內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡下鼻膽管引流時限差異對Mirizzi綜合征外科治療的臨床應(yīng)用價值*

周海斌，邵杭鋒，金杭斌，黃海濤，王暉，樓奇峰，金正，楊建鋒，張筱鳳

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū) 消化內(nèi)科，浙江 杭州310022；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州310006）

Mirizzi 綜合征（Mirizzi syndrome，MS）被稱為外源性的膽汁壓迫綜合征，是膽囊炎和慢性膽石癥的罕見并發(fā)癥，由于膽囊或膽囊管漏斗部的閉塞，導(dǎo)致肝總管部分或者完全阻塞，從而引發(fā)肝功能障礙[1-3]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是最準確的診斷方法[4]，常規(guī)的治療方法是外科手術(shù)，應(yīng)根據(jù)Csendes分型[5]及患者情況，選擇合理的術(shù)式。MS患者常因梗阻性黃疸或急性膽管炎等臨床癥狀于ERCP下造影診斷疾病，如果存在膽道梗阻及感染，需立即行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治療，待梗阻解除及感染控制后，行外科腔鏡或開腹手術(shù)治療。臨床上ENBD引流時限的長短存在爭議。因此，本次研究回顧性分析本科近10年MS患者的臨床資料，以期為臨床治療MS提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年10月－2018年9月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科行ENBD和外科手術(shù)治療的37例MS患者的臨床資料，采用回顧性隊列研究設(shè)計，根據(jù)接受ENBD引流的天數(shù)，將患者分為短時組（≤7 d，n=19）和長時組（＞7 d，n=18）。其中，男22 例，女15 例，年齡35～85 歲，平均61.46 歲；Csendes Ⅰ型33 例、Ⅱ型4 例；以ERCP作為初始診斷比例占62.2%（23/37）、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 占37.8% （14/37）；入院時，腹痛33 例（89.2%），黃疸16 例（43.2%）。兩組患者基線資料[性別、年齡、伴隨基礎(chǔ)疾病、入院凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、體溫、白細胞（white blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、總膽紅素、直接膽紅素/總膽紅素和MS 分型]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

納入標(biāo)準：①因梗阻性黃疸或急性膽管炎表現(xiàn)收入本科，行ERCP 治療，術(shù)中診斷為MS；②給予ERCP 聯(lián)合ENBD 治療；③聯(lián)合治療后轉(zhuǎn)入本院肝膽外科行腹腔鏡或開腹手術(shù)；④數(shù)據(jù)記錄完整，方便隨時查閱。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)診斷上腹部CT 示膽囊頸部巨大結(jié)石嵌頓，壓迫膽總管上段及部分肝總管，肝內(nèi)膽管擴張（圖1A），MRCP 示肝內(nèi)膽管及部分肝總管明顯擴張，膽總管中上段受壓變窄，最窄管徑寬約2 mm，其上段膽管梗阻擴張征象明顯（圖1B）。

圖1 Mirizzi綜合征影像學(xué)改變Fig.1 Mirizzi syndrome of imageology changes

1.2.2 ENBD 操作方法常規(guī)行ERCP 術(shù)，見十二指腸主乳頭后插入導(dǎo)絲（圖2A），造影見膽總管不擴張、伴或不伴有結(jié)石，肝總管狹窄且呈外壓性改變（圖2B），如造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，則從11點方向做內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterotomy，EST），用網(wǎng)籃或者氣囊取石，術(shù)后或在術(shù)中直接置入鼻膽管（圖2C），再行內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiography，ERC），以確定導(dǎo)管位置（圖2D）。在ERCP 下診斷時，還可使用膽道腔內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）或膽道子母鏡（SpyGlass系統(tǒng)）進行腔外腔內(nèi)檢查。

