老年腦卒中病人的多重用藥調(diào)查

[摘要] 目的 調(diào)查老年腦卒中病人的多重用藥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

方法 采用連續(xù)抽樣法選取于青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中病人150例，并通過病歷查閱及隨訪的方法采集資料，包括病人的一般情況、患病情況和用藥情況等。

結(jié)果 150例老年腦卒中病人中，缺血性腦卒中占68.67%，出血性腦卒中占31.33%。所有病人均合并慢性疾病。住院期間全部（100.00%）存在多重用藥，最常見的藥物為抗血小板藥物（73.33%），其次為促進(jìn)腦部血液循環(huán)的藥物（44.00%）。長(zhǎng)期服藥治療的慢性疾病病人中，隨訪存在多重用藥者占61.33%，最常見的藥物為治療高脂血癥的藥物（74.67%），其次為治療糖尿病的藥物（64.00%）。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為70.67%。

結(jié)論 老年腦卒中病人多合并慢性疾病，多重用藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率高。

[關(guān)鍵詞] 卒中;老年人;多種藥物療法;藥物相關(guān)性副作用和不良反應(yīng);調(diào)查和問卷

[中圖分類號(hào)] R743.9;R453

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）05-0708-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.136

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210702.0922.001.html;2021-07-02 11：18：04

AN INVESTIGATION OF MULTIPLE DRUG USE IN ELDERLY PATIENTS WITH STROKE

LIU Tongyun， HU Song， JIA Li， LIU Jia， MAO Yongjun， XING Ang

（Department of Geriatrics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the status of multiple drug use and adverse drug reactions in elderly patients with stroke.

Methods The continuous sampling method was used to select 150 patients with stroke who were hospitalized in Department of Geriatrics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， and related data were collected by review of medical records and follow-up， including general information， disease conditions， and medication.

Results Among the 150 elderly patients with stroke， 68.67% had ischemic stroke and 31.33% had hemorrhagic stroke. All subjects had chronic diseases. Multiple drug use was observed in 100.00% of the patients during hospitalization， and antiplatelet drugs were the most commonly used drugs （73.33%）， followed by the drugs promoting blood circulation in the brain （44.00%）. Among the patients with long-term medication for chronic diseases， 61.33% had multiple drug use， and the drugs for hyperlipidemia were the most commonly used drugs （74.67%）， followed by those for diabetes （64.00%）. The incidence rate of adverse drug reactions was 70.67%.

Conclusion Most elderly patients with stroke have chronic diseases， with high incidence rates of multiple drug use and adverse drug reactions.

[KEY WORDS] stroke; aged; polypharmacy; drug-related side effects and adverse reactions; surveys and questionnaires

2017年聯(lián)合國(guó)老齡化人口調(diào)查顯示，全球60歲及以上人口占比13%，老齡化人口增長(zhǎng)迅速[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人罹患慢性疾病的種類和數(shù)量在不斷地增加，多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[2]。歐洲標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)用藥數(shù)目，將每天同時(shí)使用5種或5種以上藥物定義為多重用藥，多重用藥會(huì)顯著增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來，腦卒中已成為中國(guó)成年人致死和致殘的主要疾病[5]，多重用藥在腦卒中臨床治療中普遍存在，但多重用藥的安全性和實(shí)效性并不明確[6]，合理并有效地評(píng)估老年病人的多重用藥，并給予適當(dāng)干預(yù)勢(shì)在必行。故本研究對(duì)老年腦卒中病人的多重用藥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員合理用藥、全面提高病人的依從性提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用連續(xù)抽樣法選取2019年1—10月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡≥65歲;③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定、治療方案不明確者。150例病人中，男性96例（64%），女性54例（36%）;年齡65～99歲，平均年齡（78.33±8.14）歲;中學(xué)學(xué)歷的病人占50%。

1.2 研究方法

通過病歷查閱及隨訪的方法采集資料，并與主治醫(yī)生協(xié)商確定采集信息的準(zhǔn)確性。病人簽署知情同意書后收集下列信息：病人一般情況（性別、年齡、婚姻狀況等）;患病情況（腦卒中的種類及其伴隨疾?。?用藥情況（病人住院期間的用藥種類、數(shù)量及藥物名稱，出院后1個(gè)月內(nèi)的用藥種類、數(shù)量及藥物名稱）。多重用藥標(biāo)準(zhǔn)采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，即每天同時(shí)使用5種或5種以上藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)病人的信息資料進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)" 果

2.1 老年腦卒中病人的患病情況

腦卒中的種類：150例老年腦卒中病人中，缺血性腦卒中病人103例（68.67%），包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病人20例，腦梗死病人83例;出血性腦卒中病人47例（31.33%），包括蛛網(wǎng)膜下隙出血病人12例，腦出血病人35例。

