胸1/2椎間盤突出并發(fā)Horner綜合征一例并文獻(xiàn)回顧

郜順興 劉紅正 張楠

作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱脊髓外科，河北滄州061001

胸椎受胸廓固定，活動(dòng)度差，因此癥狀性T1/2椎間盤突出在臨床上較為罕見。1945 年，Svien 等［1］首次報(bào)道了1 例T1/2椎間盤突出癥，國(guó)內(nèi)至今未見此類病例報(bào)道。T1/2椎間盤突出根據(jù)神經(jīng)受累情況可表現(xiàn)為神經(jīng)根型或脊髓型，但極少數(shù)病人合并Horner 綜合征［2］和（或）Brown-Sequard 綜合征［3］。如果不能及時(shí)明確診斷，易造成漏診、誤診，影響治療及預(yù)后。我院于2019年12月收治1例T1/2椎間盤突出，表現(xiàn)為神經(jīng)根性損害及Horner綜合征，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

病人，女，53歲，主因突發(fā)頸痛伴左上肢放射痛無(wú)力、左眼瞼下垂5 d 入院。病人于5 d 前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頸肩部劇烈疼痛并左上肢放射痛，可放射至左上臂；1 d后癥狀加重，疼痛可放射至左前臂及左手，出現(xiàn)左手麻木感、無(wú)力感，左手、左腕屈伸活動(dòng)受限，以左手環(huán)小指外展內(nèi)收受限最為明顯，同時(shí)伴左臉感覺異常、左眼瞼下垂（圖1 a），遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。頭部MRI 檢查、四肢肌電圖檢查均未見明顯異常。頸椎MRI示C3/7椎間盤突出，頸椎骨質(zhì)增生，頸椎曲度變直；給予對(duì)癥甘露醇脫水、地塞米松等保守治療，病人左上肢放射痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，但左手無(wú)力感、左環(huán)小指外展受限未見明顯恢復(fù)。

病人遂再次就診于我院，體檢：左上瞼下垂、雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)小于右側(cè)）、室內(nèi)環(huán)境下面部未見明顯無(wú)汗；左側(cè)腕背伸肌力4 級(jí)、屈腕肌力4 級(jí)、指伸肌力3 級(jí)、指屈肌力3級(jí)、骨間肌肌力1級(jí)、小指外展肌力1級(jí)（見圖1 b、c）。余肢體肌力正常，雙上肢腱反射正常，Hoffmann征陰性，Babinskin征陰性，踝陣攣陰性。病人自帶頸椎MRI見可疑C7/T1椎間盤突出，立即于我院復(fù)查頸胸段MRI 示T1/2椎間盤突出，頸椎MRI示T1/2椎間盤脫出（左側(cè)型），T1神經(jīng)根受壓（見圖1 d、e）。門診醫(yī)師以“T1/2椎間盤突出癥”收入病房治療。

病人入院完善相關(guān)檢查后，建議病人手術(shù)治療，但病人及家屬要求保守治療，拒絕手術(shù)治療。遂給予臥床、止痛等對(duì)癥治療，經(jīng)對(duì)癥治療后左上肢放射痛較前好轉(zhuǎn)，左眼瞼下垂未見明顯恢復(fù)，自動(dòng)出院。

圖1 病人，女，53 歲 a：病人左側(cè)眼瞼下垂；b、c：病人左手屈伸活動(dòng)及左手環(huán)小指外展明顯受限；d、e：MRI 可見T1/2椎間盤脫出（左側(cè)型），T1神經(jīng)根受壓

討 論

胸椎間盤突出臨床少見，且大多數(shù)胸椎椎間盤突出發(fā)生在T8水平以下，由于胸廓的遮擋，上胸椎活動(dòng)度較差，且小關(guān)節(jié)方向與頸椎活動(dòng)方向不一致，因此上胸椎椎間盤突出在臨床上是罕見的［4］。目前，上胸椎椎間盤突出癥報(bào)道多位于T1/2節(jié)段，占所有胸椎間盤突出的1%～3%，T1/2椎間盤突出根據(jù)神經(jīng)受累部位可表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。除了肩背部疼痛外，可表現(xiàn)根性癥狀，為T1神經(jīng)根受累，由于其為臂叢神經(jīng)下干組成部分，表現(xiàn)為上肢尺側(cè)放射性疼痛麻木，手內(nèi)在肌、小指外展肌力減弱；或可表現(xiàn)為脊髓受累，出現(xiàn)胸腹部束帶感、行走不穩(wěn)、踩棉感等；極少數(shù)病人還可表現(xiàn)Horner 綜合征和（或）Brown-Sequard 綜合征。早期文獻(xiàn)診斷T1/2椎間盤突出，多采用椎管內(nèi)造影的辦法［5］，隨著影像學(xué)發(fā)展，MRI是目前診斷T1/2椎間盤突出最為可靠的方法，CT可用于明確突出間盤組織是否伴有鈣化。文獻(xiàn)分析顯示T1/2椎間盤突出癥中，突出物位于后外側(cè)型約占總數(shù)2/3，中央型占1/3［3］。

