補腎健骨湯治療肝腎陰虛型骨質疏松癥的臨床對照研究

吳釩 李志鋼△ 熊昌源 瞿浩 呂仙輝

骨質疏松癥是一種全球性、老年化骨骼疾病，其特征是骨質流失、骨骼質量下降，從而導致骨骼脆弱性增加和骨折風險增大[1-2]。近年來中藥基于整體觀出發(fā)來調節(jié)機體骨代謝功能，在治療骨質疏松方面取得了非常迅速的進展；因此中藥“補肝腎、強筋骨”的理念逐漸得到臨床的認可[3]。熊昌源教授是原湖北省中醫(yī)院院長、中醫(yī)骨傷科第三批國家級名老中醫(yī)、本院骨傷科特聘學術指導專家，他遵循“肝腎同治”的中醫(yī)辨治理論將其多年骨折辨證論治法則總結出補腎健骨湯并運用臨床，在臨床治療骨折病人中獲得滿意療效。但由于中醫(yī)藥的特殊性、中醫(yī)藥困于倫理學原因而難以實施臨床隨機對照研究等原因，導致其缺乏高質量的循證證據(jù)和高質量的臨床數(shù)據(jù)，成為制約中醫(yī)藥走向規(guī)范化、國際化的最大障礙[4-6]。從2017年12月本科通過單中心臨床病例注冊登記來研究補腎健骨湯內服治療肝腎陰虛骨質疏松癥并觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

自2017年12月起，采用廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨科設計的單中心病例注冊軟件將本科骨質疏松椎體骨折PKP術后復診患者進行病例登記；選擇90例符合肝腎陰虛型骨質疏松癥診斷標準的患者，所有患者均接受湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科治療，獲得本院臨床倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

1.2.1中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質疏松癥專家共識(2015)》[7]，辨證為肝腎陰虛證。主證：腰膝酸痛，手足心熱。次癥：下肢抽筋，駝背彎腰，兩目干澀，形體消瘦，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，失眠多夢，舌紅少苔，脈細數(shù)等。

1.2.2納入標準 1)年齡≥60歲；2)有骨質疏松病史，且符合OVCF診斷標準；3)既往有PKP手術病史；4)所有病例均知情同意并自愿參與本研究。

1.2.3排除標準 1)對本研究中的藥物過敏；2)骨折椎體及椎旁存在感染、胸腰椎爆裂性骨折、骨腫瘤(包括脊柱轉移性腫瘤)等；3)因嚴重心血管、肺、血液等系統(tǒng)疾病導致不能配合研究及隨訪資料不全。

1.3 方法

兩組患者均為同一高年資主刀醫(yī)師PKP手術治療的患者。

1.3.1對照組(A組)治療方法

入組后第1天起采用常規(guī)抗骨質疏松治療：鈣片、骨化三醇膠囊及鮭魚降鈣素鼻噴劑；連續(xù)用藥治療3個月。

1.3.2觀察組(B組)治療方法

入組后第1天起在A組基礎上內服補腎健骨湯。補腎健骨湯方藥組成：熟地黃30 g，淮山藥15 g，山茱萸10 g，龜板膠10 g，淫羊藿18 g，肉蓯蓉10 g，枸杞8 g，菟絲子10 g，骨碎補10 g，牛膝10 g，鹿角膠10 g，丹參15 g，田七3 g。中藥方劑由本院藥劑科中藥制劑室統(tǒng)一制備；1劑/d，分早晚2次服用，連續(xù)用藥治療3個月。

1.3.3序貫治療方法 兩組患者治療3個月后，推薦每年注射唑來膦酸鹽1次，并堅持口服鈣片。

1.4 療效與安全性評定

1.4.1臨床療效評定方法 主要結局指標：治療后第1個月、第3個月、6個月通過面談、電話隨訪及門診復診等方式進行VAS評分及ODI評分。

次要結局指標：通過復查胸腰椎正側位片來統(tǒng)計骨折椎體高度變化值；通過雙能X線法測量髖關節(jié)骨密度值來統(tǒng)計骨密度變化值[8]。

1.4.2安全性評定方法 患者治療前后的生命體征變化及肝腎功能值變化等；有無發(fā)生藥物過敏反應、有無明顯毒副作用。

1.4.3總有效率評定方法 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]分為顯效、有效、無效?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者均接受6～12個月隨訪，對照組1例因再發(fā)椎體骨折及2例自行停止服藥而退出隨訪，觀察組2例因服用中藥后出現(xiàn)胃納差中斷服藥退出隨訪；其余85例均完成隨訪。

2.1 兩組患者總有效率比較

其中女62例，男28例；年齡63～98歲(70.62±1.33)。骨折椎體分布于T6～L5椎體。依據(jù)患者服藥意愿分為觀察組(40例)與對照組(50例)，兩組患者的性別、年齡、骨折椎體分布情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療總有效率分別為觀察組94.74%、對照組85.11%；觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前及治療后第1、3、6個月VAS評分比較

