加壓輸液器在膽道鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

張堅(jiān)紅，廖啟成，巫 奕，謝元康，謝斌輝，何 曉

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000）

膽道結(jié)石是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病，其術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率均較高，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石，是當(dāng)前膽道外科一個非常棘手的問題。目前膽道鏡取石是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的常規(guī)方法，具有重要的臨床應(yīng)用價值，能明顯減少殘石率。在膽道鏡取石術(shù)中我們通常使用普通輸液瓶進(jìn)行膽道沖洗，我們發(fā)現(xiàn)使用普通輸液瓶作為沖洗裝置的沖水壓力不夠，不利于檢查和取石。我們近期研究發(fā)現(xiàn)加壓輸液器可解決此問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料和方法所有接受膽道鏡取石的患者既往均行膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后6～8 周行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。分為對照組和試驗(yàn)組，對照組患者在膽道鏡取石術(shù)中使用普通輸液瓶，依靠重力作用對膽道進(jìn)行沖洗；試驗(yàn)組患者在膽道鏡取石時將輸液瓶置入加壓輸液器內(nèi)對膽道進(jìn)行加壓沖洗，沖洗壓力40～60 mmHg。對照組24 例患者中男11例，女13 例，年齡32～72 歲，平均（58.71±9.67）歲；其中肝外膽管結(jié)石6 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石15例。術(shù)中接受碎石患者14例（58.3%），有4例患者行2次取石，2例患者行3次取石，均為在同一次住院期間完成。試驗(yàn)組24 例患者中男5 例，女19 例，年齡28～82 歲，平均（58.17±10.48）歲；其中肝外膽管結(jié)石5 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石5 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石14 例。術(shù)中接受碎石患者13 例（54.2%）。有5 例患者行2 次取石，均為在同一次住院期間完成。比較兩組患者的年齡、膽道結(jié)石類型、碎石率等臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者兩次取石間隔3～5 天，每次沖水不超過3 000 mL。結(jié)石取凈后常規(guī)行T 管造影，有疑問時加做彩超或CT 檢查。結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)為鏡下無結(jié)石殘留，同時T管造影未見結(jié)石殘留。

1.2 器械設(shè)備OLYMBUS CLV-S45 電子膽道鏡、取石網(wǎng)籃、等離子碎石儀、加壓輸液器、無菌手術(shù)貼膜、生理鹽水等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理。對正態(tài)分布與非正態(tài)分布的計(jì)量資料分別采用±s和M（R）表示集中趨勢和離散趨勢，組間比較根據(jù)定量資料分布類型分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)處理，對計(jì)數(shù)資料的變量采用率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者結(jié)石取凈率和術(shù)中出血率比較如表1 所示，對照組和試驗(yàn)組結(jié)石取凈率分別為54.2%、83.3%，試驗(yàn)組結(jié)石取凈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組和試驗(yàn)組的術(shù)中出血率分別為33.3%、8.0%，試驗(yàn)組的術(shù)中出血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院天數(shù)比較及預(yù)后分析如表2所示，對照組和試驗(yàn)組的住院天數(shù)中位數(shù)分別為7.5天、5.0天，試驗(yàn)組的住院天數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者中各有1例術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)過對癥治療后癥狀緩解。兩組患者術(shù)后均無大出血、竇道破裂、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 對比兩組的結(jié)石取凈率和術(shù)中出血率/n（%）

表2 對比兩組的住院天數(shù)

3 討 論

膽道結(jié)石是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病，其病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，若出現(xiàn)結(jié)石阻塞膽管可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝細(xì)胞損害，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。并且膽道結(jié)石的術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率高，需要再次手術(shù)，這已成為當(dāng)前膽道外科的一個非常棘手的問題。此外，膽道結(jié)石患者由于反復(fù)發(fā)作性膽管炎容易進(jìn)展為終末期膽道病變?nèi)缒懼愿斡不?、門靜脈高壓癥、膽管癌等，成為肝膽胰外科疾病治療的難題［2］。

膽道鏡歷經(jīng)數(shù)年從硬質(zhì)膽道鏡逐漸發(fā)展為纖維膽道鏡，隨后纖維膽道鏡技術(shù)迅速在臨床上廣泛應(yīng)用。膽道鏡由于實(shí)現(xiàn)了直視膽道內(nèi)部的真實(shí)情況，其在降低肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后殘石率及避免再次手術(shù)等方面具有重要作用［3］。譚博等［4］的研究表明，在精準(zhǔn)肝切除治療肝膽管結(jié)石時聯(lián)用膽道鏡是一種有效、安全、微創(chuàng)的方法，具有較好的臨床應(yīng)用價值。另外，賈志勇等［5］的研究表明，在膽道結(jié)石的外科手術(shù)治療中，術(shù)中膽道鏡具有相當(dāng)重要的臨床應(yīng)用價值，能明顯減少殘石率、降低患者術(shù)后感染、提高胃腸道功能恢復(fù)、大大縮短住院時間。盡管術(shù)中使用了膽道鏡取石，術(shù)中仍有可能結(jié)石殘留，因此術(shù)后依然需要進(jìn)行膽道鏡取石以提高療效。有研究認(rèn)為，膽道鏡取石是治療膽道結(jié)石的有效方法［6］，尤其是膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡的手術(shù)效果明顯，能更好的改善膽道結(jié)石患者的睡眠、焦慮、疼痛等情況［7］。

術(shù)中及術(shù)后行膽道鏡取石時，我們通常使用普通輸液瓶進(jìn)行膽道沖洗。我們發(fā)現(xiàn)使用普通輸液瓶作為沖洗裝置的沖水壓力不夠，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不夠，視野欠清晰，不利于檢查和取石。特別是在行碎石時會產(chǎn)生大量膽泥，視野模糊，碎石電極容易誤傷膽管壁，導(dǎo)致膽管出血，有時不得不終止取石。在臨床工作中，我們有時可通過人工手動擠壓輸液瓶達(dá)到加壓輸液、加壓沖洗的效果。但是手動擠壓輸液瓶加壓沖洗的壓力大小不能控制，并且不能形成均一、恒定的沖洗壓力［8］，而且需要消耗人力。因此，我們研究發(fā)現(xiàn)使用加壓輸液器即可解決此問題。

在我們的研究中，對照組在膽道鏡取石中使用普通輸液瓶，試驗(yàn)組則使用加壓輸液器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的結(jié)石取凈率明顯高于對照組，試驗(yàn)組的術(shù)中出血率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示在膽道鏡取石中使用加壓輸液器進(jìn)行膽道沖洗的手術(shù)效果優(yōu)于使用普通輸液瓶，更利于提高膽道結(jié)石患者的療效。另外，我們的研究顯示試驗(yàn)組的住院天數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且試驗(yàn)組術(shù)后無大出血、竇道破裂、腹膜炎等并發(fā)癥，并未增加膽道鏡取石手術(shù)的風(fēng)險，可見使用加壓輸液器的患者預(yù)后更佳，更具安全性。特別是患者在行碎石時會產(chǎn)生大量膽泥，視野模糊，通過加壓沖洗膽道，可保持操作視野清晰，不易損傷膽管壁，降低膽管出血的風(fēng)險，提高結(jié)石取凈率。其次，加壓輸液器在臨床上已廣泛應(yīng)用于輸血、輸液，操作簡單、價格低廉，并未增加醫(yī)療成本。

綜上所述，在膽道鏡碎石取石術(shù)中使用加壓輸液器可以有效提高膽道結(jié)石患者的療效，使手術(shù)更具安全性，顯著縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。