圖2 ENBD操作方法Fig.2 ENBD operation approach

1.2.3 外科手術(shù)全麻下行腹腔鏡（或轉(zhuǎn)開腹）膽囊切除術(shù)，術(shù)中可見膽囊粘連包裹無法顯露，膽囊萎縮內(nèi)陷于膽囊床、壁薄，且充滿大小不等的結(jié)石或巨大結(jié)石，膽囊壺腹壓迫膽總管或肝總管前壁。膽總管不擴張，則膽囊管辨識困難，應(yīng)先逆行切除膽囊，后縫閉膽囊管，并根據(jù)實際情況放置腹腔引流管或“T”管引流，如膽囊與橫結(jié)腸或膽總管形成內(nèi)瘺，則需同時行橫結(jié)腸修補+肝門部膽管成形術(shù)+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理所有患者術(shù)后禁食禁飲，觀察上腹部無壓痛反跳痛、肛門排氣排便通暢。無畏寒發(fā)熱后（常在術(shù)后2 或3 d）開始進食米湯流質(zhì)，并逐漸過度到半流質(zhì)，必要時轉(zhuǎn)回消化科行鼻膽管造影，確認無殘留膽總管結(jié)石后，拔除鼻膽管，視患者恢復(fù)狀況出院。

1.3 觀察指標(biāo)

ERCP 術(shù)后并發(fā)癥（感染、出血、穿孔和ENBD意外拔管）、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、外科術(shù)后并發(fā)癥（感染、出血、膽漏）、住院天數(shù)和住院費等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較行秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消化內(nèi)鏡治療及外科術(shù)前情況比較

37例患者ERCP及ENBD術(shù)中順利，均插管成功，未見明顯術(shù)后并發(fā)癥，至外科手術(shù)前未出現(xiàn)意外拔管；短時組外科手術(shù)前總膽紅素為17.30（11.30，32.70）mmol/L，較長時組18.90（12.43，24.83）mmol/L 低，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.26，P=0.796）；短時組總膽紅素下降幅度為4.40（0.00，25.20）mmol/L，少于長時組的33.55（5.18，87.33）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.05，P=0.040）。見圖3。

圖3 兩組患者膽紅素變化比較Fig.3 Comparison of bilirubin changes between the two groups

2.2 兩組患者外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況比較

37例患者ENBD引流數(shù)天后轉(zhuǎn)入肝膽外科行手術(shù)治療，兩組各5例腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.920）；短時組術(shù)后感染發(fā)生率15.8%（3/19）較長時組（0.0%）高，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.09，P=0.079）；長時組有1 例出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面出血，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.09，P=0.298）；兩組均未發(fā)生膽漏和死亡病例；雖長時組住院天數(shù)較短時組長，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組住院費用相當(dāng)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of operation related condition between the two groups

3 討論

MS 是膽石癥的一種特殊類型，診斷和治療對于消化內(nèi)科及肝膽外科醫(yī)師均是巨大的挑戰(zhàn)[6-8]，原因在于其診斷困難，治療并發(fā)癥多。醫(yī)師常通過腹腔鏡或開腹的方式行膽囊切除術(shù)合并膽腸吻合術(shù)治療MS。ERCP 是MS 的確定性診斷手段，可以明確顯示膽管受壓、膽囊膽管瘺和膽囊腸道瘺的情況，明確Csendes分型[9]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，黃疸腹痛的患者常被收治于消化內(nèi)科，因而消化內(nèi)科發(fā)現(xiàn)的MS 患者越來越多，也有文獻[4]報道ERCP 是診斷MS 最好的方法。通過ENBD 解除膽道梗阻是降低腹腔鏡膽道手術(shù)膽管損傷風(fēng)險[10-12]和治療腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽漏較好的方法[13-15]，其在MS 外科手術(shù)前的價值已基本得到認可，但引流時間的長短仍存在爭議，是否應(yīng)在鼻膽管置入術(shù)后直接行外科手術(shù)，鮮有臨床報道。因此，本文經(jīng)過本醫(yī)學(xué)中心進行案例回顧性隊列研究，以探討MS外科手術(shù)前引流時間的長短。

