胰島素休克療法在中國(guó)的興衰(1930s—1980s)

谷曉陽(yáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)史學(xué)學(xué)系，北京 100069)

胰島素休克療法(后文簡(jiǎn)稱“胰休療法”)曾在20世紀(jì)精神病學(xué)史上留下濃重印記。在第一代抗精神病藥物出現(xiàn)之前，它一度是精神分裂癥的主要療法。數(shù)十年后，它又常被貼上“缺乏理論基礎(chǔ)”和“摧殘患者”的標(biāo)簽，被用來體現(xiàn)20世紀(jì)早期精神病軀體療法的“落后”與“荒誕”[1—3]。近十幾年來，一些學(xué)者跳出傳統(tǒng)的輝格史敘事，利用美國(guó)、英國(guó)、俄羅斯、德國(guó)、捷克斯洛伐克等國(guó)的相關(guān)史料，將胰休療法的傳播、衰落、理論建構(gòu)等問題置于各國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化背景之中，塑造了這一醫(yī)療技術(shù)的全新社會(huì)史圖景[4—9]。

1993年，世界衛(wèi)生組織在一份有關(guān)精神病學(xué)的報(bào)告中指出，“盡管前蘇聯(lián)和中國(guó)的臨床專家仍在推薦使用胰休療法”，但在全球范圍內(nèi)，現(xiàn)代抗精神病藥物在臨床實(shí)踐中得到越來越多的應(yīng)用，胰休療法只適用于極少數(shù)其他療法無效的病例[10]。中國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)胰休療法做出較為獨(dú)特的評(píng)價(jià)，這提示我們應(yīng)關(guān)注它在中國(guó)的興衰史，思考影響其“醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)”的因素。我國(guó)曾有多位精神病學(xué)家撰文回憶該療法的發(fā)展情況，留下了很有價(jià)值的史料[11，12]。在醫(yī)史學(xué)界，有學(xué)者研究了將其引入中國(guó)的精神病學(xué)家，亦有學(xué)者關(guān)注了該療法在中國(guó)的在地化應(yīng)用和衰退情況[13，14]。不過，目前學(xué)界尚無針對(duì)胰休療法歷史的較為全面的梳理。本文利用20世紀(jì)30年代至今的精神病學(xué)雜志、專著、教科書、普通報(bào)刊、檔案等史料，結(jié)合口述史訪談，勾勒了胰休療法在中國(guó)的興衰。同時(shí)，對(duì)促進(jìn)其傳播、發(fā)展和導(dǎo)致其衰落的政治、社會(huì)、文化因素展開分析。

1 胰休療法引入中國(guó)

胰島素是20世紀(jì)初期最早一批能夠展示現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“神奇力量”的藥物[15]。它顯著延長(zhǎng)了糖尿病患者的預(yù)期壽命，改善了他們的生存狀況[16]。很快，該藥物被用于試療糖尿病以外的疾病，如肺病、心臟病、月經(jīng)失調(diào)等，幾乎成了萬靈藥[17，18]。

1927年，奧地利醫(yī)師沙克爾(Manfred Sakel)在治療嗎啡成癮的患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)接受過量胰島素注射而陷入低血糖昏迷的患者醒來后會(huì)變得較前安靜。1933年，他來到維亞納大學(xué)神經(jīng)精神科，在精神、神經(jīng)病學(xué)家波爾茲爾(Otto P?tzl)領(lǐng)導(dǎo)下工作。沙克爾嘗試用胰島素誘導(dǎo)患者產(chǎn)生低血糖昏迷，以治療精神分裂癥。接下來的兩年中，他報(bào)告了良好的臨床治療效果——許多患者痊愈了，另一些則有所好轉(zhuǎn)，恢復(fù)了社會(huì)功能[19]。之后幾年，胰休療法(1)沙克爾在發(fā)明胰休療法之時(shí)使用的是德語insulin shock behandlung，英語為insulin shock treatment。沙克爾使用shock一詞來強(qiáng)調(diào)治療中血壓下降、出汗、心率呼吸增快等反應(yīng)的重要性。隨著相關(guān)研究增多，許多學(xué)者認(rèn)識(shí)到治療關(guān)鍵不在于出現(xiàn)類似“休克”的癥狀，而在于昏迷的環(huán)節(jié)(有時(shí)伴有昏迷后的抽搐)。有學(xué)者提出以insulin therapy或convulsive therapy取代shock therapy，也有學(xué)者傾向于使用insulin coma treatment，但insulin shock therapy和insulin coma therapy在英文文獻(xiàn)中最為常見。此外，在20世紀(jì)30年代，“休克”一詞指代范圍較廣，可能包括昏迷、虛脫、昏厥、癲癇發(fā)作等情況，與如今的“休克”含義不同。胰島素休克治療法是該療法最常見之中文譯名，此外還出現(xiàn)過震蕩治療、昏迷療法、抽搐療法等翻譯。實(shí)際上，該療法譯為“胰島素昏迷療法”最為準(zhǔn)確。快速傳播開來，在全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)得到應(yīng)用[9]。

