李穎,連彥軍,宋志崗,宋炳輝,李靜
(河北省邢臺市第三醫(yī)院1.胃腸外科;2.腺體外科,河北 邢臺054000)
直腸癌是由直腸組織細胞基因異常變化引起的惡性腫瘤,臨床主要采用手術作為早中期患者的治療方案。傳統(tǒng)的開腹手術視野清晰,操作方便,但術后疼痛明顯,影響患者術后恢復[1-3]。近年來,隨著快速康復理念的普及和腹腔鏡設備的更新,腹腔鏡手術已成為微創(chuàng)外科發(fā)展的主流趨勢,其具有入路清晰、視覺放大的優(yōu)勢,且對腹腔其他臟器損傷小,但切除直腸癌病灶對患者肛腸動力學有一定的影響[4]。此外,miR-103 和miR-21 等miRNA 在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中具體重要調控作用,與腫瘤的發(fā)生及預后關系密切,可用于客觀評估患者預后情況[5-7]。為進一步明確微創(chuàng)手術的預后效果,本研究選取本院直腸癌患者93例進行前瞻性隨機對照研究,旨在從肛腸動力學、血清miR-103 和miR-21 等方面分析腹腔鏡直腸癌根治術的應用價值?,F報道如下:
選取2017年9月-2019年12月本院直腸癌患者93 例進行前瞻性隨機對照研究,簡單隨機化法分為觀察組(n=46)和對照組(n=47)。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病程、病理類型、腫瘤位置和Dukes 分期比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過(No:2019-KY-33)。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
1.2.1 納入標準①均符合直腸癌診斷標準[8];②經腸鏡活檢、內鏡病理活檢確診;③腫瘤直徑≤5.0 cm;④身體素質良好,可耐受手術;⑤患者或家屬知情本研究并簽署同意書。
1.2.2 排除標準①凝血功能異常者;②腹腔鏡手術禁忌者;③術前行放化療或內分泌治療者;④合并潰瘍性結腸癌、克羅恩病者;⑤術前合并腸梗阻、腸道穿孔或出血者;⑥腫瘤轉移或擴散;⑦合并其他惡性腫瘤者;⑧術前存在明顯感染者;⑨有腹部手術史者;⑩心、肝、腎重要臟器功能嚴重不全者。
1.3.1 觀察組采取腹腔鏡直腸癌根治術。常規(guī)消毒鋪巾,氣管插管全麻。取改良截石位,于臍環(huán)上緣行2.0~3.0 cm 切口,建立壓力為12~15 mmHg 的氣腹,置入腹腔鏡,于腹直肌外側左右麥氏點做切口,置入超聲刀、分離鉗。按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TEM)原則,采用超聲刀切開結腸左側腹膜,自根部離斷解剖后腸系膜下動脈和靜脈,銳性分離臟層、壁層直腸系膜。若腫瘤距肛門≤8.0 cm,于腫瘤遠端3.0 cm 處劃定預切緣;若腫瘤距肛門>8.0 cm,于腫瘤遠端5.0 cm 處劃定預切緣。助手以500 mL 無菌蒸餾水清潔遠處腸腔,在預切緣位置切斷腸腔,于乙狀結腸區(qū)離斷腸管后將腫瘤取出,清掃瘤體周圍淋巴結,腹腔鏡下經肛門置入吻合器,行低位或超低位結腸-原肛管吻合或結腸-直腸吻合,放置引流管,于右麥氏點引出。
1.3.2 對照組采取傳統(tǒng)開腹手術。麻醉方式同觀察組,取截石位。依據TEM 原則清掃直腸系膜靜脈血管根部淋巴結,結扎血管根部,切除全直腸系膜;腫瘤遠端3.0~5.0 cm 處采用棉線結扎,剔除肛門及近端腸管造瘺,采用碘伏經肛門沖洗腸腔,置入吻合器,行結腸-原肛管吻合。
于早晨取空腹靜脈血8 mL,室溫凝固、離心(轉速:3 500 r/min,離心半徑:8.0 cm,離心時間:10 min),分離取上層血清,均分為兩份,置于-80℃恒溫箱待測。一份用美國貝克曼庫爾特公司提供的全自動生化分析儀(AU5811)通過酶聯免疫法檢測神經肽Y (neuropeptide Y,NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、神經生長因子(never growth factor,NGF),試劑盒購自上海康泰生物技術有限公司;另一份用QIAamp Viral RNA Mini Kit 試劑盒行實時熒光定量PCR檢測,以檢測血清中miR-103和miR-21 水平。所有操作均由檢驗科同一高年資醫(yī)師按試劑盒說明書嚴格完成。
①兩組患者手術情況,包括:手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、肛門排氣時間、進食時間和住院時間;②兩組患者并發(fā)癥情況,包括:粘連性腸梗阻、吻合口瘺、切口感染和尿潴留;③兩組患者術前、術后1 d和術后3 d血清NPY、PGE2和NGF水平;④兩組患者術前、術后1 周和術后2 周血清miR-103和miR-21水平;⑤兩組患者術前、術后4周和術后8周肛腸動力學指標,包括:肛管最長收縮時間(anal longest contraction,ALCT)、肛管最大收縮壓(anal maximum contraction pressure,AMCP)、直腸靜息壓(rectal rest pressure,RRP)水平,采用合肥凱利光電科技有限公司提供的ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測儀進行檢測。
采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計分析數據,計數資料以例(%)表示,行χ2檢驗;等級資料行秩和檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(-±s)表示,行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者手術時間和淋巴結清掃數目比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術中出血量少于對照組,肛門排氣時間、進食時間和住院時間較對照組短,兩組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術情況比較 (±s)Table 2 Comparison of surgery status between the two groups (±s)
