無(wú)創(chuàng)心血管超聲在深靜脈血栓與肺動(dòng)脈栓塞診斷中的可行性分析

劉巍 石玫玫 魏麗 閆艷 司彩鳳

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指靜脈中血液出現(xiàn)不正常的凝結(jié)導(dǎo)致的血液回流阻塞[1]。肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolization，PE)肺動(dòng)脈被異物如血塊、贅生物、空氣等阻塞，導(dǎo)致動(dòng)脈不通暢引發(fā)的疾病，肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，患病后患者常出現(xiàn)呼吸增加、缺氧、發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸心跳驟停，甚至引發(fā)死亡。因此及時(shí)有效治療至關(guān)重要，而有效的診斷則是基礎(chǔ)[3]。無(wú)創(chuàng)心血管超聲(noninvasive cardiovascular ultrasound)是目前臨床較為常用的診斷方式之一，通過(guò)對(duì)患者內(nèi)部血栓進(jìn)行圖像表征，并對(duì)心包填塞、急性心肌梗死等心血管急癥根據(jù)其圖像特征表征進(jìn)行鑒別和區(qū)分，具有準(zhǔn)確性高，方便快捷等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)無(wú)創(chuàng)心血管超聲在深靜脈血栓與肺動(dòng)脈栓塞診斷中的可行性進(jìn)行分析，以期能更好的提高肺動(dòng)脈栓塞的早期診斷率，對(duì)治療肺動(dòng)脈栓塞具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市第二中心醫(yī)院2014年1月至2019年1月收治的診斷的符合深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞標(biāo)準(zhǔn)患者46例，其中男24例，女22例；年齡26～79歲，平均年齡(51.33±4.89)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查以及病理學(xué)診斷患者均不同程度符合深度靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者存在腔內(nèi)血流缺損、充盈的情況，肺部動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)血栓回聲阻塞以及不活動(dòng)的附壁血栓現(xiàn)象，影像學(xué)表明肺部動(dòng)脈內(nèi)回聲不均勻，存在高低不同的回聲，血流顯像表示血流信號(hào)較為暗淡，檢出前向血流信號(hào)等不明顯[4]；②患者及家屬知情同意并自愿簽署本試驗(yàn)的知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，如肝、腎功能損傷等對(duì)相關(guān)影像診斷具有影響；②患者病程資料不齊全，無(wú)法做出準(zhǔn)確判定。

1.3 方法 患者入院后做好相關(guān)的登記，隨后進(jìn)行超聲檢查，使用超聲診斷儀(惠普5500型彩色多普勒)進(jìn)行診斷[5]。檢查時(shí)候設(shè)定探頭頻率為2.5～3.5 MHz，周邊血管檢查時(shí)時(shí)候設(shè)定探頭頻率為8～13 MHz。心臟動(dòng)脈情況需仔細(xì)查看，如各交叉動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。各瓣口的血流參數(shù)也需進(jìn)行檢測(cè)，三尖瓣的反流程度是一項(xiàng)重要指標(biāo)，肺動(dòng)脈收縮壓以三尖瓣的反流速度法為基礎(chǔ)進(jìn)行估算?；颊叩撵o脈系統(tǒng)如肝靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)的變化等需進(jìn)行密切觀察。同時(shí)患者的呼吸變化、下肢靜脈血栓發(fā)生形態(tài)與部位進(jìn)行檢測(cè)以便有效進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分析無(wú)創(chuàng)心血管超聲測(cè)量的異常情況分布比例[6]；(2)患者臨床表現(xiàn)；(3)患者三尖瓣反流速度及肺動(dòng)脈收縮壓結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)創(chuàng)心血管超聲測(cè)量的異常情況分布 46例患者中存在肺動(dòng)脈栓塞直接征象患者15例，占32.61%；37例肺動(dòng)脈收縮壓升高患者，占80.43%；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者，占76.09%；肺動(dòng)脈栓塞患者占比為80.43%。見(jiàn)表1。

表1 無(wú)創(chuàng)心血管超聲測(cè)量的異常情況分布 n=46

2.2 患者臨床特征表象分析 15例肺動(dòng)脈栓塞直接征象患者中有9例患者的血流顯像存在腔內(nèi)血流缺損、充盈的情況，右肺或左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓回聲阻塞，占比19.56%，顯示有6例患者右、左肺動(dòng)脈內(nèi)存在不活動(dòng)的附壁血栓現(xiàn)象，占比13.04%。具體表現(xiàn):右肺或左肺動(dòng)脈內(nèi)充滿(mǎn)了低、中、高回聲，血流顯像顯示，近段的血流信號(hào)比較暗淡，未檢測(cè)出明顯的前向血流信號(hào)；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者中右心室擴(kuò)大患者22例占比為47.83%，右心房擴(kuò)大患者為33例，占比為71.74%。見(jiàn)表2。

