“雙通法”內(nèi)外同治對糖尿病周圍神經(jīng)病變的應(yīng)用效果觀察

魏萱 左建嬌 謝秋芳 梁貴廷 王娟 朱玉光

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabettic periphera neuropathy,DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。隨著現(xiàn)代人生活水平不斷提升，人口老齡化的問題及生活方式上的改變，使糖尿病發(fā)病率一直不斷上升，這其中DPN發(fā)病率高達(dá)60%～90%[1]。然而DPN的臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)，臨床上以感覺神經(jīng)損害最為明顯，多以損害四肢遠(yuǎn)端為主，上肢受累較輕，下肢受累較重，并且在早期的時候是以感覺障礙為主要癥狀，也有部分患者可出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端感覺較為嚴(yán)重的燒灼性疼痛，也可常見夜間癥狀加重難忍造成睡眠障礙導(dǎo)致失眠，繼而引發(fā)運動功能減退，肌肉萎縮等甚至殘疾。隨著病情的加重，DPN隨病程的延長有累積作用[2-4]。臨床治療方法為控制高血糖，血管擴(kuò)張劑、補充維生素、抗氧化劑、肌醇、神經(jīng)營養(yǎng)因子、應(yīng)用醛糖還原劑的治療及針對臨床癥狀的改善，但整體治療效果并不十分理想，改善肢體麻木及疼痛感癥狀療效有限[5-8]。袓國醫(yī)學(xué)認(rèn)為按照DPN的癥狀將其歸屬“痹證”、“痿證” “麻木”等范疇，中醫(yī)總認(rèn)為DPN是由于消渴日久，造成血行凝滯，導(dǎo)致脈道瘀阻，發(fā)生氣陰虧耗，終使陽氣不能達(dá)于濡養(yǎng)四肢末端所致，陽虛寒凝血瘀是DPN的主要病機(jī)[9]。故筆者以溫經(jīng)散寒養(yǎng)血，祛瘀通脈為大法，使四末氣血能夠為之溫養(yǎng)，寒凝之脈得以溫通，達(dá)到治療疾病的目的。鑒于治療DPN方法較多，多為緩解癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，常以肌電圖作為DPN是否好轉(zhuǎn)的金指標(biāo)[10]。本研究選擇我院收治的150例DPN患者，采用雙通法(放血療法結(jié)合口服陽和湯)以內(nèi)服和外治方式運用中醫(yī)藥治療DPN，增加其改善癥狀的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年8月至2020年12月內(nèi)分泌科收治的患者150例，均符合WHO制訂的糖尿病及周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。其中男80例，女70例；年齡40～70歲，平均年齡(56.1±4.2)歲；病程1～10年，平均(7.2±1.9)年?；颊唠S機(jī)分為對照組和治療1組、治療2組，每組50例。對照組：男26例，女24例；年齡40～70歲，平均年齡(55.2±3.7)歲；平均病程(8.1±5.2)年。治療1組：男27例，女23例；年齡40～70歲，平均年齡(57.1±3.8)歲；平均病程(8.0±4.1)年。治療2組：男27例，女23例；年齡40～70歲，平均年齡(58.1±3.5)歲；平均病程(7.9±1.3)年。3組年齡、性別比和病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病診斷依據(jù)WHO制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病癥狀及任意時間血糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h后血糖水平≥11.1 mmol/L。②DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)為明確的糖尿病病史，以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN。a.溫度覺異常；b.尼龍絲檢查(足部感覺減退或消失)；c.振動覺異常；d.踝反射消失；e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度有≥2項減慢。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡40～70歲；②空腹血糖<13 mmol/L，血液檢查肝腎功能正常；③無足部潰瘍、皮損，皮膚無感染、潰瘍、瘢痕，經(jīng)感覺閥值檢查評估認(rèn)定為發(fā)生足部潰瘍風(fēng)險低或中；④DPN 中醫(yī)陽虛寒凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、中風(fēng)后遺癥等；②有皮損甚至足部潰瘍，或經(jīng)感覺閾值檢查評估認(rèn)定為發(fā)生足部潰瘍風(fēng)險高；③孕婦及哺乳患者、老年及肝腎功能衰竭者；④患者拒絕放血治療者。

1.3 治療方法 患者均給予飲食、運動、皮下注射胰島素或口服降糖藥治療。對照組給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺(衛(wèi)林藥業(yè))治療，1片(0.5 mg)/次，3次/d。治療1組在對照組基礎(chǔ)上加用陽和湯中藥口服，治療2組在對照組基礎(chǔ)上加用雙通法(趾尖放血聯(lián)合陽和湯中藥口服)治療。

1.3.1 放血療法：十趾尖局部皮膚用碘伏棉球常規(guī)消毒，每穴用7G注射針頭點刺出血。出血量以每穴 2 ml 或以所放出血液顏色改變?yōu)槎然蜓ㄎ徊荒芊懦鲅簽橹?<2 m)，每次總出血量≤10 ml。每周2次，8次為1個療程，療程結(jié)束后統(tǒng)計療效。

1.3.2 陽和湯加減藥物組成：熟地30 g，鹿角膠12 g，桂枝10 g，姜炭5 g，黑附片10 g(先煎),白芥子9 g，麻黃3 g。冷水煎煮，附子先煎煮40 min再與其他藥物混合煎煮取汁500 ml，分早晚2次口服。

1.4 觀察指標(biāo) 采用丹麥產(chǎn)DI SA2000型肌電圖儀，治療前后對患者作肌電圖及踝肱指數(shù)(ABI)檢查。3組患者治療前后測定正中、腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)，正中神經(jīng)的MNCV、SNCV 正常值定為≥50 m/s，腓總神經(jīng)的MNCV、SNCV正常值定為≥45 m/s。正常人ABI范圍為0.9～1.1，下肢動脈輕中度閉塞范圍為0.5～0.8，<0.5表示重度缺血。

