一種改良的膽道探查取石術(shù)式1例報(bào)道

李博飛，胡澤明，何鵬海，何起紅，曾飛雄，谷 雨，李步發(fā)，何新良

（1. 汝城縣人民醫(yī)院普外科，湖南 郴州 424100；2. 浙江蕭山醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州 311201）

膽總管結(jié)石是膽道外科中的一種常見疾病，約占具有癥狀的膽石癥患者的10%～20%［1-2］。目前，大多數(shù)外科醫(yī)師更傾向于行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopanc reatogrophy，ERCP）合并腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cho-lecystectomy，LC）來治療膽石癥患者。然而，ERCP也有自身的風(fēng)險(xiǎn)，有大約3.2%～6%的膽道阻塞和胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者還承受著兩次以上的麻醉痛苦［3］。而在腹腔鏡下行膽總管切開及膽總管探查取石（Laparoscopic commom bile dute explora-tion，LCBDE）術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外已逐漸成為主流［4］。在LCBDE 術(shù)中使用的纖維膽道鏡是由成千上萬條密集排列的柔性玻璃纖維組成，近端和遠(yuǎn)端都有透鏡，如果玻璃纖維受損，這種精密的儀器就會(huì)失去作用。這種價(jià)格昂貴的纖維膽道鏡在一定程度上增加了醫(yī)療成本，因此本個(gè)案報(bào)道的主要目的是采用硬質(zhì)小兒輸尿管鏡代替纖維膽道鏡來分析硬質(zhì)小兒輸尿管鏡在膽道結(jié)石取石中的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料患者，女，27 歲，因“上腹部脹痛2月余，加重3 天”入院。患者自訴于2 月余前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，為間歇性疼痛，劍突下為甚，進(jìn)食后明顯，饑餓時(shí)減輕，偶感惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無咖啡色物嘔出，曾到我院就診，行電子胃鏡示：膽汁反流性胃炎，未予特殊治療。3 天前癥狀加重，為求明確診治，特來我院就診。入院查體：T 36.5 ℃，P 82 次/分，R 20 次/分，BP 105/68 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，自動(dòng)體位，神清合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，腹平，腹肌不緊張，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2 輔助檢查患者入院后查血標(biāo)本：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶632.00 U·L-1、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶146.00 U·L-1、堿 性 磷 酸 酶190.00 U·L-1、γ-谷 氨 酸 基 轉(zhuǎn) 移 酶290.00 U·L-1、總膽紅素102.60 μmol·L-1、直接膽紅素63.60μmol·L-1、同型半胱氨酸11.00μmol·L-1、降鈣素原0.09 ng·mL-1。心臟彩超：（1）E＜A；（2）三尖瓣輕度返流；（3）左室收縮功能測值EF、FS 正常范圍。消化泌尿系B 超：（1）脂肪肝；（2）膽囊多發(fā)結(jié)石；（3）膽囊壁增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床；（4）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查；（5）子宮直腸窩積液。上腹部CT（圖1A）：（1）膽總管下段結(jié)石并繼發(fā)其上膽總管擴(kuò)張；（2）膽囊結(jié)石；膽囊炎。MRCP（圖1B）：（1）膽總管下段多發(fā)結(jié)石并繼發(fā)其上膽總管擴(kuò)張；（2）膽囊結(jié)石；膽囊炎。

圖1 影像學(xué)檢查圖片

1.3 診斷及治療結(jié)合該患者的病史、臨床表型、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷如下：⑴膽總管下段結(jié)石并膽管擴(kuò)張；⑵膽囊結(jié)石并膽囊炎；⑶慢性胃炎急性發(fā)作；⑷肝功能損害；⑸高同型半胱氨酸血癥炎。患者心肺功能良好，無明顯手術(shù)禁忌癥，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2019 年8 月29 日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)，術(shù)后給予抗炎等對(duì)癥治療，切口甲級(jí)愈合，治愈出院。

1.4 手術(shù)步驟患者常規(guī)進(jìn)行LC 后，用硬質(zhì)小兒輸尿管鏡自劍突下Trocar 置入腹腔內(nèi)，插入膽囊管殘端少許。在COOK泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡從膽囊管斷端進(jìn)入膽總管內(nèi)（圖2A，2B，2C），見膽總管下段一大小約0.5 cm×0.6 cm 褐色結(jié)石，用氣壓彈道擊碎后沖出及鉗夾出結(jié)石，檢查膽總管無殘石、無狹窄及無腫瘤后，輸尿管鏡進(jìn)入十二指腸（圖2D）。用2個(gè)Hemolock 距膽總管0.5 cm 處夾閉近端膽囊管。生理鹽水清洗腹腔，檢查手術(shù)創(chuàng)面無出血、漏膽，清點(diǎn)器械無誤后，拔除各腹腔鏡器械，排凈氣腹，7號(hào)絲線縫合關(guān)閉各切口，固定腹腔引流管。

