關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)后感染臨床分析

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)后感染病人的臨床特點(diǎn)，以便更好地指導(dǎo)其臨床診治。

方法 回顧性分析2012年2月—2019年10月在我院行關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)后發(fā)生感染11例病人的臨床資料。

結(jié)果 11例病人術(shù)后感染的病原菌以表皮葡萄球菌為主（54.55%）;臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱（90.91%）和膝關(guān)節(jié)疼痛（100.00%）;實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白（CRP）>50 mmol/L者7例（63.64%），血紅細(xì)胞沉降率（ESR）>50 mm/1 h者6例（54.55%）。所有病人均行靜脈應(yīng)用抗生素聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理與置管沖洗引流治療。術(shù)前與治療1、7、14 d時(shí)的CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.965，P<0.01），ESR則差異無顯著性（P>0.05）。治療前與末次隨訪時(shí)的患膝Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.963、24.769，P<0.01）。

結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)后感染病原菌以表皮葡萄球菌為主，首先表現(xiàn)為發(fā)熱與患膝突發(fā)疼痛，靜脈應(yīng)用抗生素聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理可獲得滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶重建;關(guān)節(jié)鏡檢查;感染;手術(shù)后期間;治療

[中圖分類號] R687.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0671-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.120

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210706.1546.002.html;2021-07-07 08：59：37

A CLINICAL ANALYSIS OF POSTOPERATIVE INFECTION AFTER ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION

XU Kuishuai， ZHANG Liang， QI Chao， GAO Jiake， LI Haifeng， YU Tengbo

（Department of Sports Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT] Objective To explore the clinical features of patients with postoperative infection after arthroscopic anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction， and to guide its clinical diagnosis and treatment better.

Methods A retrospective ana-

lysis was performed on the clinical data of 11 patients with postoperative infection after arthroscopic ACL reconstruction in The Affiliated Hospital of Qingdao University from February 2012 to October 2019.

Results Staphylococcus epidermidis was the main pathogen （54.55%） in the 11 patients， and the main clinical manifestations were fever （90.91%） and knee pain （100.00%）. The laboratory examinations showed that there were 7 cases （63.64%） with C-reaction protein （CRP）gt;50 mmol/L， and 6 cases （54.55%） with erythrocyte sedimentation rate （ESR）gt;50 mm/1 h. All patients were treated with intravenous antibiotics combined with arthroscopic joint debridement and catheter drainage. There was a significant difference in CRP between different time points （before operation and 1，7， and 14 days after treatment） （F=3.965，Plt;0.01）， while there was no significant difference in ESR between different time points （Pgt;0.05）. There were significant differences in Lysholm score and knee joint range of motion between pre-treatment and last follow-up （t=15.963，24.769;Plt;0.01）.

Conclusion Staphylococcus epidermidis is the main pathogen after arthroscopic ACL reconstruction， and the initial manifestations are fever and sudden pain in the affected knee. The application of intravenous antibiotics combined with arthroscopic knee joint debridement can achieve satisfactory clinical effects.

[KEY WORDS] anterior cruciate ligament reconstruction; arthroscopy; infections; postoperative period; therapy

關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)后感染的發(fā)生率較低，既往有文獻(xiàn)報(bào)道ACL重建術(shù)后感染率為0.14%～1.80%[1-3]。一旦發(fā)生感染，可能會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，重者可造成軟骨損傷，甚至需要移除移植物，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。關(guān)于ACL重建術(shù)后感染的治療，常見的處理措施包括靜脈應(yīng)用抗生素、關(guān)節(jié)鏡清理與滑膜切除、取出移植物等[4-6]。但到目前為止，ACL重建術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療流程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析經(jīng)穿刺后確診ACL重建術(shù)后感染病人11例，探討其臨床特征，以期為該病的診治及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年2月—2019年10月，選取我院收治的ACL重建術(shù)后感染病人11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)腔穿刺吸出膿性或血性液體;②膝關(guān)節(jié)腔穿刺或脛骨取腱處滲液送檢后細(xì)菌培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)見開放性傷口;②伴有全身其他部位或系統(tǒng)的急性或慢性感染。入選的11例病人，男8例，女3例;平均年齡（32.64±7.9）歲。病變位于左膝3例，右膝8例。均采用自體腘繩肌腱移植。有糖尿病病史者1例，既往或同時(shí)行關(guān)節(jié)腔其他手術(shù)者4例。所有病人（100.00%）均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，10例（90.91%）出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞沉降率（ESR）平均（63.73±27.65）mm/1 h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）平均（66.73±38.61）mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）平均（7.71±0.53）×109/L，ESR與CRP水平明顯升高。