合并慢性疾病的情況：本次調(diào)查150例老年腦卒中病人（100.00%）均合并慢性疾病，所患慢性疾病的種類為1～12種，平均（6.66±2.53）種。合并3種及以上慢性疾病的病人142例，占94.67%。

合并的慢性疾病排在前5位的依次為高脂血癥（60.67%）、高血壓（56.00%）、2型糖尿?。?6.00%）、冠心病（45.33%）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（22.67%）;其他的依次為前列腺增生（22.00%）、心房顫動(dòng)（16.67%）、肺部感染（15.33%）、腦萎縮（8.67%）和高血壓性心臟?。?.00%）。

2.2 老年腦卒中病人的用藥情況

住院期間用藥情況：150例老年腦卒中病人住院期間用藥種類為5～34種，平均（11.91±4.62）種，全部（100.00%）存在多重用藥。常見的藥物為抗血小板藥物（73.33%，如阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片）、促進(jìn)腦部血液循環(huán)的藥物（44.00%，如銀杏葉提取物注射液）和鎮(zhèn)靜催眠藥物（42.67%，如阿普唑侖片）;其他的藥物依次為清除氧自由基的藥物（14.00%）、控制腦水腫的藥物（12.67%）、抗凝藥物（10.00%）和治療癡呆癥狀的藥物（5.33%）。

合并慢性疾病長(zhǎng)期用藥情況：長(zhǎng)期用藥治療慢性疾病的藥物種類為1～15種，平均（6.10±2.63）種，92例（61.33%）存在多重用藥。常見的藥物為治療高脂血癥的藥物（74.67%，如阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片）、治療糖尿病的藥物（64.00%，如鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片）、治療冠心病的藥物（48.67%，如單硝酸異山梨酯緩釋膠囊、琥珀酸美托洛爾緩釋片）、治療高血壓的藥物（47.33%，如硝苯地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片）、治療骨質(zhì)疏松的藥物（11.33%，如碳酸鈣D3片）和治療排尿困難的藥物（8.00%，如非那雄胺）。

2.3 老年腦卒中病人藥物不良反應(yīng)情況

本次調(diào)查的150例老年腦卒中病人中，發(fā)生不良反應(yīng)者106例（70.67%）。其中，發(fā)生率最高的為肝功能異常，共52例，占比34.67%;其次為出血，主要是皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，共34例，占比22.67%;第3位是便秘，共18例，占比12.00%。

2.4 應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病人不適當(dāng)用藥情況

依據(jù)2019版美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)潛在不適當(dāng)用藥（PIM）的Beers標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)包含老年病人潛在不適當(dāng)藥物目錄、存在藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用的不適當(dāng)藥物目錄、老年病人慎用藥物目錄、老年病人應(yīng)避免的藥物相互作用目錄和基于病人腎功能應(yīng)慎用的藥物目錄。當(dāng)病人出現(xiàn)以上目錄中的任一問題，則視為發(fā)生一次PIM。150例病人共發(fā)生PIM 224次，其中45次（20.09%）存在1種PIM，76次（33.92%）存在2種PIM，75次（33.48%）存在3種PIM，28次（12.40%）存在4種及以上PIM。見表1、2。

3 討" 論

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人中，缺血性腦卒中所占的比例明顯高于出血性腦卒中。其中，腦梗死所占的比例最高，其次是腦出血。本研究中所有的老年腦卒中病人均合并慢性疾病，且94.67%的病人合并3種以上慢性疾病，所占比例最高的前3種疾病依次為高脂血癥、高血壓和2型糖尿病。分析老年腦卒中病人易合并此3種疾病的原因：高脂血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生[9]，而AS又是缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)[10];由于高血壓可以引起腦細(xì)小動(dòng)脈壁纖維變性和脂肪變性，因此高血壓也是腦卒中的重要和獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11];長(zhǎng)期的血糖升高可以促進(jìn)AS發(fā)生并導(dǎo)致血液高凝及增加凝血功能障礙[12]，加重缺血部位腦水腫及酸中毒[13]。本研究老年腦卒中病人住院期間全部存在多重用藥的情況，長(zhǎng)期服藥治療的病人仍有61.33%存在多重用藥。分析其原因，主要是由于多病共存導(dǎo)致的。同時(shí)，老年人的認(rèn)知理解能力下降，服藥依從性降低[14]，醫(yī)生應(yīng)做好溝通工作，確保長(zhǎng)期良好的藥物管理[15]。