1936年，國(guó)立上海醫(yī)學(xué)院(National Medical College)奧地利籍醫(yī)師韓芬(Fanny Halpern)開始在中國(guó)試用胰休療法。她在研究回顧中寫道：“該療法……療效在大批精神分裂癥患者身上得到檢驗(yàn)。效果是如此驚人、令人鼓舞，它明顯優(yōu)于此前的所有療法，很快就傳播到歐美的大學(xué)、診所?！盵20]值得注意的是，沙克爾于1933年返回維也納，而那一年韓芬正在波爾茲爾手下?lián)闻R床助理，兩人有可能因此建立學(xué)術(shù)聯(lián)系[21]。1936年10月到1937年4月，韓芬和同事們采用與沙克爾類似的方法開展胰休療法，為8名患者完成治療，其中4人恢復(fù)正常，1人社會(huì)適應(yīng)能力明顯好轉(zhuǎn)、僅殘存輕微的人格改變，1人稍有好轉(zhuǎn)，2人無效[20]。1941年，粟宗華等人進(jìn)一步總結(jié)了4年來在國(guó)立上海醫(yī)學(xué)院應(yīng)用胰休療法的經(jīng)驗(yàn)，指出：患病時(shí)間越短的患者，相對(duì)治療效果越好，而療效又以初次使用為佳[22]。

簡(jiǎn)單說來，胰休療法是用合適劑量的胰島素使患者產(chǎn)生低血糖昏迷，再通過鼻飼或者靜脈注射葡萄糖來終止昏迷以達(dá)到治療作用[23]。它頗耗人力，患者也有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。若終止治療過晚，患者可能無法醒來。此外，還可能有發(fā)熱、伸肌痙攣、過敏、嘔吐、二次休克(即患者鼻飼葡萄糖清醒后，再次昏迷)等副作用。病室中須備有鼻飼器具、葡萄糖注射液、各種強(qiáng)心劑、腰椎穿刺針、氧氣等用于搶救?；颊咦⑸湟葝u素后，護(hù)士須隨時(shí)看護(hù)，醫(yī)生也要巡回視察，以便發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理[22]。

研究者們大多認(rèn)識(shí)到了這些風(fēng)險(xiǎn)，但仍愿意積極實(shí)踐胰休療法。個(gè)中原因，正如醫(yī)史學(xué)家愛德華·肖特(Edward Shorter)評(píng)價(jià)的：“在一個(gè)虛無主義的絕望支配達(dá)半個(gè)世紀(jì)之久的領(lǐng)域里，昏迷和休克給了精神病醫(yī)師們新的強(qiáng)有力的治療手段，同時(shí)，它們的創(chuàng)立正是要對(duì)抗這種絕望感。”([24]，頁(yè)275)韓芬亦提到，胰休療法出現(xiàn)之前，國(guó)內(nèi)外很多精神科醫(yī)生認(rèn)為精神分裂癥是不可被治愈的。到20世紀(jì)20年代為止，整個(gè)治療狀況仍是一片混亂[20]?；蛟S正是此前精神病療法的“乏善可陳”，促進(jìn)了胰休療法在20世紀(jì)30年代的快速興起和傳播。

20世紀(jì)40年代初，上海多家醫(yī)院都開展了胰休療法[25]。此外，北京、成都的精神病院也施行了這種療法，一些機(jī)構(gòu)還進(jìn)行了作用機(jī)理研究[26—28]。不過，考慮到療法的風(fēng)險(xiǎn)以及實(shí)施過程中對(duì)醫(yī)院檢查、治療、搶救設(shè)備的要求，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)剛剛起步的中國(guó)，有能力實(shí)施的醫(yī)院不可能太多[22，29]。加之當(dāng)時(shí)由于生產(chǎn)技術(shù)落后、戰(zhàn)亂等原因，國(guó)內(nèi)的胰島素供應(yīng)亦不能持續(xù)保證，這就使得在民國(guó)時(shí)期，胰休療法無法真正地興盛起來[25]。

2 胰休療法的興盛

據(jù)多位精神病學(xué)家回憶，在中華人民共和國(guó)成立后的10年時(shí)間里，胰休療法得到了極大推廣，成為中國(guó)最常用的精神分裂癥療法之一[30，11]。在這一時(shí)期，中國(guó)受到西方國(guó)家敵視，與蘇聯(lián)之間則呈現(xiàn)出“同志加兄弟”的關(guān)系，在各方面積極學(xué)習(xí)蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)[31]。受政治環(huán)境影響，中國(guó)醫(yī)學(xué)界學(xué)習(xí)蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)，與歐美醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)發(fā)展方向逐步“偏離”——這一情況直接影響了胰休療法在中國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展。

2.1 蘇聯(lián)的胰休療法

1935年，猶太裔德國(guó)醫(yī)生克倫弗爾德(Arthur Kronfeld)躲避納粹迫害，將胰休療法從德國(guó)帶入了蘇聯(lián)。1936年末，克倫弗爾德在一次全國(guó)會(huì)議上報(bào)告了對(duì)120例患者施行胰休療法的研究結(jié)果：2/3的患者有所好轉(zhuǎn)，29%痊愈。像在許多國(guó)家一樣，胰休療法很快在蘇聯(lián)流行開來。截至1940年，蘇聯(lián)144所精神病院中至少有60家已在使用該療法([6]，p52)。

到了20世紀(jì)50年代，隨著全球政治格局變化，蘇聯(lián)政府開始在科學(xué)上與西方世界劃分陣營(yíng)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大力推廣本國(guó)生理學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者巴甫洛夫(Ivan Pavlov)的學(xué)說。在精神病學(xué)界，巴甫洛夫的高級(jí)神經(jīng)生理活動(dòng)學(xué)說占據(jù)了絕對(duì)支配地位([32]，頁(yè)2—4)。而正是這一歷史背景，為胰休療法在蘇聯(lián)的進(jìn)一步發(fā)展提供了契機(jī)。