本研究共納入37 個病例，結(jié)果顯示，男性發(fā)病率是女性的1.47 倍，年齡為（61.46±13.82）歲，但本次研究樣本量少，僅能作為臨床參考；Csendes 分型為Ⅰ型和Ⅱ型，未發(fā)現(xiàn)Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型等嚴重類型，這也是本研究無明顯ERCP術(shù)后嚴重并發(fā)癥的重要原因；由于本研究案例均經(jīng)首診收入消化內(nèi)科，ERCP 應(yīng)用較成熟，且對MS 的診斷價值大，故多由ERCP 確診，這與VALDERRAMA-TREVI?O 等[4]結(jié)果一致。多數(shù)研究均表示MS沒有特定的臨床表現(xiàn)[16-19]，可表現(xiàn)為反復(fù)的黃疸、肝功能受損、腹痛和發(fā)熱等，本研究的患者以腹痛和黃疸為主要臨床表現(xiàn)，這也符合消化內(nèi)科收治患者的常見標(biāo)準。因此，在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)急性或反復(fù)突發(fā)的腹痛黃疸患者，不能僅考慮為膽總管結(jié)石導(dǎo)致的腔內(nèi)梗阻，需同時考慮是否為MS腔外壓迫所致，由于單純膽總管結(jié)石和MS在治療方式上有較大差別，會直接影響到患者預(yù)后，行急診ERCP或許是較好的選擇，這值得臨床醫(yī)生重視。

本研究長時組入院總膽紅素較短時間組高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了引流時間與膽總管引流程度呈正相關(guān)，短時組總膽紅素下降幅度小于長時組（P=0.040），也表明長時組較短時組有更好的引流效果。SHEN 等[20]和PAMECHA 等[21]認為，在涉及膽道的手術(shù)中，術(shù)前給予膽道引流降低膽紅素，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中，兩組ENBD引流時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）；兩組各5 例腹腔鏡術(shù)中改開腹手術(shù)，均是因為膽囊三角周圍粘連致密導(dǎo)致分離困難而選擇開腹手術(shù)（膽囊切除術(shù)、膽總管成形術(shù)和膽管探查術(shù)），部分患者使用了T 管支撐引流及腹腔引流管引流，中轉(zhuǎn)開腹并非因術(shù)者操作導(dǎo)致，而是因為腹腔鏡不利于操作而更改手術(shù)方案，這與MS 分型、疾病情況和術(shù)者術(shù)中選擇方案等因素相關(guān)，本文兩組中轉(zhuǎn)開腹的數(shù)量相當(dāng)，且兩組開腹手術(shù)方式無明顯差異；短時組有3例出現(xiàn)術(shù)后感染，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和血象增高等，其中開腹2 例、腹腔鏡1 例，2 例診斷為急性膽管炎和1例腹腔感染，而長時組無感染病例，兩組比較雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但比例差別較大，且P值接近0.05，值得臨床借鑒。筆者認為，MS 患者常存在膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管的情況，易壓迫相鄰的肝總管導(dǎo)致繼發(fā)感染，嚴重者可形成膽囊膽管瘺，由于MS 患者容易合并膽囊及膽管感染，因而在給予充分引流的同時，應(yīng)在術(shù)前采取降低膽道壓力和預(yù)防膽道感染的治療，以上3例均在內(nèi)科治療后康復(fù)。本研究中，有1 例術(shù)后腹腔引流管引出血性液體，后經(jīng)內(nèi)科保守治療后消失，兩組患者住院時間和住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究也存在一些局限性：是單中心、回顧性隊列研究，隨訪時間較短，未對患者生存時間的影響因素進行分析；由于樣本量較少，無法進行單因素及多因素回歸分析，仍需進一步研究。

綜上所述，ERCP 聯(lián)合ENBD 引流時間延長（＞7 d）可降低MS 外科術(shù)后感染率，且不增加患者住院費用，值得臨床借鑒。