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人住院期間用藥種類多，為5～34種，常用的藥物為抗血小板藥物和促進(jìn)腦血液循環(huán)的藥物，如阿司匹林腸溶片和銀杏葉提取物注射液。長(zhǎng)期用藥的合并慢性疾病病人多重用藥所占比例為61.33%，常用的藥物為治療高脂血癥及糖尿病的藥物。本研究隨訪了出院后1個(gè)月內(nèi)病人的用藥情況，結(jié)果顯示，部分病人出院后自行加藥，主要為治療高脂血癥和冠心病的藥物，進(jìn)一步分析多為住院前長(zhǎng)期服用的藥物[16]。病人出院后可能因?yàn)閷?duì)藥物的效果、副作用及使用方式不夠了解，且同類藥物往往命名不同，導(dǎo)致老人藥物混淆，加之部分老人對(duì)藥物存在誤解，存在只要服藥便會(huì)有好轉(zhuǎn)的心理，從而恢復(fù)用藥，甚至增加新藥[17]。還有部分病人自行減藥，主要表現(xiàn)在治療高血壓的藥物上，分析其原因是由于部分老年人對(duì)長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)定危害的認(rèn)識(shí)不充分，擔(dān)心藥物副作用，或因記

憶力下降等原因僅在有癥狀時(shí)用藥[18]。多重用藥可顯著增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，導(dǎo)致住院次數(shù)及病死率的增加[19]。因此，對(duì)于合并多種慢性疾病的老年腦卒中病人更應(yīng)重視多重用藥問題。

多重用藥的老年人近2/3存在潛在藥物相互作用，這是藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因之一[20]。老年人個(gè)體化用藥、擇時(shí)用藥和循證用藥[21]勢(shì)在必行。本研究中70.67%的病人發(fā)生了不同程度的藥物不良反應(yīng)，究其原因，主要是由于病人合并慢性疾病比例高且種類多，用藥種類及數(shù)量增加，影響藥物代謝，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。此外，老年人臟器的解毒功能降低也會(huì)影響藥物的代謝[22]。

本研究按照Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估顯示，不適當(dāng)用藥普遍存在，發(fā)生率最高的為胰島素，主要表現(xiàn)為胰島素使用滑動(dòng)劑量。胰島素使用滑動(dòng)劑量在臨床工作中發(fā)生率較高，分析其原因，主要是因?yàn)樘悄虿“l(fā)病率高，胰島素因不會(huì)產(chǎn)生依賴性和成癮性而得到普遍應(yīng)用[23-25]。但胰島素的使用劑量與病人的體力活動(dòng)和飲食狀態(tài)密切相關(guān)，需進(jìn)行密切的血糖監(jiān)測(cè)。不適當(dāng)用藥次常見的是苯二氮類藥物，由于存在增加老年病人認(rèn)知功能障礙、譫妄、跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]，在應(yīng)用苯二氮類藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證及密切監(jiān)測(cè)用藥劑量。由于老年人使用阿司匹林后大出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[26]，且阿司匹林對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的作用無定論[7]，因此70歲以上老年人應(yīng)慎用阿司匹林。

處方精簡(jiǎn)于2003年被首次提出，是指減少可能導(dǎo)致病人損傷或不再獲益的藥物劑量或停藥的管理過程。其目標(biāo)是減少病人不適當(dāng)用藥帶來的損傷，提高病人生活質(zhì)量[27]。處方精簡(jiǎn)這一過程不僅要求醫(yī)生考慮單種藥物的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)考慮由于藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)相互作用而導(dǎo)致的藥物累積風(fēng)險(xiǎn)[28]。具體方法如下：明確病人近期服藥情況;明確處方精簡(jiǎn)干預(yù)強(qiáng)度;評(píng)估每種藥物被精簡(jiǎn)的可行性;明確精簡(jiǎn)的優(yōu)先級(jí);停藥及監(jiān)測(cè)[29]。系統(tǒng)回顧已證明處方精簡(jiǎn)的安全性[30]，然而處方因素、社會(huì)因素、政策與進(jìn)展因素等都是處方精簡(jiǎn)道路上需要面臨的挑戰(zhàn)[31]。

本研究通過對(duì)150例老年腦卒中病人用藥情況的調(diào)查顯示，老年腦卒中病人合并慢性疾病的發(fā)生率高、種類多，多重用藥發(fā)生率高。臨床醫(yī)師應(yīng)抓住疾病的主要矛盾，考慮藥物相互作用，建立健康檔案監(jiān)測(cè)病人用藥情況[32];臨床藥師應(yīng)擬定合理的藥學(xué)服務(wù)流程，與醫(yī)師配合共同為病人制定合理的用藥計(jì)劃并主動(dòng)為其提供用藥教育[33-34];護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予健康宣教，并提醒病人正確服藥[35];家屬及病人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的信任，糾正多重用藥習(xí)慣，并了解可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及快速辨別方法[36]。上述應(yīng)對(duì)措施對(duì)提高治療效果有重要意義。

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（本文編輯 馬偉平）