自胰休療法誕生之初，它的作用機(jī)理就是個(gè)謎。沙克爾曾猜想，胰島素可能通過影響腦內(nèi)的激素而恢復(fù)了某些神經(jīng)傳導(dǎo)通路，通過控制神經(jīng)系統(tǒng)的過度活躍而實(shí)現(xiàn)了治療作用。與此療法在臨床實(shí)踐上受到的廣泛歡迎不同，沙克爾關(guān)于作用機(jī)理的猜想從一開始就沒有得到普遍認(rèn)可。韓芬就曾點(diǎn)評(píng)：“沙克爾的……理論可能是錯(cuò)誤的，但在臨床實(shí)踐中卻取得了成功?！盵20]胰休療法缺少堅(jiān)實(shí)的理論解釋作為科學(xué)實(shí)在內(nèi)核，留下了極大的理論建構(gòu)空間。例如，它傳入美國(guó)時(shí)，就有精神分析學(xué)派的心理學(xué)家將之嵌套進(jìn)弗洛伊德的解釋體系內(nèi)，說該療法可能是通過把力比多從外部世界收回來，為維持自戀性自我，通過與死亡沖動(dòng)混合而發(fā)生作用([24]，頁(yè)281)。直至今日，該治療的原理仍是未解之謎，關(guān)于其作用機(jī)制的解釋幾乎涵蓋了精神病研究的所有學(xué)派[8]。

在蘇聯(lián)，巴甫洛夫?qū)W說成為給胰休療法提供理論根基的最佳選項(xiàng)。精神科醫(yī)生們一直面臨著機(jī)構(gòu)和學(xué)科發(fā)展的壓力，承受著使用“野蠻危險(xiǎn)”療法的指責(zé)。借著政府大力宣揚(yáng)和發(fā)展巴甫洛夫?qū)W說的契機(jī)，他們開始用其為胰休療法構(gòu)建神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)和政治正當(dāng)性[6]。巴甫洛夫?qū)穹至寻Y的看法被重新概括、總結(jié)并寫入教材：精神分裂癥的基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮質(zhì)細(xì)胞的脆弱性，這些細(xì)胞在外界刺激(生理上、社會(huì)上)的影響下進(jìn)入抑制狀態(tài)。這種抑制狀態(tài)是具有保護(hù)性的，所以疾病的臨床癥狀包括在早期占主要地位的保護(hù)性抑制癥狀和在晚期占主要地位的神經(jīng)細(xì)胞破壞癥狀。治療上應(yīng)該讓神經(jīng)細(xì)胞休息以期恢復(fù)機(jī)能([32]，頁(yè)168￣—177)。此外，蘇聯(lián)還有一些學(xué)者結(jié)合代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的自體中毒等理論解釋精神分裂癥的發(fā)病原理。總體上來說，溫和的、使患者安靜的療法成為了蘇聯(lián)精神分裂癥治療的主流。療法的優(yōu)劣在很大程度上取決于它“使病人平靜”的能力。睡眠療法因?yàn)樵谶@方面的優(yōu)勢(shì)被賦予“巴甫洛夫療法”的稱號(hào)。而與胰休療法歸為一大類的卡地阿佐休克療法、電休克療法，因誘導(dǎo)患者抽搐的幾率遠(yuǎn)高于胰休療法，而被排在其后。20世紀(jì)50年代，胰休療法成為蘇聯(lián)精神分裂癥治療中的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)療法之一。1956年，蘇聯(lián)60%到70%的精神分裂癥患者都接受該治療。到60年代早期，胰休療法依然是最主要的治療([6]，pp66—68)。它不僅被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，還被列入了五年計(jì)劃[33]。

2.2 蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)影響下的中國(guó)胰休療法

在“學(xué)習(xí)蘇聯(lián)”的大背景之下，蘇聯(lián)精神病學(xué)的學(xué)術(shù)思想極大地影響了我國(guó)精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)、臨床和實(shí)踐[34]。1953年，中央人民政府衛(wèi)生部、中國(guó)科學(xué)院及全國(guó)自然科學(xué)專門學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)一起舉辦了“巴甫洛夫?qū)W說學(xué)習(xí)會(huì)”，此后又下達(dá)了《關(guān)于采用蘇聯(lián)教材的通知》[35，36]。在各大醫(yī)學(xué)院，蘇聯(lián)教科書以及依據(jù)蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)思想而編撰的講義被廣為采用。尤其是基里雅洛夫斯基的《精神病學(xué)》一書，成為20世紀(jì)50年代國(guó)內(nèi)主要的專業(yè)參考書([37]，頁(yè)19)。在南京神經(jīng)精神病防治院主編的《精神病學(xué)》及上海、北京各醫(yī)學(xué)院編寫的精神病學(xué)講義中，都以巴甫洛夫的條件反射學(xué)說和高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)假說作為主要理論依據(jù)[12]。教材編寫者們會(huì)有意識(shí)地力求保證教材內(nèi)容“結(jié)合巴甫洛夫?qū)W說”[38]。各版教材幾乎完全一致地推崇胰休療法，公認(rèn)其為“治療精神病的最有效的方法之一” ([39]；[40]，頁(yè)308)?！懊恳粋€(gè)病期較短無特殊禁忌的精神分裂癥病人均適合于此項(xiàng)治療”[41]。

