中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞比值與風(fēng)濕性多肌痛疾病活動度相關(guān)性

王紅艷，趙 飛，袁 慧，徐 亮

（1. 阜陽市阜南縣人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科；2. 阜陽市阜南縣人民醫(yī)院檢驗科，安徽 阜陽 236000；3. 皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院流行病與統(tǒng)計學(xué)教研室；4. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001）

風(fēng)濕性多肌痛（Polymyalgia rheumatoid，PMR）是一種好發(fā)于老年患者的慢性炎癥性風(fēng)濕系統(tǒng)疾病，其常見臨床表現(xiàn)為頸部、雙肩部、腰背部、骨盆帶肌肉及四肢肌肉疼痛，同時伴有晨僵、發(fā)熱、乏力、貧血、體重下降等非特異性表現(xiàn)。PMR 診斷常依靠患者的臨床癥狀、臨床疾病活動性的評估，缺乏特異性血清學(xué)指標(biāo)，僅依賴血沉及C 反應(yīng)蛋白升高，但ESR 及CRP 的變化取決于多種因素，易受藥物如糖皮質(zhì)激素的影響，同時在部分患者中可表現(xiàn)為正常。血細(xì)胞計數(shù)簡單易得，近年來被廣泛用于評估風(fēng)濕性疾病的活動性，尤其是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中［1］，中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值被用于評估利妥昔單抗治療RA患者疾病活動性的指標(biāo)［2］，單核細(xì)胞不僅參與風(fēng)濕性疾病的發(fā)病，還作為一種炎癥評估工具，反應(yīng)系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病活動狀態(tài)［3］。單核細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值與PMR 患者臨床癥狀相關(guān)，高M(jìn)LR 的患者常表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀［4］。PMR患者常存在一過性滑膜炎，PLT 在多種風(fēng)濕性疾病中升高，不僅能調(diào)節(jié)凝血過程，通過活化釋放多種血小板活化因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜炎發(fā)揮重要作用［5］。血小板-淋巴細(xì)胞比值是RA 患者臨床慢性炎癥的潛在指標(biāo)［6］，國外最新研究發(fā)現(xiàn)，NLR、MLR、PLR 水平與PMR 臨床特征相關(guān)，同時與PMR疾病活動度具有相關(guān)性［4］，針對PMR 患者缺乏特異性的炎癥指標(biāo)，血常規(guī)在風(fēng)濕性多肌痛中評估PMR疾病活動度中的作用，本文主要探討中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（MLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）與風(fēng)濕性多肌痛診斷與疾病活動性關(guān)系，同時探討NLR、MLR、PLR 診斷PMR 疾病活動性的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2016 年10 月—2019年10 月期間皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的90 例初診PMR 患者作為治療組（PMR 組），選取同時期年齡、性別相匹配的體檢健康人群90 例作為對照組。診斷均符合2012 年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會修定的PMR 新分類標(biāo)準(zhǔn)［7］，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并彌漫性結(jié)締組織病；（2）合并惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全患者；（4）既往或正在使用激素和/或免疫抑制劑患者。臨床資料齊全且符合要求的共90例患者，兩組的性別、年齡、種族、體重指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法收集治療組患者血常規(guī)、生化全套、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白及病程、疾病活動度；收集對照組清晨空腹靜脈血，檢測生化全套、血常規(guī)、ESR、CRP。

1.3 隨訪觀察（1）隨訪對照組及治療組治療前后的的NLR、MLR、PLR 水平。（2）PMR-AS 測定方法參照文獻(xiàn)［8］，PMR-AS=CRP＋患者視覺模擬評分＋醫(yī)生視覺模擬評分＋晨僵時間×0.1＋上臂抬舉評分。上臂抬舉評分標(biāo)準(zhǔn)：上臂完全不能抬起為3分，上臂可抬起但低于肩胛帶為2 分，上臂可抬起與肩胛帶平行為1分，上臂可抬起高于肩胛帶為0分。PMR-AS：1.5 分提示疾病緩解，7 分提示病情低度活動，7～17 分提示病情中度活動，＞17 分提示病情高度活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，NLR、MLR、PLR 與PMR-AS 的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，血清血沉、CRP、NLR、MLR、PLR水平評估疾病活動度準(zhǔn)確性采用ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有圖形均用GraphPad Prism 7.0作圖。

2 結(jié) 果

2.1 PMR 組與對照組NLR、MLR、PLR 水平比較治療前，PMR 組NLR、MLR、PLR 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表1。

表1 PMR患者與健康對照組臨床特征比較/ ±s

表1 PMR患者與健康對照組臨床特征比較/ ±s

2.2 PMR 組治療前后及不同疾病活動度NLR、MLR、PLR 水平變化及PAR-AS 評分PMR 組患者NLR、MLR、PLR水平，PAR-AS評分治療后低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表2。將治療后PMR 組患者根據(jù)疾病活動度分組，低度疾病活動組及中度疾病活動組NLR、MLR、PLR水平高于PMR 疾病緩解組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表3。

表2 PMR組治療前后NLR、MLR、PLR及PAR-AS變化水平/ ±s

表2 PMR組治療前后NLR、MLR、PLR及PAR-AS變化水平/ ±s

表3 治療4周后PMR組不同疾病活動度患者NLR、MLR、PLR水平比較/ ±s

注：a：與緩解組相比P＜0.01；b：與低疾病活動組相比P＜0.01；c：與中度活動組相比P＜0.01。

2.3 PMR 組NLR、MLR、PLR 水平與PMR-AS、ESR、CRP 之間相關(guān)性PMR 組NLR、MLR、PLR 水平 與PMR-AS呈正相關(guān)（r=0.603，P=0.000，r=0.214，P=0.043，r=0.379，P=0.000，），NLR 與CRP存在正相關(guān)（r=0.251，P=0.017），PLR 與ESR 呈正相關(guān)（r=0.256，P=0.015）。