表2 患者臨床特征表象分析 n=46

2.3 患者三尖瓣反流速度及肺動(dòng)脈收縮壓比較 37例肺動(dòng)脈栓塞患者按照三尖瓣反流的嚴(yán)重程度分為中輕度患者30例，重度患者7例。中輕度患者三尖瓣反流速度及肺動(dòng)脈收縮壓均顯著低于重度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者三尖瓣反流速度及肺動(dòng)脈收縮壓比較

3 討論

近年來(lái)，隨著全球老齡化的不斷加速，我國(guó)乃至全球的慢性病的發(fā)生率有逐年升高的趨勢(shì)，尤其是心血管疾病等發(fā)病率尤高。肺動(dòng)脈栓塞即是其中發(fā)病率較高的疾病之一，成為僅次于冠心病與高血壓之后排名第三位的心血管類(lèi)疾病[7]。肺動(dòng)脈栓塞(PE)主要是指內(nèi)源性的或者外源性栓子在肺動(dòng)脈或其分支中滯留導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞從而引發(fā)肺部循環(huán)障礙的病癥。肺動(dòng)脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是最為主要的發(fā)病類(lèi)型之一，還有其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類(lèi)型，較為常見(jiàn)的有脂肪栓塞，發(fā)生于產(chǎn)婦妊娠時(shí)候的羊水栓塞以及異物進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)的異物栓塞和腫瘤栓塞，腫瘤栓塞與患者體內(nèi)存在的腫瘤細(xì)胞存在一定的相關(guān)性[8]。肺動(dòng)脈栓塞后惡性后遺癥為引發(fā)肺出血，發(fā)展至后期時(shí)候肺部細(xì)胞開(kāi)始發(fā)生壞死，嚴(yán)重后會(huì)造成肺梗死。研究表明，肺栓塞的形成原因十分復(fù)雜且種類(lèi)繁多，目前較為常見(jiàn)的原因有：(1)血栓的形成，靜脈血栓發(fā)展至一定程度后會(huì)引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。分析其形成過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈，其在體內(nèi)循環(huán)過(guò)程中不斷更新流動(dòng)從而引發(fā)肺動(dòng)脈[9]。上肢及以上，如頭部和頸部靜脈血栓發(fā)生十分稀少，這與其循環(huán)的流動(dòng)性等密切相關(guān)。當(dāng)患者發(fā)生血流淤滯或者受到外傷后其血液凝固性增高時(shí)都會(huì)促進(jìn)血栓的形成，靜脈內(nèi)皮損傷也是最重要的崔進(jìn)因素之一。所以當(dāng)患者下肢發(fā)生大范圍的創(chuàng)傷，以及由于行動(dòng)不便造成長(zhǎng)期躺臥會(huì)引發(fā)靜脈曲張從而進(jìn)一步引發(fā)血栓，即引起常識(shí)靜態(tài)狀態(tài)的疾病都會(huì)成為促進(jìn)血栓形成的因素。血栓的發(fā)生會(huì)經(jīng)過(guò)一個(gè)過(guò)程，在血栓初試形成期其比較松脆，如果有纖溶系統(tǒng)的促進(jìn)作用很容易發(fā)生脫落，因此血栓形成的初期最為危險(xiǎn)，需要引起足夠的重視。上述原因可知，血流停滯、血液高凝狀態(tài)以及血管壁損傷是引發(fā)動(dòng)脈栓塞的主要原因[10]。(2)心臟病是占據(jù)引發(fā)原因近1/3的因素，由于心臟病發(fā)病類(lèi)型較多，成因復(fù)雜，且多數(shù)患者合并各種并發(fā)性疾病，如合并房顫、心力衰竭以及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，其中心膜炎的發(fā)病率最高。右心腔血栓是主要成因，也有部分來(lái)自于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，由于部分患者做了相應(yīng)的支架以及起搏器等，在其手術(shù)過(guò)程中或者后期恢復(fù)過(guò)程中都具有引發(fā)感染的可能性[11]。細(xì)菌感染性栓子的主要來(lái)源為三尖瓣，也有極少部分的先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。(3)腫瘤引發(fā)，隨著人們工作及生活環(huán)境的不斷變化當(dāng)前的腫瘤發(fā)生率居高不下，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明其排名在世界范圍內(nèi)較為靠前，常見(jiàn)的疾病種類(lèi)有肺癌、胃癌、腸癌以及白血病等[12]。當(dāng)腫瘤發(fā)展成為惡性腫瘤后其有較大可能成為瘤栓，占比約為30%左右，其余60%為血栓。腫瘤患者其血液中的凝血激酶以及一些組蛋白、組織蛋白酶、蛋白水解酶等可以促進(jìn)凝酶作用的發(fā)生，從而導(dǎo)致腫瘤栓塞具有較高的發(fā)生率[13]。(4)多發(fā)于妊娠期和分娩時(shí)發(fā)生的肺栓塞也成為羊水栓塞，產(chǎn)后以及剖腹產(chǎn)術(shù)后更易發(fā)生。這是因?yàn)槿焉锲跁r(shí)腹腔內(nèi)壓增加、激素松弛血管平滑肌以及盆靜脈受壓引發(fā)了大部分的靜脈血流緩慢，使其血液流變學(xué)特性發(fā)生改變，從而加重靜脈血栓形成[14]。伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低也會(huì)引發(fā)凝血變化和血流速度的變化，但此兩種變化并非孕婦專(zhuān)屬情況，正常情況下發(fā)生變化是也會(huì)引發(fā)栓塞[15]。羊水栓塞發(fā)生后死亡率極高，是分娩期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]。