在20世紀(jì)50年代的精神病學(xué)學(xué)術(shù)期刊上，胰休療法也被反復(fù)提及。創(chuàng)刊于1955年的《中華神經(jīng)精神科雜志》是國(guó)內(nèi)第一本、20世紀(jì)70年代以前唯一的精神科專業(yè)雜志[42]。翻閱該雜志可見，1955年幾乎所有與精神分裂癥治療相關(guān)的科研文章均是關(guān)于胰休療法的。從1956年到1960年，中草藥、針灸治療，睡眠治療、氯丙嗪(1952年誕生的精神分裂癥的藥物)療法等所占比例逐漸增加，但胰休療法始終都占有一席之地(2)《中華神經(jīng)精神科雜志》全部?jī)?nèi)容見http://www.cjop.org.cngkmcindex.htm, 檢索日期:2021年3月29日。。發(fā)表的文章以臨床研究為主，主題涉及胰休療法的臨床改良、并發(fā)癥應(yīng)對(duì)、療效觀察等多個(gè)方面。比如，考慮到中國(guó)食糖供應(yīng)不足，以及患者常有鼻飼大量食糖后的不適反應(yīng)，上海市立精神病院提出了以藕粉、洋山芋等替代食糖的方法[43，44]。上海第一醫(yī)學(xué)院則基于中國(guó)胰島素供應(yīng)有限的情況，設(shè)計(jì)了減少胰島素用量的“折半調(diào)整劑量方法”[45]?？梢钥闯?，胰休療法在中國(guó)廣為應(yīng)用，學(xué)者們還結(jié)合國(guó)情對(duì)其進(jìn)行了不少在地化改良。

在胰休療法的臨床應(yīng)用方面，北京大學(xué)精神病學(xué)科的實(shí)踐尤其能夠體現(xiàn)蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐的全方位影響。20世紀(jì)50年代，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院精神病院(今北京大學(xué)附屬第六醫(yī)院)的兩位學(xué)科帶頭人沈漁邨、許迪都曾留學(xué)蘇聯(lián)。她們帶回了很多蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)院設(shè)立了專門的胰休治療室，24小時(shí)專人負(fù)責(zé)([37]，頁(yè)237)。據(jù)當(dāng)時(shí)還在學(xué)習(xí)精神科的舒良醫(yī)生回憶，醫(yī)生們對(duì)疾病癥狀和機(jī)制的認(rèn)識(shí)，乃至“臨床……怎么檢查患者、怎么詢問患者、評(píng)估患者都是受蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)很大的影響”(3)筆者對(duì)北京大學(xué)精神衛(wèi)生中心舒良教授的訪談。。北大精神科的王景祥等提出的臨床分期法是將胰休療法的臨床實(shí)踐結(jié)合巴甫洛夫理論的典型代表。他根據(jù)巴甫洛夫的學(xué)說和蘇聯(lián)一些生理、生化學(xué)家的研究，總結(jié)道：以胰島素治療精神分裂癥的過程中，大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下部出現(xiàn)超限抑制(4)超限抑制又叫保護(hù)性抑制，是指當(dāng)大腦興奮超過一定限度，威脅大腦皮層細(xì)胞的正常工作時(shí)，就會(huì)引起抑制過程，使細(xì)胞得以休息，恢復(fù)它的正常工作。血糖過度降低時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)，使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)保護(hù)性抑制。當(dāng)時(shí)認(rèn)為這種保護(hù)性抑制對(duì)大腦機(jī)能恢復(fù)有著良好作用。及植物性神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能的高度亢進(jìn)，治療中各種復(fù)雜的臨床現(xiàn)象主要是由這兩種神經(jīng)活動(dòng)的改變引起。經(jīng)過3年的臨床實(shí)踐，他和同事們將這個(gè)理論假設(shè)、患者在治療中的反應(yīng)、療法的臨床分期關(guān)聯(lián)起來，形成了一套分期方法。可以通過觀察出汗、非條件反射等表現(xiàn)，來把握治療進(jìn)程[46]。在這里，巴甫洛夫的理論為胰休療法的臨床實(shí)踐提供了一個(gè)解釋模型，然后醫(yī)生又在臨床實(shí)踐中根據(jù)觀察的情況反證解釋模型的有效性，經(jīng)過這一系列步驟形成了一套從理論到實(shí)踐的自洽體系，亦在巴甫洛夫的理論體系中為胰休療法建立了某種合法性。

2.3 中國(guó)與蘇聯(lián)胰休療法的背后：唯物主義與器質(zhì)性病因

20世紀(jì)50年代，胰休療法在中國(guó)走向興盛，以巴甫洛夫?qū)W說為代表的蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)的影響顯然不可小覷。但是，并不能據(jù)此就過度簡(jiǎn)化二者之間的因果關(guān)系。尤其是，20世紀(jì)60年代后期，中蘇關(guān)系開始出現(xiàn)分歧甚至走向惡化時(shí)，中國(guó)的精神病學(xué)者們也并沒有放棄胰休療法。因此，我們需要考慮：中國(guó)精神科學(xué)者們?cè)跓崆閾肀А鞍透β宸驅(qū)W說”時(shí)，他們究竟接納了其中的什么內(nèi)容？

蘇聯(lián)精神病學(xué)家伊萬諾夫·斯莫棱斯基(Ivanov Smolenskii)是巴甫洛夫的學(xué)生，也是巴甫洛夫?qū)W說在精神病學(xué)領(lǐng)域的塑造者之一和“代言人”([32]，頁(yè)20)。研究蘇聯(lián)科學(xué)史的學(xué)者借由對(duì)他的考察，概括了精神病學(xué)領(lǐng)域巴甫洛夫?qū)W說的一個(gè)顯著特點(diǎn)：它提供了一套涵蓋身體和思想的統(tǒng)一理論。精神科醫(yī)生們借助它強(qiáng)調(diào)自己所有治療都建立在科學(xué)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)精神疾病存在器質(zhì)性基礎(chǔ)([6]，p66)。關(guān)于這一特點(diǎn)，我國(guó)的精神病學(xué)書籍中亦可窺見端倪。20世紀(jì)60年代，我國(guó)精神病學(xué)教科書中提到巴甫洛夫?qū)W說，評(píng)價(jià)道：它“不僅從唯物主義的觀點(diǎn)闡述了人的精神活動(dòng)的生理本旨，而且給神經(jīng)官能癥和精神病的病理生理機(jī)制以及精神病的防治原則提供了科學(xué)論據(jù)”[47]。