兩組患者VAS評分在治療前、治療后1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在治療后3個月、6個月觀察組VAS評分分別為1.46±0.13和1.25±0.16，低于對照組的2.41±0.23和3.16±0.31，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前及治療后第1、3、6個月ODI評分比較

兩組患者ODI評分在治療前、治療后1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在治療后3個月及6個月，觀察組ODI評分分別為20.36±3.14和21.25±4.13，低于對照組的22.47±3.36和27.26±3.23，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術前及治療術后第1、3、6個月VAS評分比較分)

表3 兩組患者治療前及治療后第1、3、6個月ODI評分比較分)

2.4 兩組患者治療前后骨密度、骨折椎體前緣高度比較

治療前兩組骨密度與骨折椎體前緣高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪兩組患者骨密度與骨折椎體前緣高度較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組骨密度為(-1.59±0.35)g/m3，骨折椎體前緣高度為(23.8±2.2)mm，優(yōu)于對照組的(-1.72±0.41)g/m3及(20.5±1.7)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后骨密度及椎體前緣高度比較

2.5 不良反應

觀察組出現(xiàn)1例腹瀉現(xiàn)象，對照組出現(xiàn)1例反酸現(xiàn)象，經(jīng)過對癥治療后均恢復正常。兩組患者在術后半年復查肝、腎功能，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化。

3 討論

骨質疏松椎體壓縮性骨折是當前中老年人慢性腰背痛的最常見原因之一，嚴重影響老年患者的生活質量；以往多采用保守治療如絕對臥床休息、佩戴支具固定等處理，但止痛效果差、病情恢復慢，嚴重影響患者的生存質量[10]。Eckd及Venmans等[11-12]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)PKP、PVP術均能有效緩解患者疼痛，提高患者的生活質量。但是有文獻報道顯示[13]，PKP/PVP術后會出現(xiàn)骨折延遲愈合、再發(fā)骨折等并發(fā)癥，因此術后給予藥物進行長期抗骨質疏松治療以提高骨密度就尤為重要。

肝腎陰虛型是老年骨質疏松癥的常見證型之一[14]，其表現(xiàn)主要為腰膝酸痛，手足心熱；該證型患者的椎體骨折癥狀可能因臥床、運動量減少以及疲軟乏力等原因使得患者骨量進一步丟失。中醫(yī)強調“腎主骨”，腎中精氣盛衰決定了機體自然衰老過程的快慢。因此有研究者認為，腎精氣不足是骨質疏松癥乃至整個機體衰老發(fā)生發(fā)展的病理基礎[15]。補腎健骨湯是我院學術指導專家熊昌源教授在腎氣丸的基礎上依據(jù)多年骨折辨證論治理念總結出的方劑，由龜板膠、淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞、菟絲子、骨碎補、熟地黃、淮山藥、山茱萸、牛膝、鹿角膠、丹參、田七等中藥組成；該方立意以淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補、龜膠、鹿膠等補腎壯骨；配伍山藥、丹參、田七等中藥活血通絡?，F(xiàn)代藥理研究證明[16]，淫羊藿和肉蓯蓉具有提高性激素水平，促進骨合成；活血化瘀類藥物可改善骨骼微循環(huán)，減輕疼痛；諸藥合用能改善生殖機能，調整內分泌，以達到延緩衰老、強筋壯骨的作用。

本研究采用病例對照研究方法對本院OVCF患者進行病例注冊登記，將對照研究中藥方劑的臨床療效評價證據(jù)當做臨床經(jīng)驗與嚴格隨機對照研究之間的橋梁，通過對臨床環(huán)境下數(shù)據(jù)的系統(tǒng)收集、整理與分析，從而將臨床經(jīng)驗轉化為具有一定規(guī)律性和可靠性的臨床證據(jù)。隨訪資料顯示：補腎健骨湯治療后3個月、6個月患者的VAS評分、ODI評分、骨密度與椎體前緣高度均較治療前有明顯改善，且觀察組改善結果均優(yōu)于對照組(P<0.05)；表明補腎健骨湯治療肝腎陰虛型骨質疏松癥，不僅可以緩解疼痛、改善軀體活動受限等癥狀，還可以提高骨密度，從而達到預防椎體再發(fā)骨折的目的。筆者通過微創(chuàng)手術治其標、傳統(tǒng)中藥辨證施治其本，兩者中西醫(yī)結合、標本兼治可以到達較為滿意的臨床療效，這也與張云飛等[17]報道相似。

綜上所述，PKP/PVP術后患者應用補腎健骨湯治療，是一種新的中西醫(yī)結合、標本兼治的治療模式，可以有效改善術后患者的骨骼質量、促進功能恢復、降低骨質疏松的致殘率，且用藥安全、依從性好。需要指出的是，本研究為單中心對照研究，分組方法不符合隨機用藥原則；因此可能存在一些偏倚、論證力度稍差的缺點，研究結果外推有限，今后有待擴大樣本量及更高質量隨機對照試驗研究來進一步證實。