1.2 治療方法

所有病人穿刺吸液后均用大量生理鹽水+慶大霉素進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前給予靜脈應(yīng)用萬古霉素及口服利福平治療，同時(shí)密切觀察病人體溫、局部癥狀和血液學(xué)檢查情況，然后再決定后續(xù)治療方案。使用抗感染藥物治療并觀察3 d，如果全身和局部癥狀得到控制，則繼續(xù)藥物治療，否則應(yīng)盡快行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。本研究中所有病人均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)腔清理，術(shù)中再次取關(guān)節(jié)液行細(xì)菌培養(yǎng)，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)壞死及炎性物質(zhì)，用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)中視情況決定是否保留移植物和內(nèi)固定物，清理完畢置管引流，沖洗3～5 d。術(shù)后取腱處感染者2例，因無發(fā)熱且膝關(guān)節(jié)腔穿刺取液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，僅行局部清創(chuàng)、引流，其中1例取出內(nèi)固定物。有1例病人接受2次關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)腔清理治療，且保留了移植物。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈給予敏感抗生素抗感染治療2周，口服抗生素至少2個(gè)月;定期復(fù)查ESR、CRP及肝腎功能;患肢用支具固定，進(jìn)行無負(fù)重行走及適當(dāng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)前以及術(shù)后1、7、14 d時(shí)的CRP、ESR和WBC;②應(yīng)用Lysholm評分[7]以及膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價(jià)末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)" 果

2.1 感染病原菌分布情況

本組11例ACL重建術(shù)后感染病人的致病菌以表皮葡萄球菌為主（6例，54.55%），其他依次為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌（各2例）、鮑曼不動桿菌（1例）。

2.2 治療效果

經(jīng)1次關(guān)節(jié)鏡下清理后好轉(zhuǎn)者10例，經(jīng)2次清理后好轉(zhuǎn)者1例，所有病人經(jīng)治療后感染均得到控制。術(shù)前與治療1、7、14 d時(shí)的CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.965，P<0.01），而ESR和WBC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。治療前與末次隨訪時(shí)的患膝Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.963、24.769，P<0.01）。見表2。

3 討" 論

ACL重建是目前臨床治療ACL損傷最常用的手術(shù)方式，術(shù)后感染概率較小，但一旦發(fā)生危害極大。因此，對于ACL重建術(shù)后感染臨床表現(xiàn)、診斷與治療的探討與研究就顯得尤為重要。本研究以確診的11例ACL重建術(shù)后感染病人為研究對象，總結(jié)診療過程中的心得體會，以期為以后的臨床工作提供指導(dǎo)與借鑒。

早期準(zhǔn)確診斷是及時(shí)治療ACL重建術(shù)后感染的關(guān)鍵，診斷ACL重建術(shù)后感染需要結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)綜合判斷。