筆者認(rèn)為，在“巴甫洛夫?qū)W說”的光環(huán)下，是這種“唯物”地看待精神疾病、相信精神疾病存在器質(zhì)性病因的觀點(diǎn)更切實(shí)地影響了中國(guó)精神病學(xué)界。它在邏輯上和20世紀(jì)早期精神病軀體療法所提倡的“通過身體治療精神問題”具有一致性。對(duì)于施行胰休療法的醫(yī)生們來說，甚至不需要進(jìn)行實(shí)際的認(rèn)識(shí)論轉(zhuǎn)變。精神病學(xué)家徐韜園的一段回憶印證了這種猜想。1989年，他回顧中國(guó)精神病學(xué)史，點(diǎn)評(píng)道：基里雅洛夫斯基的《精神病學(xué)》“基本上是歐洲大陸派的精神病學(xué)內(nèi)容，但也生硬地加入了一些巴甫洛夫?qū)W說。歐洲大陸派非常強(qiáng)調(diào)精神病的癥狀學(xué)和器質(zhì)性基礎(chǔ)，這本書在這方面給當(dāng)時(shí)中國(guó)精神科醫(yī)生的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了它那不甚高明的巴甫洛夫?qū)W說的灌輸。加上六十年代初期翻譯出版的梅佑-格羅斯等編的《臨床精神病學(xué)》里的器質(zhì)性觀念，使這種影響一直持續(xù)到七十年代末八十年代初”[12]。

心理學(xué)史學(xué)者高志鵬曾分析巴甫洛夫?qū)W說在中國(guó)的流行，提出：在生理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，巴甫洛夫?qū)W說沒有將西方的學(xué)說完全清除。醫(yī)生們從未完全放棄西方的診斷、治療知識(shí)和實(shí)踐。巴甫洛夫?qū)W說就像是一種理念上的“吉祥物”，本質(zhì)上既不屬于馬克思主義，也不屬于資本主義，在適當(dāng)?shù)恼苇h(huán)境下，它可以被贊同，也可以被摒棄。它與各學(xué)科的關(guān)系也并不穩(wěn)定[48]。中國(guó)胰休療法在20世紀(jì)50年代和60年代的發(fā)展呼應(yīng)了這一觀點(diǎn)。與其說這一時(shí)期精神科醫(yī)生們信奉巴甫洛夫?qū)W說，不如說他們?cè)诖罅μ岢ㄎ镏髁x的歷史背景中，繼續(xù)認(rèn)可了精神疾病的器質(zhì)性基礎(chǔ)。

3 胰休療法的衰落

3.1 中國(guó)的綜合治療和胰休療法的療效問題

經(jīng)過20世紀(jì)50年代的發(fā)展，中國(guó)精神病學(xué)界積累了大量使用胰休療法的臨床流行病學(xué)資料，醫(yī)生們時(shí)常對(duì)幾百例乃至幾千例患者的臨床資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析，以評(píng)價(jià)胰休療法的效果。從研究報(bào)告中可看出，在應(yīng)用胰休療法時(shí)，綜合治療相當(dāng)常見?！皩追N不同作用的治療方法或藥物同時(shí)利用，以求治療作用得到互相補(bǔ)充和加強(qiáng)”[49]。在1960年左右，受“大躍進(jìn)”運(yùn)動(dòng)的影響，醫(yī)學(xué)界還流行過采用多種方法以求快速治療患者的浪潮。許多醫(yī)療單位對(duì)糖尿病、動(dòng)脈硬化、青光眼等慢性疾病開展中西醫(yī)結(jié)合綜合快速療法，并稱“普遍取得了空前的療效”[50，51]。

但是，當(dāng)醫(yī)生們?cè)噲D評(píng)價(jià)并比較不同療法的療效時(shí)，綜合療法卻給他們?cè)斐闪死_。陶國(guó)泰在對(duì)南京1947年到1956年間1600例精神分裂癥患者的資料進(jìn)行分析時(shí)說，胰休與電休克治療占數(shù)最多，通常先用某一種療法，在該療法無效或療效不大時(shí)又聯(lián)合或改用其他療法，最后常是綜合的整體治療的結(jié)果[52]。夏鎮(zhèn)夷等分析上海1935年到1956年間2000例精神分裂癥患者的資料，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者都接受了“一種或數(shù)種治療的綜合療法”，很難比較各種療法的優(yōu)劣，因?yàn)椤案鹘M病例的選擇不一……各種治療對(duì)本癥均有一定的療效”[53]。1960年，陶國(guó)泰等對(duì)南京1949年到1959年的2663例接受過胰休療法的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“由于事先缺乏系統(tǒng)的安排與分組，故目前尚不能單憑其療效的數(shù)字加以評(píng)判”[54]。1962年，北京協(xié)和醫(yī)院團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病綜合療法的療效分析也表達(dá)了類似困擾：“采用綜合的醫(yī)療措施，個(gè)別措施所發(fā)揮的作用難于分析?！盵55]

在精神分裂癥治療領(lǐng)域，隨著更為便利的口服抗精神病藥物應(yīng)用于臨床，是否要繼續(xù)采用胰休療法成為了精神病學(xué)界必須解答的一個(gè)疑惑，而對(duì)療效的評(píng)價(jià)探索也直接影響了這一療法的后續(xù)命運(yùn)。