表2 兩組患者手術情況比較 (±s)Table 2 Comparison of surgery status between the two groups (±s)
組別觀察組(n=46)手術時間/min 152.72±37.04術中出血量/mL 116.53±29.61淋巴結清掃數目/枚16.29±2.75肛門排氣時間/d 2.57±0.93進食時間/d 3.29±0.89住院時間/d 7.84±2.05對照組(n=47)t值P值143.35±39.72 1.18 0.243 198.17±42.50 10.77 0.000 15.54±2.68 1.33 0.186 3.84±1.02 6.27 0.000 4.96±1.04 8.31 0.000 9.42±2.23 3.56 0.001
觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)低于對照組(19.15%),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 3 Comparison of incidence of complications between the two groups n(%)
兩組患者術前血清NPY、PGE2和NGF水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后1 和3 d血清NPY、PGE2和NGF水平均較術前高,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者血清疼痛因子水平比較 (±s)Table 4 Comparison of serum pain factor levels between the two groups (±s)
表4 兩組患者血清疼痛因子水平比較 (±s)Table 4 Comparison of serum pain factor levels between the two groups (±s)
注:?與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)
組別術前觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值術后1 d觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值術后3 d觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值NPY/(ng/L)PGE2/(ng/L)NGF/(pg/mL)124.64±15.28 122.92±14.69 0.09 0.926 146.28±6.24 145.60±6.37 0.52 0.604 253.09±8.36 252.23±9.15 0.47 0.637 158.26±21.19?173.57±24.35?3.23 0.002 182.58±7.96?197.24±8.73?8.46 0.000 301.34±10.07?326.81±11.86?11.15 0.000 275.47±9.12?294.32±10.47?9.25 0.000 142.45±18.22?157.28±20.17?3.72 0.000 169.50±6.68?180.36±7.05?7.62 0.000
兩組患者術前血清miR-103和miR-21水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后1 和2周血清miR-103和miR-21均較術前降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者血清miR-103和miR-21水平比較 (±s)Table 5 Comparison of serum miR-103 and miR-21 levels between the two groups (±s)
表5 兩組患者血清miR-103和miR-21水平比較 (±s)Table 5 Comparison of serum miR-103 and miR-21 levels between the two groups (±s)
注:?與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)
組別術前觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值術后1周觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值術后2周觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值miR-103 miR-21 4.73±0.54 4.60±0.62 1.08 0.284 9.65±2.31 9.28±2.07 0.81 0.418 2.92±0.47?3.34±0.51?4.13 0.000 3.24±1.69?4.85±1.93?4.28 0.000 2.91±1.45?3.87±1.72?2.91 0.005 2.65±0.35?3.06±0.42?5.11 0.000
兩組患者術前ALCT、AMCP 和RRP 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后4和8周ALCT、AMCP和RRP水平均較術前降低,但觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。