Horner 綜合征是由于交感神經(jīng)通路障礙導(dǎo)致的眼部癥狀，交感神經(jīng)通路自下丘腦發(fā)出后經(jīng)過腦干、頸髓下降至C8～T2脊髓側(cè)角換元，第2級(jí)神經(jīng)元發(fā)出后離開頸髓沿頸部交感神經(jīng)鏈向下行至鎖骨下動(dòng)脈附近，向上折返，到達(dá)頸動(dòng)脈分叉處的頸上神經(jīng)節(jié)再次換元，換元后的節(jié)后神經(jīng)纖維纏繞頸內(nèi)動(dòng)脈壁進(jìn)入顱內(nèi)、海綿竇，最后隨眼神經(jīng)進(jìn)入眼眶，支配眼瞼Müller 肌、瞳孔擴(kuò)大?。?］。Horner 綜合征典型三聯(lián)征是患側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、無(wú)汗，其中患側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小較無(wú)汗更為常見，但均不會(huì)引起任何功能性視覺障礙［7］。Horner綜合征可發(fā)生在交感神經(jīng)鏈的任何一點(diǎn)，根據(jù)損傷部位不同可分為中樞性、節(jié)前性或節(jié)后性交感神經(jīng)損傷，C8、T1、T2神經(jīng)根受損，可出現(xiàn)Horner綜合征。T1/2椎間盤突出導(dǎo)致的Horner 綜合征屬于T1神經(jīng)根節(jié)前病變，最早在1978 年由Gelch［8］首次報(bào)道，后又相繼出現(xiàn)臨床個(gè)案報(bào)道［2，9-10］，但國(guó)內(nèi)目前無(wú)相關(guān)報(bào)道。在診斷T1/2椎間盤突出合并Horner綜合征前，必須與其他原因引起的Horner 綜合征進(jìn)行鑒別，如Pancoast 癌等［11］。李洋等［12］回顧了2 例頸胸段半椎體畸形合并Horner綜合征病人，認(rèn)為是頸胸椎脊柱畸形壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)而引起Horner綜合征。

對(duì)于T1/2椎間盤突出的治療包括保守治療與手術(shù)治療，保守治療適用于T1/2椎間盤輕度突出，神經(jīng)功能受損較輕的病人，Rahimizadeh 等［3］報(bào)道1 例以左側(cè)神經(jīng)根性癥狀及Horner綜合征為主要臨床表現(xiàn)的病人，經(jīng)保守治療5個(gè)月后，突出的T1/2椎間盤組織基本消失，臨床癥狀緩解。但對(duì)于存在疼痛劇烈或合并嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的病人，以及合并Horner 綜合征的病人，積極手術(shù)治療是有必要的，多數(shù)文獻(xiàn)支持手術(shù)治療方案［1-5，8-10，13-14］。對(duì)于中央型T1/2椎間盤突出，可行前路手術(shù)［下頸椎入路和（或）有限胸骨劈開入路］，對(duì)于側(cè)后方T1/2椎間盤突出，可以采用胸椎全椎板切除神經(jīng)根減壓術(shù)，或胸椎K-holy 技術(shù)來(lái)完成。目前，行脊柱內(nèi)窺鏡下間盤摘除神經(jīng)根松解是可選擇的手術(shù)方案之一。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，手術(shù)治療總體效果良好，多數(shù)病人的疼痛癥狀得到緩解，運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙得到改善，但伴隨的Horner綜合征恢復(fù)較慢［13-14］，Possley 等［14］報(bào)道1例病人在術(shù)后6周根性疼痛、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙基本消失，但直至術(shù)后9個(gè)月Horner綜合征未見明顯改善。對(duì)于有神經(jīng)根性癥狀和體檢結(jié)果符合Horner 綜合征的病人，應(yīng)進(jìn)行包括頸胸段在內(nèi)的MRI 檢查，準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的治療可以改善病人的臨床癥狀，提高臨床預(yù)后。