3.2 胰休療法在歐美精神病學(xué)界的衰落

20世紀(jì)50年代，隨著醫(yī)學(xué)研究方法的發(fā)展、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的變革，胰休療法的有效性開始遭受質(zhì)疑。1953年，《柳葉刀》(TheLancet)雜志刊登了倫敦精神科醫(yī)生伯恩(Harold Bourne)的來稿。伯恩指出，醫(yī)學(xué)界既往發(fā)表的許多胰休療法研究存在問題：比如精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致、主觀性很強(qiáng)，不同治療方法混雜使用、彼此間缺少可比性等。胰休療法并沒有醫(yī)生們所以為的那么好的療效，而且會(huì)將患者置于不必要的危險(xiǎn)之中[56]。這篇文章質(zhì)疑了精神科醫(yī)生們多年來親眼觀察到的“事實(shí)”，在英國(guó)精神病學(xué)界激起了很大反響。薩金(William Sargant)等著名精神病學(xué)家給《柳葉刀》致信表達(dá)不滿，聲稱憑借自己多年臨床觀察，胰休療法確有療效，還質(zhì)問“年輕的伯恩醫(yī)生自己又使用過幾次胰休療法”[57]。

然而，更多的質(zhì)疑接踵而至。1957年，《柳葉刀》刊出一篇關(guān)于胰休療法的論文，研究者嚴(yán)格把控，開展了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：患者年齡在18到40歲之間，有相關(guān)癥狀不足1年，既往沒有精神病史，由兩個(gè)精神科醫(yī)生對(duì)患者完成診斷。之后，患者被隨機(jī)分組，接受胰休療法或者是靜脈用巴比妥類藥物。每組有50個(gè)患者，治療完成后由兩個(gè)醫(yī)生評(píng)價(jià)治療效果，而進(jìn)行評(píng)價(jià)的醫(yī)生不知道哪個(gè)患者接受了何種治療。最后，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的治療結(jié)果沒有顯著差異[58]。1958年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation，JAMA)也刊出了一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究， 60例精神分裂癥患者被隨機(jī)分至胰休組和氯丙嗪組，3個(gè)月后，研究者指出兩組療效沒有顯著差異[59]。

隨著相關(guān)研究的積累，氯丙嗪相較胰休療法的優(yōu)點(diǎn)日益顯現(xiàn)：它更安全、使用更便捷、患者舒適度更高、治療費(fèi)用更低廉[8]。氯丙嗪等抗精神病藥物對(duì)步驟繁瑣、耗費(fèi)人力物力的胰休療法造成了巨大沖擊。此外，20世紀(jì)后半葉不同精神病學(xué)派的博弈也產(chǎn)生了影響：在美國(guó)，第二次世界大戰(zhàn)之后精神分析學(xué)派在精神病協(xié)會(huì)獲得了相當(dāng)?shù)膭?shì)力。出于對(duì)精神分裂癥病因理解的分歧，學(xué)者們對(duì)基于生物學(xué)解釋的軀體療法(包括胰休、電休克療法等)開展了批評(píng)。受爭(zhēng)議影響，很多患者寧可接受一次次的精神分析治療，也不愿意接受胰休療法[8]。除此之外，胰休療法還面臨著反精神病運(yùn)動(dòng)、患者權(quán)利保護(hù)運(yùn)動(dòng)的沖擊[60]。到了20世紀(jì)60年代，它在歐美國(guó)家的精神病學(xué)界已經(jīng)明顯衰落、逐步退出主流療法之列[9，61]。

3.3 中國(guó)胰休療法的“學(xué)術(shù)曠置”和“臨床衰落”

20世紀(jì)50年代后期，隨著中國(guó)制藥工業(yè)和藥學(xué)科研水平的發(fā)展，中國(guó)能夠生產(chǎn)和供應(yīng)的抗精神病藥物種類日漸增多。氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氟哌啶醇等藥物紛紛用于臨床，胰休療法的使用遂有所減少[62]。但是，與該療法在歐美學(xué)界的“銷聲匿跡”不同，它在中國(guó)仍得到了持續(xù)的認(rèn)可和應(yīng)用。1960年，在氯丙嗪用于臨床幾年后，陶國(guó)泰等評(píng)價(jià)說：“藥物治療逐漸取得了治療精神病的重要地位，但是某些文獻(xiàn)資料傾向于說明這種治療是癥狀性的，斷藥經(jīng)常使癥狀重現(xiàn)，我們也有這種體會(huì)，服用氯硫二苯胺(即氯丙嗪)病例其自知力的建立不如胰休治療完好，又復(fù)發(fā)較多。故胰休治療至少在目前來說，尚有繼續(xù)進(jìn)一步研究和采用的必要?！盵54]上海市精神病防治院的史鴻璋亦認(rèn)為氯丙嗪“對(duì)精神分裂癥的治療僅為一種暫時(shí)性措施，它不可能徹底解決精神分裂癥的治療問題”[63]。1964年，一篇綜合了北京、上海、南京、湖南等多地主要精神病治療機(jī)構(gòu)研究結(jié)論的報(bào)告稱，多數(shù)作者報(bào)道經(jīng)過胰休治療者較氯丙嗪治療者復(fù)發(fā)率低，矯正了由于氯丙嗪的出現(xiàn)而不重視胰休療法的偏向[64]。

