)推薦指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，各指南在范圍和目的與清晰性方面質(zhì)量較高，平均標(biāo)準(zhǔn)化得分率分別為78.01%和71.53%；在參與人員和適用性質(zhì)量中等，平均標(biāo)準(zhǔn)化得分率為57.64%、56.25%，嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性平均標(biāo)準(zhǔn)化得分率為45.57%、39.24%，表明在嚴(yán)謹(jǐn)性和編撰獨(dú)立性評(píng)價(jià)中各指南質(zhì)量存在一定差異。

2.3.2 推薦指南各領(lǐng)域得分情況 ①范圍和目的。7部指南范圍和目的標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，提示指南制定具有較為明確的范圍和目的。新造口病人的出院計(jì)劃在條目2 明確闡述指南所涵蓋的健康問(wèn)題中得分較低。②參與人員。術(shù)后快速康復(fù):糞便分流病人護(hù)理最佳實(shí)踐指南、成人糞便或尿路造口管理臨床指南、成人預(yù)計(jì)或伴隨造口生活的最佳實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥80%，指南中清晰闡明制定機(jī)構(gòu)、專家人員以及評(píng)審人員，能夠考慮目標(biāo)人群觀點(diǎn)，清晰界定適用人群，包括造口類型、年齡等。造口術(shù)的臨床實(shí)踐指南、成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)病人的腸道護(hù)理指南、新造口病人的出院計(jì)劃在條目4 指南構(gòu)建小組包括了所有相關(guān)專業(yè)的人員與條目5 考慮到目標(biāo)人群(病人/公眾等)的觀點(diǎn)和偏好兩條目得分較低，未詳細(xì)闡述指南制定成員相關(guān)信息，或人員構(gòu)成較為單一，未考慮利益相關(guān)者觀點(diǎn)。③嚴(yán)謹(jǐn)性：各指南嚴(yán)謹(jǐn)性存在一定差異，循證指南整體嚴(yán)謹(jǐn)性評(píng)價(jià)較高。成人預(yù)計(jì)或伴隨造口生活的最佳實(shí)踐指南嚴(yán)謹(jǐn)性較高，該領(lǐng)域?qū)? 個(gè)條目均有清晰指示，并在指南附錄中詳細(xì)列出證據(jù)檢索等相關(guān)流程。術(shù)后快速康復(fù):糞便分流病人護(hù)理最佳實(shí)踐指南、造口術(shù)的臨床實(shí)踐指南、意大利腸造口和尿路造口管理指南均未提及指南更新流程；造口術(shù)的臨床實(shí)踐指南、意大利成人腸造口和尿路造口管理指南在外部專家評(píng)審條目中得分較低；成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)病人的腸道護(hù)理指南、新造口病人的出院計(jì)劃整體嚴(yán)謹(jǐn)性不足，缺少制定過(guò)程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。④清晰性：其中6 部指南整體清晰性較好，均≥60%，造口術(shù)的臨床實(shí)踐指南在關(guān)鍵性推薦意見是否清晰易辨和針對(duì)不同情景提供不同選擇的評(píng)價(jià)中兩名評(píng)價(jià)者評(píng)分略低，結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)病人的腸道護(hù)理指南和新造口病人的出院計(jì)劃清晰性3 個(gè)評(píng)價(jià)條目質(zhì)量中等，存在表達(dá)含糊內(nèi)容。⑤適用性：適用性領(lǐng)域各指南在使用時(shí)均應(yīng)考慮文化差異，造口術(shù)的臨床實(shí)踐指南在提供推薦建議如何應(yīng)用于實(shí)踐的建設(shè)和/或工具、指南呈現(xiàn)了監(jiān)督和/或?qū)彶橹改蠄?zhí)行情況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中得分較低，除成人預(yù)計(jì)或伴隨造口生活的最佳實(shí)踐指南外，其余5 部指南中在描述指南應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素及考慮應(yīng)用推薦建議時(shí)潛在的資源投入兩項(xiàng)中普遍較低，成人預(yù)計(jì)或伴隨造口生活的最佳實(shí)踐指南中提供知識(shí)轉(zhuǎn)化研究方案，可根據(jù)實(shí)際執(zhí)行情況做出調(diào)整，并在每條推薦意見中詳細(xì)闡述衛(wèi)生公平情況及可獲取的資源介紹，其余指南在推薦建議時(shí)未明確指出，可在指南中找到相關(guān)文本提供支持。⑥獨(dú)立性：造口術(shù)的臨床實(shí)踐指南和成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立性為零，指南中資助情況及研究小組利益沖突信息缺失。其余指南均有提到利益聲明和資金支持情況，但整體評(píng)價(jià)結(jié)果一般，在利益聲明中均未討論出現(xiàn)利益沖突的處置情況。

2.4 指南內(nèi)容摘要 不同指南中造口護(hù)理涉及的主要建議整體相似，但不同指南間仍有一定差異。RANO 與WOCN 發(fā)布的成人造口護(hù)理指南涉及范圍較為全面，為全球性造口護(hù)理臨床實(shí)踐指南；造口術(shù)臨床實(shí)踐指南與意大利造口外科管理指南更側(cè)重于圍術(shù)期管理，但造口護(hù)理詳細(xì)建議推薦不足，應(yīng)結(jié)合其他指南參考；術(shù)后快速康復(fù):糞便分流病人護(hù)理最佳實(shí)踐指南將造口術(shù)后恢復(fù)時(shí)間界定為4 d，內(nèi)容較為詳細(xì)，但應(yīng)考慮使用者臨床實(shí)際及社區(qū)衛(wèi)生資源情況；中華護(hù)理學(xué)會(huì)成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)涵蓋造口護(hù)理大部分內(nèi)容，推薦意見清晰，適宜各層級(jí)護(hù)士使用，可用于指導(dǎo)我國(guó)造口臨床護(hù)理，但未涉及延續(xù)護(hù)理，生活護(hù)理及心理護(hù)理部分阻礙因素與促進(jìn)因素闡述不明。各推薦指南內(nèi)容主題摘要見表3。

