腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌的效果及對血清疼痛因子、miR-103、miR-21與肛腸動力學指標的影響*

李穎，連彥軍，宋志崗，宋炳輝，李靜

（河北省邢臺市第三醫(yī)院1.胃腸外科；2.腺體外科，河北 邢臺054000）

直腸癌是由直腸組織細胞基因異常變化引起的惡性腫瘤，臨床主要采用手術作為早中期患者的治療方案。傳統(tǒng)的開腹手術視野清晰，操作方便，但術后疼痛明顯，影響患者術后恢復[1-3]。近年來，隨著快速康復理念的普及和腹腔鏡設備的更新，腹腔鏡手術已成為微創(chuàng)外科發(fā)展的主流趨勢，其具有入路清晰、視覺放大的優(yōu)勢，且對腹腔其他臟器損傷小，但切除直腸癌病灶對患者肛腸動力學有一定的影響[4]。此外，miR-103 和miR-21 等miRNA 在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中具體重要調控作用，與腫瘤的發(fā)生及預后關系密切，可用于客觀評估患者預后情況[5-7]。為進一步明確微創(chuàng)手術的預后效果，本研究選取本院直腸癌患者93例進行前瞻性隨機對照研究，旨在從肛腸動力學、血清miR-103 和miR-21 等方面分析腹腔鏡直腸癌根治術的應用價值?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月－2019年12月本院直腸癌患者93 例進行前瞻性隨機對照研究，簡單隨機化法分為觀察組（n=46）和對照組（n=47）。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病程、病理類型、腫瘤位置和Dukes 分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過（No：2019-KY-33）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 病例選則標準

1.2.1 納入標準①均符合直腸癌診斷標準[8]；②經腸鏡活檢、內鏡病理活檢確診；③腫瘤直徑≤5.0 cm；④身體素質良好，可耐受手術；⑤患者或家屬知情本研究并簽署同意書。

1.2.2 排除標準①凝血功能異常者；②腹腔鏡手術禁忌者；③術前行放化療或內分泌治療者；④合并潰瘍性結腸癌、克羅恩病者；⑤術前合并腸梗阻、腸道穿孔或出血者；⑥腫瘤轉移或擴散；⑦合并其他惡性腫瘤者；⑧術前存在明顯感染者；⑨有腹部手術史者；⑩心、肝、腎重要臟器功能嚴重不全者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組采取腹腔鏡直腸癌根治術。常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管全麻。取改良截石位，于臍環(huán)上緣行2.0～3.0 cm 切口，建立壓力為12～15 mmHg 的氣腹，置入腹腔鏡，于腹直肌外側左右麥氏點做切口，置入超聲刀、分離鉗。按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TEM）原則，采用超聲刀切開結腸左側腹膜，自根部離斷解剖后腸系膜下動脈和靜脈，銳性分離臟層、壁層直腸系膜。若腫瘤距肛門≤8.0 cm，于腫瘤遠端3.0 cm 處劃定預切緣；若腫瘤距肛門＞8.0 cm，于腫瘤遠端5.0 cm 處劃定預切緣。助手以500 mL 無菌蒸餾水清潔遠處腸腔，在預切緣位置切斷腸腔，于乙狀結腸區(qū)離斷腸管后將腫瘤取出，清掃瘤體周圍淋巴結，腹腔鏡下經肛門置入吻合器，行低位或超低位結腸-原肛管吻合或結腸-直腸吻合，放置引流管，于右麥氏點引出。

1.3.2 對照組采取傳統(tǒng)開腹手術。麻醉方式同觀察組，取截石位。依據TEM 原則清掃直腸系膜靜脈血管根部淋巴結，結扎血管根部，切除全直腸系膜；腫瘤遠端3.0～5.0 cm 處采用棉線結扎，剔除肛門及近端腸管造瘺，采用碘伏經肛門沖洗腸腔，置入吻合器，行結腸-原肛管吻合。

1.4 檢測方法

于早晨取空腹靜脈血8 mL，室溫凝固、離心（轉速：3 500 r/min，離心半徑：8.0 cm，離心時間：10 min），分離取上層血清，均分為兩份，置于-80℃恒溫箱待測。一份用美國貝克曼庫爾特公司提供的全自動生化分析儀（AU5811）通過酶聯免疫法檢測神經肽Y （neuropeptide Y，NPY）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、神經生長因子（never growth factor，NGF），試劑盒購自上海康泰生物技術有限公司；另一份用QIAamp Viral RNA Mini Kit 試劑盒行實時熒光定量PCR檢測，以檢測血清中miR-103和miR-21 水平。所有操作均由檢驗科同一高年資醫(yī)師按試劑盒說明書嚴格完成。