1965年后，中國(guó)的精神病學(xué)研究和實(shí)踐遭遇了很大沖擊。在“文化大革命”時(shí)期，精神病被視為政治和思想問題，精神科的主要治療手段氯丙嗪、胰休療法、電休克療法被稱為“殘害勞動(dòng)人民的三大法寶”[12]。電休克和胰休更是被斥為照搬資產(chǎn)階級(jí)“專家”“權(quán)威”那一套，“使患病的階級(jí)兄弟受到折磨”，因而很少使用[65]。待到20世紀(jì)70年代，胰休和電休克“這兩種早年應(yīng)用得極為廣泛的精神病治療方法，由于精神藥物的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)較少應(yīng)用了”[66]。在這段時(shí)期，隨著中蘇關(guān)系惡化，中美關(guān)系轉(zhuǎn)暖。中國(guó)醫(yī)學(xué)界逐步恢復(fù)了與西方學(xué)界的公開交流與聯(lián)系。1979年4月，夏鎮(zhèn)夷等組成中國(guó)精神病學(xué)訪美考察組赴美考察，觀察到：“胰島素昏迷治療，在美國(guó)已不再施行。他們認(rèn)為胰島素治療無特異的優(yōu)越性，費(fèi)用昂貴，花費(fèi)人力，風(fēng)險(xiǎn)也大，所以不主張應(yīng)用?！盵67]

中國(guó)的精神科醫(yī)生沒有直接接受這一理念。在與國(guó)際醫(yī)學(xué)界交流的過程中，他們開始引入新的科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)理論，重新審視療效評(píng)價(jià)方法。據(jù)徐韜園回憶，在20世紀(jì)70年代末到80年代末，我國(guó)精神醫(yī)學(xué)界重視研究方法改進(jìn)，關(guān)注科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。在精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，也與國(guó)際接軌，開始推行分類和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一[12]。1980年，北京醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所舉辦了“WHO/北京精神病流行病學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)”，來自國(guó)內(nèi)不同院校的140名學(xué)者參加為期兩周的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了精神病流行病學(xué)的最新研究方法、精神病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)等([37]，頁(yè)29)。1987年，北京醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所和美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究院聯(lián)合發(fā)表了一篇有關(guān)氟哌啶醇和胰休療法的比較研究。研究設(shè)計(jì)遵照國(guó)際通行的雙盲、隨機(jī)分組原則，對(duì)88例精神分裂癥患者接受高劑量氟哌啶醇、低劑量氟哌啶醇、胰休治療、氟哌啶醇合并胰休治療的療效分別進(jìn)行了比較。結(jié)論指出：四組療效相近，急性精神分裂癥的患者首選低劑量氟哌啶醇治療，但對(duì)于不耐受藥物治療或者耐藥的，胰休療法仍不失為一種選擇[68]。研究團(tuán)隊(duì)在美國(guó)的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了一系列文章，包括中國(guó)人對(duì)氟哌啶醇的用藥反應(yīng)與美國(guó)亞裔使用氟哌啶醇的反應(yīng)比較、氟哌啶醇的最佳血藥濃度等。但有關(guān)胰休療法的研究成果卻未以英文形式發(fā)表[69，70]。筆者推想，原因可能有以下兩個(gè)方面：(1)相較歐美學(xué)界之前開展的氯丙嗪、胰休療法的比較研究，這一研究并未產(chǎn)生出新結(jié)論。它未能證明胰休療法的優(yōu)越性，只是再一次在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上重申了其療效和抗精神病藥物基本一致，為其在中國(guó)保留“可備選療法”的地位提供了證據(jù)。而對(duì)于美國(guó)醫(yī)學(xué)界來說，胰休療法的療效評(píng)價(jià)早已塵埃落定，它作為一個(gè)陳舊的、被淘汰的療法，已從各種教科書、診療指南中刪除了出去。(2)受冷戰(zhàn)結(jié)束后的全球格局和美蘇關(guān)系影響，胰休療法已成為美國(guó)攻擊蘇聯(lián)人權(quán)問題的一個(gè)工具。在20世紀(jì)80年代美國(guó)有關(guān)人權(quán)和國(guó)際事務(wù)的國(guó)會(huì)聽證會(huì)上，有相當(dāng)多關(guān)于蘇聯(lián)的精神病治療機(jī)構(gòu)濫用胰休療法作為懲罰手段的報(bào)告[72]。這或許更加劇了胰休療法在歐美學(xué)界的冷遇和污名化。

20世紀(jì)80年代，隨著中國(guó)的胰休療法療效評(píng)價(jià)方式與國(guó)際接軌，該療法在中國(guó)走向了一個(gè)頗為獨(dú)特的結(jié)局——筆者將之概括為“學(xué)術(shù)曠置”與“臨床衰落”。20世紀(jì)80年代后，胰休療法偶在一些城市(如吉林、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)等)的精神病院中得到應(yīng)用[73，74]。而北京、上海、南京、長(zhǎng)沙等地的幾所著名精神科學(xué)術(shù)中心基本已不再發(fā)表關(guān)于它的研究。但是，這些機(jī)構(gòu)又不約而同地對(duì)其“合法性”保留了認(rèn)可。1980年，由北京醫(yī)學(xué)院牽頭，南京神經(jīng)精神病防治院、北京安定醫(yī)院、天水精神病院、第四軍醫(yī)大學(xué)、中國(guó)科學(xué)院心理研究所、上海第一醫(yī)學(xué)院參編的《精神病學(xué)》出版[75]。胰休療法被列在精神疾病的物理治療及其他治療章節(jié)，可在不適宜用精神藥物或藥物療效不顯著時(shí)采用。書中評(píng)價(jià)其療效時(shí)所引的數(shù)據(jù)，來自陶國(guó)泰等1960年發(fā)表的《2663例胰島素休克治療的臨床觀察》一文，而關(guān)于治療分期的劃分和依據(jù)，所引的依然是王景祥1956的論文?？梢钥闯?，在科研方面，這一療法已不再受到關(guān)注，沒有更多的新證據(jù)補(bǔ)充進(jìn)來。1988年，由中國(guó)精神病學(xué)界第一位院士沈漁邨主編，全國(guó)多位著名精神病學(xué)家參編的《精神病學(xué)》第二版出版，胰休療法一節(jié)與第一版幾無差別[76]。1998年的《精神病學(xué)》第三版、2001年的第四版、2009年的第五版中胰休療法章節(jié)內(nèi)容略有刪減，但大體語言風(fēng)格沒有變化，且依舊保留了對(duì)前述兩篇文章的引用[77—79]。