表6 兩組患者肛腸動力學指標比較 (±s)Table 6 Comparison of anorectal dynamics indexes between the two groups (±s)
表6 兩組患者肛腸動力學指標比較 (±s)Table 6 Comparison of anorectal dynamics indexes between the two groups (±s)
注:?與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)
組別術前觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值術后4周觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值術后8周觀察組(n=46)對照組(n=47)t值P值ALCT/s AMCP/mmHg RRP/mmHg 25.76±2.82 26.08±2.64 0.57 0.573 132.59±11.47 133.82±10.96 0.53 0.598 44.64±4.26 45.93±4.05 1.50 0.138 22.61±2.37?18.27±2.09?9.37 0.000 121.14±10.28?106.53±8.96?7.31 0.000 35.57±3.04?30.84±3.27?7.22 0.000 38.75±3.64?32.06±3.49?9.05 0.000 23.72±2.53?20.04±2.24?7.43 0.000 125.27±10.65?109.06±9.34?7.81 0.000
直腸癌早期發(fā)病比較隱匿,且缺乏典型病理表現,多數患者就診時已發(fā)展為進展期。若不能及時有效的控制,癌變細胞易擴散至全身各組織器官,使機體功能嚴重受損[9]。傳統(tǒng)開腹手術為既往治療直腸癌的金標準,能有效切除腫瘤、癌周圍組織和直腸系膜,抑制病情進展,效果確切,但創(chuàng)傷較大,預后恢復效果欠佳。
腹腔鏡直腸癌根治術為近年治療直腸癌的主要微創(chuàng)術式,與傳統(tǒng)開腹手術相比,具有微創(chuàng)、術后恢復快和安全性高等優(yōu)勢。為進一步明確腹腔鏡直腸癌根治術的有效性及安全性,本研究對兩種術式進行對比,結果顯示,觀察組術中出血量少于對照組,肛門排氣時間、進食時間和住院時間短于對照組,術后并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)低于對照組(19.15%),與徐平等[10]研究結果相似。筆者分析原因為:①腹腔鏡手術切口更小,能有效減少對腹腔臟器的干擾,有利于術后胃腸功能恢復,且對降低切口感染風險有積極作用;②腹腔鏡的視覺放大效應使手術視野更寬廣、更清晰,術中幾乎不存在視野盲區(qū),可更為精細地選取Toldt's間隙和手術入路,醫(yī)師能清晰辨認盆腔自主神經、血管和輸尿管等,有效減少術中副損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生風險,促進患者術后恢復;③術中采用超聲刀止血,效果確切,腹腔鏡下精細操作使結腸-直腸吻合更為細致緊密,可預防吻合口出血,有利于降低術中出血量。直腸癌術后患者結腸、直腸及肛管的各種運動方式都會發(fā)生明顯改變。本研究顯示,兩組患者術后4和8周ALCT、AMCP和RRP水平均較術前降低,但觀察組高于對照組,表明:腹腔鏡直腸癌根治術對患者肛腸動力學的影響更輕微,有助于患者胃腸功能恢復,這主要與腹腔鏡手術無需開腹損傷腸道、可減少對腸黏膜組織結構的破壞有關。但當腫瘤直徑>5.0 cm時,可能會造成腫瘤擠壓、破裂,增加切口種植風險,故術前應準確評估腫瘤大小、手術適應證等,術中如遇腫瘤破裂則應及時中轉開腹手術,以確?;颊甙踩玔11]。
術中麻醉和建立氣腹等操作會引起機體應激,加上腫瘤本身及手術創(chuàng)傷的影響,使相關疼痛因子過度表達。本研究中,兩組患者術后1和3 d的血清NPY、PGE2和NGF 水平較術前提高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。NPY是神經調節(jié)因子,對手術創(chuàng)傷和感染導致的疼痛非常敏感[12];PGE2與肌肉收縮有關,可增強肌肉痛覺敏感性[13];NGF對神經元的功能、發(fā)育及分化均具有積極作用,在機體受到不良刺激時,可調控機體痛覺過敏作用[14]。上述結果表明,腹腔鏡直腸癌根治術可通過降低疼痛因子表達來減輕患者疼痛程度,這主要與該術式操作精細有關,腹腔鏡術中對臟器牽拉較少,可減少對病灶周圍組織的損傷,能有效緩解術后應激反應,減輕患者術后疼痛感。
直腸癌不斷增殖、局部浸潤為其最根本的惡性生物學行為,常導致術后復發(fā)和轉移,該惡性生物學行為由多種miRNA 調控和腫瘤本身合成的多種生長因子介導[15-16]。miR-21 為致癌小分子非編碼RNA,能調控基因蛋白的表達,其表達水平與腫瘤細胞增殖、分化、侵襲與轉移相關[17]。miR-103在患者結直腸組織中異常高表達,特異性抑制腫瘤轉移抑制基因DAPK 和KLF4 的表達,能促進癌細胞與胞外基質黏附和侵襲的能力,降低細胞間黏附和上皮標志因子的表達[18]。本研究中,兩組患者術后1 和2 周血清miR-103 和miR-21 水平均較術前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),表明:腹腔鏡直腸癌根治術能有效切除病變組織,且應激反應較輕,術中使用超聲刀還有利于預防血液、淋巴液內腫瘤細胞播散,有效抑制患者血清miR-103 和miR-21 的表達,但能否降低患者術后復發(fā)率仍需延長隨訪時間進一步深入探究。
綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術應用于直腸癌治療,能有效減少術中出血量,縮短患者術后恢復時間,抑制疼痛因子表達,調節(jié)血清miR-103 和miR-21水平,促進患者肛腸動力學恢復。