1.5 觀察指標

①兩組患者手術情況，包括：手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、肛門排氣時間、進食時間和住院時間；②兩組患者并發(fā)癥情況，包括：粘連性腸梗阻、吻合口瘺、切口感染和尿潴留；③兩組患者術前、術后1 d和術后3 d血清NPY、PGE2和NGF水平；④兩組患者術前、術后1 周和術后2 周血清miR-103和miR-21水平；⑤兩組患者術前、術后4周和術后8周肛腸動力學指標，包括：肛管最長收縮時間（anal longest contraction，ALCT）、肛管最大收縮壓（anal maximum contraction pressure，AMCP）、直腸靜息壓（rectal rest pressure，RRP）水平，采用合肥凱利光電科技有限公司提供的ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測儀進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計分析數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（-±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間和淋巴結清掃數目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，肛門排氣時間、進食時間和住院時間較對照組短，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery status between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery status between the two groups （±s）

組別觀察組（n=46）手術時間/min 152.72±37.04術中出血量/mL 116.53±29.61淋巴結清掃數目/枚16.29±2.75肛門排氣時間/d 2.57±0.93進食時間/d 3.29±0.89住院時間/d 7.84±2.05對照組（n=47）t值P值143.35±39.72 1.18 0.243 198.17±42.50 10.77 0.000 15.54±2.68 1.33 0.186 3.84±1.02 6.27 0.000 4.96±1.04 8.31 0.000 9.42±2.23 3.56 0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于對照組（19.15%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of incidence of complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者血清疼痛因子水平比較

兩組患者術前血清NPY、PGE2和NGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1 和3 d血清NPY、PGE2和NGF水平均較術前高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清疼痛因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of serum pain factor levels between the two groups （±s）

表4 兩組患者血清疼痛因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of serum pain factor levels between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別術前觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值術后1 d觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值術后3 d觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值NPY/（ng/L）PGE2/（ng/L）NGF/（pg/mL）124.64±15.28 122.92±14.69 0.09 0.926 146.28±6.24 145.60±6.37 0.52 0.604 253.09±8.36 252.23±9.15 0.47 0.637 158.26±21.19?173.57±24.35?3.23 0.002 182.58±7.96?197.24±8.73?8.46 0.000 301.34±10.07?326.81±11.86?11.15 0.000 275.47±9.12?294.32±10.47?9.25 0.000 142.45±18.22?157.28±20.17?3.72 0.000 169.50±6.68?180.36±7.05?7.62 0.000

2.4 兩組患者血清miR-103和miR-21水平比較

兩組患者術前血清miR-103和miR-21水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1 和2周血清miR-103和miR-21均較術前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清miR-103和miR-21水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum miR-103 and miR-21 levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者血清miR-103和miR-21水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum miR-103 and miR-21 levels between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別術前觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值術后1周觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值術后2周觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值miR-103 miR-21 4.73±0.54 4.60±0.62 1.08 0.284 9.65±2.31 9.28±2.07 0.81 0.418 2.92±0.47?3.34±0.51?4.13 0.000 3.24±1.69?4.85±1.93?4.28 0.000 2.91±1.45?3.87±1.72?2.91 0.005 2.65±0.35?3.06±0.42?5.11 0.000

2.5 兩組患者肛腸動力學指標比較

兩組患者術前ALCT、AMCP 和RRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后4和8周ALCT、AMCP和RRP水平均較術前降低，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者肛腸動力學指標比較 （±s）Table 6 Comparison of anorectal dynamics indexes between the two groups （±s）

表6 兩組患者肛腸動力學指標比較 （±s）Table 6 Comparison of anorectal dynamics indexes between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別術前觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值術后4周觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值術后8周觀察組（n=46）對照組（n=47）t值P值ALCT/s AMCP/mmHg RRP/mmHg 25.76±2.82 26.08±2.64 0.57 0.573 132.59±11.47 133.82±10.96 0.53 0.598 44.64±4.26 45.93±4.05 1.50 0.138 22.61±2.37?18.27±2.09?9.37 0.000 121.14±10.28?106.53±8.96?7.31 0.000 35.57±3.04?30.84±3.27?7.22 0.000 38.75±3.64?32.06±3.49?9.05 0.000 23.72±2.53?20.04±2.24?7.43 0.000 125.27±10.65?109.06±9.34?7.81 0.000