深靜脈血栓是肺動(dòng)脈栓塞的主要成因，當(dāng)血液異常的在深靜脈內(nèi)凝結(jié)時(shí)候會(huì)形成一定的血栓，會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，血液無(wú)法正?；亓鳎疫^(guò)程中伴隨栓狀物的流動(dòng)一旦發(fā)生堵塞就會(huì)引發(fā)惡性后果[17]。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)，如常見(jiàn)的骨科手術(shù)等前期無(wú)法進(jìn)行有效的血液循環(huán)訓(xùn)練就會(huì)引發(fā)血栓形成[18]。血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的最重要因素。血栓一旦形成后只有極少數(shù)可以自行消融或局限于發(fā)生部位外，但絕大部分都會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干。由于其前期具有一定的隱蔽性，如果無(wú)法進(jìn)行有效的診斷和處理會(huì)演變成為十分嚴(yán)重的后遺癥，如患者肢體麻木，行動(dòng)不便等，使其生活質(zhì)量大為降低。肺栓塞便是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生患者會(huì)表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀[19]，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后會(huì)引發(fā)胸悶、氣促、乏力等癥狀，部分患者伴有心臟疼痛，此類(lèi)癥狀與常見(jiàn)的肺部及心臟類(lèi)疾病十分接近，因此具有較大的誤診率?；颊吆粑щy是因?yàn)樗ㄈ麑?dǎo)致的整體機(jī)體循環(huán)不通，影響了呼吸機(jī)能的發(fā)揮。

肺動(dòng)脈栓塞檢查的常見(jiàn)方式有胸部平片、CT，肺動(dòng)脈造影以及超聲心動(dòng)圖等[20]，肺動(dòng)脈造影作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)其應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，前期數(shù)據(jù)分析最為全面，但其最大的缺點(diǎn)是有創(chuàng)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，隨著臨床其他檢查技術(shù)的不斷發(fā)展[21,22]。無(wú)創(chuàng)心血管超聲檢查法是通過(guò)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行超聲檢查收集其超聲圖像，通過(guò)分析其間接征象和直接征象來(lái)診斷其病情的發(fā)展情況[23]。間接征象包括室間隔運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣口返流、右心室壓力增高、右心房室腔擴(kuò)大四項(xiàng)指標(biāo)，此四類(lèi)指標(biāo)可有效反應(yīng)患者的整體情況，患者符合其中兩項(xiàng)癥狀便可判定為患有肺動(dòng)脈栓塞癥狀[24]。直接征象則是指可在患者兩肺的動(dòng)脈內(nèi)及主肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的栓子回聲，此回聲的分布狀態(tài)可以作為肺動(dòng)脈栓塞與其他急性心血管疾病如室間隔穿孔、主動(dòng)脈夾層等的有效鑒別方式[25]。使用該檢查方法對(duì)病患者進(jìn)行早期診斷，不但有助于評(píng)估其治療效果和預(yù)后情況，而且可以對(duì)患者的下肢血管進(jìn)行檢查，對(duì)患者下肢深靜脈血栓形成的時(shí)間、狀態(tài)等做科學(xué)直觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為臨床診斷和后續(xù)治療方案的設(shè)定奠定良好的基礎(chǔ)，有助于患者的快速恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)46例患者中存在15例肺動(dòng)脈栓塞直接征象患者，占32.61%；37例肺動(dòng)脈收縮壓升高患者，占80.43%；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者，占76.09%；綜上，肺動(dòng)脈栓塞患者占80.43%；15例肺動(dòng)脈栓塞直接征象患者中有9例患者的血流顯像存在腔內(nèi)血流缺損、充盈的情況，右肺或左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓回聲阻塞，占19.56%，顯示有6例患者右、左肺動(dòng)脈內(nèi)存在不活動(dòng)的附壁血栓現(xiàn)象，占13.04%；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者中右心室擴(kuò)大患者為22例，占47.83%，右心房擴(kuò)大患者為33例，占71.74%。分析37例肺動(dòng)脈栓塞患者三尖瓣反流速度及肺動(dòng)脈收縮壓結(jié)果，按照三尖瓣反流的嚴(yán)重程度分為中輕度患者30例，重度患者7例。中輕度患者三尖瓣反流速度及肺動(dòng)脈收縮壓結(jié)果均顯著低于重度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)心血管超聲在深靜脈血栓與肺動(dòng)脈栓塞診斷中可進(jìn)行有效判斷，并對(duì)各表征進(jìn)行具象分析，具有很強(qiáng)的可行性，可在臨床推廣應(yīng)用。