早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練對ICU獲得性肌無力患者免疫功能及肌力恢復(fù)的影響

張迎 何永清 強(qiáng)杰 郭倩倩 從麗 李鳳云 張婷婷

ICU獲得性肌無力(ICU-AW)是一種臨床常見急危重癥，主要是由于危重疾病本身所致，例如多器官功能障礙、膿毒癥等，呼吸肌以及四肢肌肉無力是突出臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有眼皮下垂、復(fù)視等癥狀，需要長期機(jī)械通氣治療，增加了脫機(jī)難度，延長了ICU治療時(shí)間[1,2]。研究顯示，及早對ICU-AW患者展開康復(fù)功能鍛煉，可縮短治療時(shí)間，降低治療成本，節(jié)省醫(yī)療資源，在改善患者預(yù)后方面具有一定的積極意義[3,4]?；诖?，本研究選擇我院ICU收治的100例ICU-AW患者，分析早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練對患者免疫功能肌力恢復(fù)的影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU 2018年12月至2019年12月收治的100例ICU-AW患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組(每組50例)。試驗(yàn)組：男28例，女22例；年齡23～64歲，平均年齡(47.5±2.5)歲；病程3～9 d，平均(6.28±1.94)d；疾病類型：多器官功能衰竭12例，感染性休克8例，COPD(慢性阻塞性肺疾病)急性發(fā)作16例，急性肺損傷14例；APACHE Ⅱ評分(急性生理及慢性健康評分Ⅱ)18～26分，平均(22.26±1.17)分；體重46～80 kg，平均(63.56±5.94)kg；文化程度：小學(xué)及以下4例，初中18例，高中17例，大專及以上11例。參照組：男29例，女21例；年齡24～62歲，平均年齡(47.3±2.8)歲；病程4～9 d，平均(6.31±2.07)d；疾病類型：多器官功能衰竭11例，感染性休克10例，COPD急性發(fā)作14例，急性肺損傷15例；APACHE Ⅱ評分19～25分，平均(22.21±1.24)分；體重48～79 kg，平均(63.51±5.89)kg；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中20例，高中15例，大專及以上10例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)重復(fù)神經(jīng)電刺激、肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等確診；②APACHE Ⅱ評分>15分；③均為首次發(fā)??；④均存在不同程度四肢無力、眼皮下垂、呼吸肌無力等癥狀；⑤年齡>18周歲；⑥家屬均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受治療者；②植入除顫器或起搏器者；③存在金屬植入者；④骨折未愈合者；⑤合并急性深靜脈血栓者；⑥合并腰椎間盤突出癥者；⑦研究未開展前接受過眼部手術(shù)、抗腫瘤治療者；⑧合并重度貧血、營養(yǎng)不良者。

1.3 方法

1.3.1 參照組：護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，密切監(jiān)測生命體征，給予營養(yǎng)支持，每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3.2 試驗(yàn)組：①健康教育：對于意識清醒的患者，護(hù)士講解疾病情況，鼓勵(lì)患者以樂觀、積極的心態(tài)面對，及時(shí)向患者反饋病情好轉(zhuǎn)信息，轉(zhuǎn)移注意力，適當(dāng)增加家屬探望機(jī)會(huì)和時(shí)間，對心理障礙，應(yīng)給予預(yù)見性解決、處理，盡可能消除患者恐懼感。②四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對于肌力在3級以下的患者，應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)患者各個(gè)關(guān)節(jié)，5～8個(gè)/組，2組/次，2次/d。③四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：包括雙上肢上舉、握拳練習(xí)，屈曲雙下肢90°，支腿抬高30°，雙腿交替練習(xí)，5～10 min/次，3次/d，每隔2 h翻身1次，抬高床頭，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐姿維持20 min，3次/d。④床邊坐立：上肢肌力>3級及清醒的患者，鼓勵(lì)其進(jìn)行背部支撐，站立在病床邊，首次是10 min，根據(jù)患者具體情況逐漸延長時(shí)間，2次/d。⑤坐床邊椅上：待患者意識清醒，可將患者扶到床邊椅子上，或采用專用起重儀，結(jié)合肌力對座位角度進(jìn)行調(diào)整，首次1 h，2次/d，逐漸延長至2 h，對于條件允許的患者，可進(jìn)行床邊腳踏車訓(xùn)練。⑥床邊站立：提供上臂支持的儀器協(xié)助患者站立在床邊，對于神經(jīng)肌肉嚴(yán)重萎縮者，在沒有支撐不能站立的情況下，采用站立床站立10～30 min，2次/d。⑦行走：對于肌力>4級者，可由醫(yī)生、物理治療師、護(hù)士以及醫(yī)生等組成，在病房內(nèi)協(xié)助患者行走，2次/d，根據(jù)患者耐受程度決定行走距離。⑧NMES(經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激)：采用型號為HAT2000的低周波治療儀，將低功率電脈沖傳導(dǎo)至肌肉、皮膚，1次/d，30 min/次。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肌力評分、MBI評分比較 護(hù)理前2組肌力評分、MBI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后試驗(yàn)組均比參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肌力評分、MBI評分比較 n=50,分，

2.2 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 護(hù)理前2組免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后試驗(yàn)組均比參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間均比參照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生為6.00%低于參照組的34.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=50,例(%)

3 討論

ICU-AW是ICU患者極為常見的一種神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查：目前，我國ICU-AW發(fā)病率高達(dá)35%，住院時(shí)間>7 d的ICU患者ICU-AW發(fā)病率可高達(dá)58%[7,8]。目前，臨床普遍認(rèn)為ICU-AW的發(fā)生與肌肉合成減少、降解增加有著極為密切的聯(lián)系[9]。ICU-AW患者臨床癥狀以肌萎縮、反射減少、四肢癱瘓、輕癱、脫機(jī)困難等為主，四肢骨骼肌和四肢近端神經(jīng)肌肉是表現(xiàn)最為明顯的區(qū)域，容易延長機(jī)械通氣時(shí)間[10]。ICU-AW不僅影響了患者認(rèn)知、心理、身體活動(dòng)，還降低了患者生活質(zhì)量。故對于ICU-AW患者而言，及早展開康復(fù)功能鍛煉，對于促進(jìn)肢體功能恢復(fù)具有一定的積極意義。

Puthucheary等[11]研究發(fā)現(xiàn)，及早展開康復(fù)訓(xùn)練，可以增強(qiáng)肌肉的收縮能力，提高機(jī)體的技能，降低患者的致殘率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者護(hù)理后肌力評分、MBI評分均比乙組高(P<0.05)。表明早期規(guī)范化康復(fù)護(hù)理可以改善ICU-AW患者肌力、肢體能力。早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)工作者組成，一般在患者住院48 h內(nèi)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開展，遵循嚴(yán)格的康復(fù)操作規(guī)程和指征，遵循人體運(yùn)動(dòng)發(fā)展的規(guī)律，從床上直至床下運(yùn)動(dòng)，從靜態(tài)直至動(dòng)態(tài)，遵循循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，減少制動(dòng)，增加肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對于意識清醒的患者，鼓勵(lì)其進(jìn)行床邊活動(dòng)，根據(jù)患者個(gè)體差異性調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度等，確保取得良好的康復(fù)效果[12,13]。

綜上所述，ICU-AW患者采納早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者肌力、日常生活能力及免疫功能，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。