3 討論

直腸癌早期發(fā)病比較隱匿，且缺乏典型病理表現，多數患者就診時已發(fā)展為進展期。若不能及時有效的控制，癌變細胞易擴散至全身各組織器官，使機體功能嚴重受損[9]。傳統(tǒng)開腹手術為既往治療直腸癌的金標準，能有效切除腫瘤、癌周圍組織和直腸系膜，抑制病情進展，效果確切，但創(chuàng)傷較大，預后恢復效果欠佳。

腹腔鏡直腸癌根治術為近年治療直腸癌的主要微創(chuàng)術式，與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有微創(chuàng)、術后恢復快和安全性高等優(yōu)勢。為進一步明確腹腔鏡直腸癌根治術的有效性及安全性，本研究對兩種術式進行對比，結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，肛門排氣時間、進食時間和住院時間短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于對照組（19.15%），與徐平等[10]研究結果相似。筆者分析原因為：①腹腔鏡手術切口更小，能有效減少對腹腔臟器的干擾，有利于術后胃腸功能恢復，且對降低切口感染風險有積極作用；②腹腔鏡的視覺放大效應使手術視野更寬廣、更清晰，術中幾乎不存在視野盲區(qū)，可更為精細地選取Toldt's間隙和手術入路，醫(yī)師能清晰辨認盆腔自主神經、血管和輸尿管等，有效減少術中副損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者術后恢復；③術中采用超聲刀止血，效果確切，腹腔鏡下精細操作使結腸-直腸吻合更為細致緊密，可預防吻合口出血，有利于降低術中出血量。直腸癌術后患者結腸、直腸及肛管的各種運動方式都會發(fā)生明顯改變。本研究顯示，兩組患者術后4和8周ALCT、AMCP和RRP水平均較術前降低，但觀察組高于對照組，表明：腹腔鏡直腸癌根治術對患者肛腸動力學的影響更輕微，有助于患者胃腸功能恢復，這主要與腹腔鏡手術無需開腹損傷腸道、可減少對腸黏膜組織結構的破壞有關。但當腫瘤直徑＞5.0 cm時，可能會造成腫瘤擠壓、破裂，增加切口種植風險，故術前應準確評估腫瘤大小、手術適應證等，術中如遇腫瘤破裂則應及時中轉開腹手術，以確?；颊甙踩玔11]。

術中麻醉和建立氣腹等操作會引起機體應激，加上腫瘤本身及手術創(chuàng)傷的影響，使相關疼痛因子過度表達。本研究中，兩組患者術后1和3 d的血清NPY、PGE2和NGF 水平較術前提高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。NPY是神經調節(jié)因子，對手術創(chuàng)傷和感染導致的疼痛非常敏感[12]；PGE2與肌肉收縮有關，可增強肌肉痛覺敏感性[13]；NGF對神經元的功能、發(fā)育及分化均具有積極作用，在機體受到不良刺激時，可調控機體痛覺過敏作用[14]。上述結果表明，腹腔鏡直腸癌根治術可通過降低疼痛因子表達來減輕患者疼痛程度，這主要與該術式操作精細有關，腹腔鏡術中對臟器牽拉較少，可減少對病灶周圍組織的損傷，能有效緩解術后應激反應，減輕患者術后疼痛感。

直腸癌不斷增殖、局部浸潤為其最根本的惡性生物學行為，常導致術后復發(fā)和轉移，該惡性生物學行為由多種miRNA 調控和腫瘤本身合成的多種生長因子介導[15-16]。miR-21 為致癌小分子非編碼RNA，能調控基因蛋白的表達，其表達水平與腫瘤細胞增殖、分化、侵襲與轉移相關[17]。miR-103在患者結直腸組織中異常高表達，特異性抑制腫瘤轉移抑制基因DAPK 和KLF4 的表達，能促進癌細胞與胞外基質黏附和侵襲的能力，降低細胞間黏附和上皮標志因子的表達[18]。本研究中，兩組患者術后1 和2 周血清miR-103 和miR-21 水平均較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明：腹腔鏡直腸癌根治術能有效切除病變組織，且應激反應較輕，術中使用超聲刀還有利于預防血液、淋巴液內腫瘤細胞播散，有效抑制患者血清miR-103 和miR-21 的表達，但能否降低患者術后復發(fā)率仍需延長隨訪時間進一步深入探究。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術應用于直腸癌治療，能有效減少術中出血量，縮短患者術后恢復時間，抑制疼痛因子表達，調節(jié)血清miR-103 和miR-21水平，促進患者肛腸動力學恢復。