表3 推薦指南內(nèi)容主題摘要

3 討論

本研究系統(tǒng)檢索2015 年—2020 年最新造口護(hù)理或管理指南，使用AGREEⅡ進(jìn)行評(píng)價(jià)獲得A 級(jí)和B級(jí)推薦指南8 篇，其中5 篇為循證指南，3 篇為非循證指南。8 部指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較高，部分指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和編撰獨(dú)立性領(lǐng)域有待提高。

由RANO 發(fā)布的“成人預(yù)計(jì)或伴隨造口生活的最佳實(shí)踐指南”第2 版為各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及總分最高的一部指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為88.93%，總分為6.33 分，但部分條目同樣應(yīng)考慮文化因素，如飲食等。該指南提供循證轉(zhuǎn)化實(shí)施策略，附有知識(shí)轉(zhuǎn)化模型等工具使用方法，可根據(jù)不同國(guó)家、不同文化進(jìn)行調(diào)適，是較為全面和系統(tǒng)的臨床實(shí)踐指南，適合不同國(guó)家造口護(hù)理臨床應(yīng)用。我國(guó)中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的“成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”是目前國(guó)內(nèi)造口護(hù)理的最新標(biāo)準(zhǔn)性文件，在參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、獨(dú)立性方面標(biāo)準(zhǔn)化得分均較低，因制定人員、制定過(guò)程和推薦建議及資金支持內(nèi)容不詳，在范圍和目的與清晰性方面標(biāo)準(zhǔn)化得分為83.33% 和81.48%，適用性方面標(biāo)準(zhǔn)化得分為40.28%，總體質(zhì)量一般，但在整體推薦意見評(píng)價(jià)時(shí)，經(jīng)研究小組與造口護(hù)理臨床專家商討認(rèn)為“成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”是指導(dǎo)我國(guó)造口護(hù)理臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)性文件，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院不設(shè)造口?？谱o(hù)士，普通護(hù)士執(zhí)行指南情況普遍較低，因此推薦直接使用。

本研究存在一定局限性，僅對(duì)國(guó)內(nèi)外中英文發(fā)表的造口指南進(jìn)行檢索，可能遺漏一些其他語(yǔ)種的重要指南，存在一定發(fā)表偏移。兒科造口因疾病或生理特點(diǎn)影響不適用一般腸造口護(hù)理指南，因此本研究主要以成人腸造口護(hù)理或管理指南為主要納入對(duì)象，對(duì)單獨(dú)的兒科造口護(hù)理內(nèi)容未納入質(zhì)量評(píng)價(jià)中；對(duì)大腸癌[20-21]、潰瘍性結(jié)腸炎[22]以及造口旁疝預(yù)防與治療方面聲明[23]等相關(guān)指南，經(jīng)研究小組閱讀全文后認(rèn)為指南涉及范圍以診斷、篩查、預(yù)防、外科治療為主，對(duì)于造口護(hù)理內(nèi)容未涉及或并非腸造口?？谱o(hù)理或管理內(nèi)容，因此排除不符合研究主題的指南；此外，研究中排除部分個(gè)人或團(tuán)體發(fā)表的專項(xiàng)造口護(hù)理臨床指導(dǎo)文件或僅為指南綜述內(nèi)容，因其未按照系統(tǒng)方法制定，不具備一般指南框架，不符合AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)內(nèi)容，因此未納入評(píng)價(jià)中，但部分文獻(xiàn)內(nèi)容具有一定參考價(jià)值，尤其在?？菩栽炜谧o(hù)理實(shí)踐中具有重要意義，如結(jié)腸/回腸護(hù)理家庭醫(yī)生指導(dǎo)[24-25]、造口護(hù)理資源指導(dǎo)或社區(qū)護(hù)理[26-27]、造口專科護(hù)士指導(dǎo)[28-29]等，可為造口護(hù)理專科化發(fā)展提供部分參考建議。

4 小結(jié)

本研究最終篩選出8 篇推薦指南，2 篇為A 級(jí)推薦，6 篇B 級(jí)推薦。其中5 篇循證指南和3 篇非循證指南，循證指南整體質(zhì)量較高。AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)化得分在嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性兩大領(lǐng)域存在較大差異，提示指南制定者應(yīng)加強(qiáng)指南制定的方法學(xué)和編撰獨(dú)立性。中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的“成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”可用于指導(dǎo)我國(guó)造口?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐，但整體質(zhì)量一般，提示國(guó)內(nèi)造口護(hù)理專家及相關(guān)學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格遵循循證方法學(xué)，制定符合國(guó)情、高質(zhì)量的循證指南。國(guó)外發(fā)布的循證指南對(duì)于我國(guó)造口循證護(hù)理實(shí)踐具有參考意義，RANO發(fā)布的“成人預(yù)計(jì)或伴隨造口生活的最佳實(shí)踐指南”是目前評(píng)價(jià)指南結(jié)果各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均分及整體質(zhì)量最高的一部指南，同時(shí)在臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化研究中具有重要意義。