在抗精神病藥物不斷推陳出新的當(dāng)下，受治療手段發(fā)展、研究方法革新和科研倫理的限制，研究者們不太可能再用大樣本的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)重新評(píng)價(jià)胰休療法的療效。但是對(duì)于老一代著名精神病學(xué)家們完成的臨床觀察、病例研究和治療效果論斷，似乎也應(yīng)予以充分尊重。筆者認(rèn)為，多版《精神病學(xué)》中對(duì)于胰休療法的處置可視為一種帶著敬意的“曠置”，包含著對(duì)既往臨床研究的尊重，對(duì)得出這些臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)界專家的尊重。此外，“曠置”還是一種有別于歐美醫(yī)學(xué)界的、較為獨(dú)立的判斷。中國(guó)精神病學(xué)界對(duì)曾經(jīng)在華應(yīng)用多年的胰休療法的界定是：這并非一個(gè)無效的、錯(cuò)誤的療法，它只是“不足夠好”。

2017年，《精神病學(xué)》第六版問世，這本經(jīng)典精神病學(xué)參考書正式更名為《沈漁邨精神病學(xué)》。它“強(qiáng)調(diào)精神病學(xué)的前沿進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)”，在編撰時(shí)進(jìn)行了大量刪減。包括胰休療法、人工冬眠療法等在內(nèi)的久未更新的物理治療被徹底刪除。胰休療法最終簡(jiǎn)化為前言精神病學(xué)簡(jiǎn)史中的數(shù)行文字：“經(jīng)多年實(shí)踐證明，這種療法確有一定效果，但有較多的缺點(diǎn)，如操作技術(shù)復(fù)雜，治療過程中可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命等，目前該治療方式已較少應(yīng)用?！盵80]

4 余論

胰休療法是個(gè)十分值得思索的科學(xué)史案例。作為一種醫(yī)療技術(shù)，它的興起、流行和衰退顯然不能單純以醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)發(fā)展來解釋，明確受到了政治、社會(huì)、文化等因素的影響。

20世紀(jì)30年代末，胰休療法被引入中國(guó)，應(yīng)用于精神分裂癥的治療。盡管其治療原理不明，但精神科醫(yī)生們?cè)谝娮C患者的臨床反應(yīng)后，普遍相信這種軀體療法超越之前的治療方法，有確切療效。像許多國(guó)外同行一樣，他們積極地開展臨床實(shí)踐，推動(dòng)了它的應(yīng)用和傳播。

而到20世紀(jì)50年代末，隨著第一代抗精神病藥物的發(fā)明應(yīng)用以及雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等科研方法的興起，胰休療法的“療效”受到質(zhì)疑?！读~刀》《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》等具有影響力的醫(yī)學(xué)期刊先后發(fā)表雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的論文，指出胰休療法和抗精神病藥物的療效沒有顯著差異。伴隨著反精神病運(yùn)動(dòng)、患者權(quán)利保護(hù)運(yùn)動(dòng)的興起，治療原理不清晰、耗時(shí)耗力又有較大風(fēng)險(xiǎn)的胰休療法退出了歐美醫(yī)學(xué)主流。

但在中國(guó)，由于該療法在蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)中的重要性和它與巴甫洛夫?qū)W說的關(guān)聯(lián)，醫(yī)學(xué)界針對(duì)其開展了大量的研究和實(shí)踐。胰休療法在20世紀(jì)50年代到60年代反而越發(fā)興盛起來。筆者認(rèn)為，有關(guān)這一療法的“蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)知識(shí)”“巴甫洛夫?qū)W說”背后，是“精神疾病存在器質(zhì)性病因”這一觀點(diǎn)使得其在中國(guó)醫(yī)學(xué)界廣泛傳播，并產(chǎn)生了長(zhǎng)久的影響。胰休療法在中國(guó)的興盛正是它在20世紀(jì)早期作為精神病軀體療法傳播的一種延續(xù)。

20世紀(jì)70年代到80年代，中國(guó)醫(yī)學(xué)界與國(guó)際學(xué)界接軌后，重新審視了胰休療法的療效。中國(guó)與西方科學(xué)家針對(duì)胰休療法和抗精神病藥物的療效比較得出了相似結(jié)果，但應(yīng)對(duì)卻不盡相同。中國(guó)并未學(xué)習(xí)西方學(xué)界的做法將該療法從教科書中刪去，反而是在精神病學(xué)教科書中將之定義為“有效”卻不再適宜的療法，將它作為一種不再應(yīng)用的知識(shí)保存下來，為其保留了一定的“合法性”。

時(shí)至今日，胰休療法已很少被提及，但它作為一個(gè)治療原理不清的醫(yī)療技術(shù)，始終是醫(yī)學(xué)史上的謎團(tuán)。近些年，偶爾會(huì)有醫(yī)生在臨床上遇到類似胰休療法的臨床狀況(比如同時(shí)患有糖尿病和精神疾病的患者在低血糖之后精神疾病癥狀好轉(zhuǎn))[81]。結(jié)合療法興衰史來看，讓人不禁好奇：它究竟是個(gè)過時(shí)的療法，還是個(gè)未被充分探索就被過早終結(jié)了的醫(yī)學(xué)研究問題？或許，未來有關(guān)胰島素或精神分裂癥的研究能夠給出更確切的答案。