ACL重建術(shù)后感染典型癥狀包括發(fā)熱、腫脹（尤其是脛骨骨道處）、膝關(guān)節(jié)疼痛、局部發(fā)紅、傷口滲液、局部皮溫升高和活動范圍受限等[8-13]。作者認(rèn)為可疑ACL重建術(shù)后感染病人中無癥狀者極少，但癥狀各有不同，最主要的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)為突發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛。本研究中所有病人均出現(xiàn)術(shù)后突發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，因此若術(shù)后疼痛緩解后再次出現(xiàn)突發(fā)的膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，則應(yīng)高度懷疑術(shù)后感染。本研究中10例病人存在不同程度的發(fā)熱，若同時(shí)合并相應(yīng)膝關(guān)節(jié)癥狀，則應(yīng)考慮ACL重建術(shù)后感染的可能。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，一旦有病例懷疑是ACL重建術(shù)后感染，應(yīng)立即進(jìn)行血液檢驗(yàn)和關(guān)節(jié)腔穿刺取液檢查。關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)是診斷膝關(guān)節(jié)感染的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)也是指導(dǎo)抗生素使用的重要指標(biāo)，然而臨床上發(fā)現(xiàn)并不是所有的術(shù)后感染病人關(guān)節(jié)液都能培養(yǎng)出細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)陰性并不能排除細(xì)菌感染。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，如果關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，那么可以根據(jù)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、ESR和CRP水平以及感染的臨床表現(xiàn)來診斷感染[14]。因此作者認(rèn)為，若細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但癥狀持續(xù)存在，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)持續(xù)升高或者未見下降趨勢，且關(guān)節(jié)液渾濁稠厚呈膿性，則高度懷疑感染，應(yīng)當(dāng)積極行關(guān)節(jié)鏡清理，以保護(hù)軟骨及韌帶。血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高不具有診斷特異性，CRP、ESR均明顯升高則提示感染存在。本研究中CRP>50 mmol/L者占63.64%，ESR>50 mm/1 h者占54.55%。WANG等[15]研究認(rèn)為，CRP預(yù)測感染的最佳閾值為41 mg/L，在此閾值下可獲得最佳的預(yù)測敏感性和特異性。也有學(xué)者提出，可以CRP 41 mg/L和ESR 32 mm/1 h作為預(yù)測感染的最佳閾值[16]。ACL重建術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間集中在術(shù)后15 d左右，在正常情況下，此時(shí)CRP已經(jīng)基本恢復(fù)正常，而ESR仍可以高于正常值。本研究中11例病人手術(shù)后的CRP水平為（66.73±38.61）mg/L，明顯高于正常，故作者認(rèn)為CRP診斷術(shù)后感染的靈敏度、特異度均優(yōu)于其他指標(biāo)，若術(shù)后CRP水平逐漸下降，但出現(xiàn)癥狀后CRP水平高于41 mg/L，應(yīng)高度懷疑感染。

ACL重建術(shù)后若高度懷疑感染，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，在出現(xiàn)癥狀1周內(nèi)盡早行手術(shù)干預(yù)，可獲得滿意療效。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理時(shí)，對移植物是否感染及失效做出正確的判斷至關(guān)重要，若無感染跡象，保留移植物并徹底沖洗及足療程抗生素使用也可獲得較好的療效。ACL重建術(shù)后感染的治療目標(biāo)，一是保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，二是保護(hù)移植韌帶[17]。在感染的早期，采取標(biāo)準(zhǔn)化方案治療可成功實(shí)現(xiàn)在保留移植物的前提下控制膝關(guān)節(jié)的感染[18]。其中，在移植物保留情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用抗生素是最有效方法[19-20]。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，如果在感染癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)沒有治療，那么關(guān)節(jié)軟骨將會丟失一半以上的黏多糖和膠原蛋白[21-23]。因此，病人一旦確診ACL感染，必須馬上開始接受治療。本研究結(jié)果顯示，11例病人治療前與末次隨訪時(shí)的患膝Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示經(jīng)積極治療后病人恢復(fù)良好，效果滿意，移植物均得到保留。另外，本研究中2例純?nèi)‰焯幐腥静∪?，因膝關(guān)節(jié)癥狀較輕，關(guān)節(jié)液未見黏稠渾濁膿性，且關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性，吸液后行關(guān)節(jié)腔沖洗并早期應(yīng)用抗生素治療，故手術(shù)方法僅為取腱處切開清創(chuàng)，必要時(shí)去除脛骨處內(nèi)固定物，而未進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理，術(shù)后效果滿意。

本研究不足之處為：①納入的樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究;②納入的樣本均在我院就診，存在一定的地域選擇偏倚;③研究對象為細(xì)菌培養(yǎng)陽性的11例病人，有癥狀但細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病例未納入到研究中。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)后感染病原菌以表皮葡萄球菌為主，首先表現(xiàn)為發(fā)熱與患膝突發(fā)疼痛，靜脈應(yīng)用抗生素聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理可獲得滿意的臨床療效。

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（本文編輯 馬偉平）