2 討 論

膽總管結(jié)石發(fā)現(xiàn)在10%～15%的患者中表現(xiàn)為有癥狀的急性膽管炎［5］。在1931 年，MIRIZZI 等首先開創(chuàng)了術(shù)中膽管造影技術(shù)。在1970年，出現(xiàn)了內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)來代替開放的膽總管探查術(shù)。隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，LCBDE 為治療膽石癥患者成為可能。相對(duì)于ERCP而言，LCBDE被證明是安全有效的，并被廣大患者所接受，因?yàn)樵谝淮问中g(shù)中可以解決兩種不同的病理情況（炎癥和腫瘤）［6］。而ERCP 于內(nèi)鏡下行膽總管取石需要2～3 次的單獨(dú)麻醉過程，這無疑增加了寶貴的醫(yī)療資源，且行ERCP 后易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥如胰腺炎、膽道出血、十二指腸穿孔等［7］。面臨這些問題，ERCP 現(xiàn)在只被用于一些特定的病例，其指征如下：（1）患者具有膽管炎的癥狀；（2）術(shù)后診斷為膽總管結(jié)石殘留；（3）具有明顯的LCBDE手術(shù)禁忌癥；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)無LCBDE 的相關(guān)技術(shù)及設(shè)備［8］。

然而，當(dāng)患者膽道內(nèi)有大塊的結(jié)石阻塞時(shí)，由于纖維膽道鏡的工作通道狹窄，經(jīng)膽囊管取石時(shí)對(duì)膽囊管小于3 mm的通道進(jìn)入困難，且無法通過網(wǎng)籃等抓取器進(jìn)行處理，并且不易通過生理鹽水沖洗出來，結(jié)石殘留發(fā)生率較高［9］。通過纖維膽道鏡來破壞膽總管中較大結(jié)石時(shí)往往需要借助鈥激光或電動(dòng)液壓碎石機(jī)來完成。這些設(shè)備價(jià)格昂貴且易損，不適用于大多數(shù)的發(fā)展中國家。因此，這無疑推動(dòng)了我們可選用硬質(zhì)小兒輸尿管鏡來完成LCBDE 作為一種改良的技術(shù)方法。有研究者認(rèn)為，用硬質(zhì)輸尿管鏡來代替纖維膽道鏡來完成LCBDE 是安全可行的，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了患者的住院時(shí)間［10］。我們通過學(xué)習(xí)本病例并結(jié)合國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，用硬質(zhì)小兒輸尿管鏡行LCBDE 具有明顯的優(yōu)勢：（1）操作更為簡便，可進(jìn)入直徑微小的四級(jí)膽管；（2）靈活性比纖維膽道鏡高，更好掌控進(jìn)鏡的方向；（3）觀察膽道內(nèi)部情況更為清晰，通過灌注泵生理鹽水的加壓沖洗，更利于取石；（4）遇到結(jié)石阻塞時(shí)，可利用氣壓彈道碎石打碎結(jié)石后推入十二指腸內(nèi)或用取石器取石［10］。而傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，人體的膽道彎曲復(fù)雜，使用可彎曲的纖維膽道鏡才方便進(jìn)入膽道內(nèi)進(jìn)行探查，但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硬質(zhì)小兒輸尿管鏡可使膽道適度變直，方便進(jìn)入較深的膽總管下段位置甚至十二指腸，更利于取凈結(jié)石。

目前，國內(nèi)外對(duì)于使用硬質(zhì)輸尿管鏡來代替纖維膽道鏡進(jìn)行LCBDE 的研究已有多篇報(bào)道。RIMON等［11］通過經(jīng)皮順行輸尿管鏡成功地治療了22 例巨大結(jié)石患者。MAGGI 等［12］也使用輸尿管鏡結(jié)合鈥激光清除了肝移植后的膽道結(jié)石。SARDIWALLA等［13］分析了使用硬質(zhì)輸尿管鏡來治療37 例膽總管結(jié)石患者的情況，并認(rèn)為使用輸尿管鏡是一種很好的選擇，具有較高的結(jié)石取凈率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。但手術(shù)的轉(zhuǎn)換率較高，這可能與患者的肝硬化有關(guān)，質(zhì)硬的肝臟使輸尿管鏡無法進(jìn)入遠(yuǎn)處的膽總管導(dǎo)致取石失敗從而不得不轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，這也可能是使用輸尿管鏡的不足之處。我們分析以上的研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管鏡進(jìn)行膽道探查時(shí)都進(jìn)行了膽總管切開，再從切口處插入輸尿管鏡進(jìn)行取石后需放置T管引流，T管需放置4周甚至更長的時(shí)間才可拔除，這給患者的工作生活帶來不便。膽總管一期縫合有一定的膽漏風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于擴(kuò)張不明顯的膽總管，術(shù)后膽管狹窄、膽漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，且直徑越細(xì)越高。本病例不需要切開膽總管，直接使輸尿管鏡進(jìn)入膽囊管斷端再通過COOK泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下對(duì)膽總管進(jìn)行探查取石，可以一次性治愈膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，避免了乳頭括約肌切開，同時(shí)也避免了放置T 管以及膽總管一期縫合帶來的膽漏和膽道狹窄風(fēng)險(xiǎn)。另外，我們使用輸尿管鏡在完成膽道探查后可直接用結(jié)扎夾夾閉膽囊管，較單純的LC 并不過多的增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，使這一術(shù)式更為微創(chuàng)。

據(jù)我們了解，本病例通過應(yīng)用硬質(zhì)小兒輸尿管鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石為國內(nèi)外的首次報(bào)道，具有高度的原創(chuàng)性和創(chuàng)新性，這一LCBDE 改良術(shù)式理論上可減少術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等，增高結(jié)石取凈率以及降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，將為廣大膽石癥患者帶來更好的治療效果。然而本文只是單一的個(gè)案報(bào)道，尚未進(jìn)行臨床回顧性分析，因此未來需要對(duì)已進(jìn)行LCBDE 改良術(shù)式的患者的一般資料、術(shù)中變量、術(shù)后變量等進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便提供更充分的證據(jù)來支持LCBDE 改良術(shù)式的安全有效性。