2.4 NLR、MLR 及PLR 水平對PMR 患者疾病活動度的評估價值NLR、PLR、MLR 判斷PMR 疾病活動的ROC 曲線下面積（ACU）分別為NLR：ACU=0.932，95%CI為0.971～0.892；PLR：ACU=0.929，95%CI為0.965～0.893；MLR（ACU）=0.906，95%CI為0.948～0.863，以Youden 指數(shù)最大切入點作為診斷PMR 患者疾病活動度的NLR 水平的cut off 值為4.735，NLR 診斷PMR 疾病活動度的敏感性為91%，特異性為87%，當(dāng)cut off值為173.19，PLR 診斷PMR疾病活動度的敏感性為91%，特異性為83%，MLR的cut off 值為0.348，MLR 診斷PMR 疾病活動度敏感性為83%，特異性為87%。

3 討 論

風(fēng)濕性多肌痛是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、血沉增快等全身反應(yīng)為主要特征的一種綜合癥［9］，既往研究表明，循環(huán)促炎性細(xì)胞因子如纖維蛋白原［10］、IL-6 不僅參與PMR 的發(fā)病，同時可預(yù)測PMR的疾病活動度［11-12］。白細(xì)胞亞型在PMR的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，在初診的PMR患者中存在B 淋巴細(xì)胞減少，B 淋巴細(xì)胞數(shù)量與ESR、CRP水平呈反比，治療后緩解的PMR 患者中淋巴細(xì)胞上升［13］，復(fù)發(fā)的PMR 患者中，B 淋巴細(xì)胞再次下降，單核細(xì)胞通過介導(dǎo)IL-6 參與PMR 發(fā)病，且IL-6 水平與PMR 患者疾病活動度密切相關(guān)，在前瞻性研究中，活動期PMR 及GCA 患者單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較高，且在GCA 患者中單核細(xì)胞與CRP 呈正相關(guān)，經(jīng)治療緩解的PMR 患者，單核細(xì)胞較治療前下降，但仍高于健康對照組［14］。血小板與白細(xì)胞相互作用釋放白細(xì)胞介素、血小板、血清素和一氧化氮等炎癥介質(zhì)引起頭痛癥狀［15］。外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板常不僅參與PMR 發(fā)病，也參與腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移及預(yù)后［16］，NLR、MLR、PLR 作為一種細(xì)胞計數(shù)比值，在生理及病理狀態(tài)下具有相對穩(wěn)定的特點。

基于白細(xì)胞亞型及血小板在PMR 發(fā)病中的作用，本研究對NLR、MLR 和PLR 與PMR 病情活動度的相關(guān)性進(jìn)行了分析，同時探討NLR、MLR、PLR 診斷PMR 疾病活動度的準(zhǔn)確性，研究顯示，與健康對照相比，PMR 患者NLR、MLR、PLR 水平均升高，治療后，NLR、MLR、PLR、PLT 水平較治療前下降，但仍高于對照組，同時疾病活動組高于疾病穩(wěn)定組，NLR、MLR、PLR 與PMR 臨床慢性炎癥水平存在正相關(guān)性。NLR 與炎癥急性期產(chǎn)物CRP、PMR-AS 相關(guān)，隨著疾病活動緩解，NLR 顯著下降，中性粒細(xì)胞百分比常作為感染性指標(biāo)，NLR 作為炎癥細(xì)胞比值其升高與可能與PMR 發(fā)病相關(guān)［17］，在遺傳易感性患者中，環(huán)境因素（可能是病毒）可能會誘發(fā)單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的激活，并產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，從而誘發(fā)PMR 的特征性表現(xiàn)［18］。GONZALEZ-GAY MA［17］也發(fā)現(xiàn)，NLR 水平高的患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱臨床表現(xiàn)，MLR作為單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在PMR患者中，高于健康組及疾病緩解組，同時MLR 與CRP、PMR-AS存在相關(guān)性。PMR與GCA患者中表現(xiàn)血小板升高，復(fù)發(fā)的GCA 患者仍表現(xiàn)較高的PLT 水平，PLR 與PMR-AS 疾病活動度相關(guān)［19］，在本研究中，PLR 在正常組及疾病緩解組下降，與PMR-AS 疾病活動度相關(guān)。

通過受試者工作特征曲線顯示，NLR、MLR、PLR 診斷PMR 疾病活動度的ACU 分別為0.932、0.929、0.906，ESR、CRP作為一種炎癥指標(biāo)，與PMR疾病活動度不平行［20］，ESR 受血漿蛋白、年齡、吸煙等多種因素影響，在本研究中，PMR 臨床病情緩解，但部分患者ESR、CRP仍表現(xiàn)升高。

綜上所述，本研究分析了外周血NLR、MLR 及PLR 與PMR 疾病活動相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系，證明了NLR、PLR、MLR 可能作為判斷PMR 疾病活動的指標(biāo)，為臨床判斷PMR 疾病活動提供參考。本研究屬于回顧性研究，研究為初診PMR 患者外周血結(jié)果，樣本量較少存在某些局限性，未能評估發(fā)病年齡、病程、藥物治療后對外周血的影響，需要進(jìn)一步研究PMR 患者服用藥物對NLR、MLR、PLR 影響，同時需要前瞻性研究進(jìn)一步表明NLR、MLR、PLR 與PMR患者疾病活動與復(fù)發(fā)之間關(guān)系。