1.5 療效判定 參考《中藥新藥臨床研巧指導(dǎo)原則》[11]，(1)顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀積分>70%。(2)有效：癥狀、體征部分好轉(zhuǎn)，臨床癥狀積分>30%，積分下降率<70%。(3)無效：癥狀、體征無改變或變化甚小，甚或惡化，積分下降率<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 治療1組組總有效率為70.0%略高于對照組68.0%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2組組總有效率為88.0%顯著高于對照組的68.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療2組總有效率為88.0%顯著高于治療1組的74.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 n=50，例(%)

2.2 3組癥狀改善速度比較

2.2.1 治療1個月時3組有效率比較：對照組和治療1組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組和治療2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療1組和治療2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2.2 治療2個月時3組有效率比較：對照組和治療1組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組和治療2組組間有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1組和治療2組組間有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2.3 治療3個月時3組有效率比較：對照組和治療1組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組和治療2組組間有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療1組和治療2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組癥狀改善速度比較 n=50,例(%)

2.3 3組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.3.1 對照組和治療1組：治療前，2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后正中神經(jīng)和腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療1組在正中神經(jīng)和腓神經(jīng)MNCV、SNCV 未見明顯高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3.2 對照組和治療2組：治療前，2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后，正中神經(jīng)和腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療2組在正中神經(jīng)和腓神經(jīng)MNCV、SNCV 均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3.3 治療1組和治療2組：治療前，2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后，正中神經(jīng)和腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療2組在正中神經(jīng)和腓神經(jīng)MNCV、SNCV 均明顯高于治療1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.4 3組治療前后ABI比較 對照組和治療組：治療前，3組間ABI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療2組ABI略高于治療1組和對照組，但3組在ABI比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后ABI比較

3 討論

150例患者經(jīng)治療3個月的臨床觀察，結(jié)果顯示：治療2組在治療后神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射治療評分改善方面均優(yōu)于治療1組及對照組治療后(對照組及治療組分別在治療后神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射評分方面優(yōu)于治療前)。同時在癥狀改善速度方面，在治療1個月時，治療2組的癥狀改善率更高，優(yōu)于對照組及治療1組；在治療2個月時，3組的有效率相當(dāng)；在治療3月時，治療2組的改善率更高，優(yōu)于對照組及治療1組。提示無論治療組及對照組，給予藥物干預(yù)對神經(jīng)損傷的修復(fù)均有效，然而，給予雙通法治療的效果更佳、更穩(wěn)定持久，癥狀改善更多，神經(jīng)修復(fù)更快。

DPN的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果[9,12]，主要與神經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨醇的蓄積，蛋白非酶糖化及神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少等因素有密切的關(guān)系，所以單純的降血糖、抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉(zhuǎn)或預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展。而這些正是中藥多靶點多途徑綜合作用的優(yōu)勢所在。

DPN在中醫(yī)屬痹癥，《素問懸解》曰：“凡痹之類，逢寒則急，急則痛，逢熱則縱，縱則不痛，其不痛者，筋脈松和而舒緩也”。筆者認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變宜“令之通”，疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血，協(xié)調(diào)虛實，調(diào)整臟腑的功能紊亂，血去則經(jīng)脈通，瘀血得去，新血得生，肌膚得養(yǎng)，疼痛、麻木、冷涼諸癥自除。

中醫(yī)外治療法有悠久的歷史，對于外治法的選取，筆者則以放血療法為主，主要是因為：(1)放血療法古稱“刺血絡(luò)”,亦稱“刺血療法”或 “刺絡(luò)療法”,是中醫(yī)學(xué)中的一種獨特的針刺治療方法。根據(jù)患者不同的疾病,用三棱針或粗而尖的針具,在患者身上一定穴位或淺表血絡(luò)施以針刺,放出適量血液,以達(dá)到治療疾病目的的一種外治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“血有余,則瀉其盛經(jīng)出其血……視其血絡(luò),刺出其血,無令惡血得入其經(jīng),以成其疾。”所以針刺放血可以疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血,調(diào)整臟腑的功能紊亂,使氣滯血瘀的一系列病變恢復(fù)正常,從而達(dá)到治療疾病的目的。(2)刺絡(luò)放血療法的治療作用:刺絡(luò)放血主要通過泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、瀉熱定驚、清熱開竅等途徑,來調(diào)整人體臟腑,使臟腑和諧,經(jīng)脈暢通,氣血和調(diào),陰陽平衡。其不僅可以治療各種急慢性病,也可以治療危急癥,對許多疑難病、沉疴痼疾、奇病怪癥常有神奇療效[13]。

DPN病因病機(jī)主要為陽虛、血虛、血瘀、筋脈失養(yǎng)、寒濕、濕熱壅滯等所致，據(jù)各經(jīng)方治法主要功效分為：溫經(jīng)散寒、溫中怯寒、溫經(jīng)解表、溫陽補腎、活血化瘀、清熱燥濕等?！短悄虿≈車窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[14](2016年版)強(qiáng)烈推薦陽和湯作為療陽虛寒凝證DPN 的Ia 級中藥方劑。方中重用熟地黃滋補陰血，填精益髓,生精益血，此為“陰中求陽”之法，使陽氣生化有充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。配用鹿角膠，補腎助陽，強(qiáng)壯筋骨，兩藥合用，養(yǎng)血助陽，以治其本，共為君藥。寒凝阻滯，溫通以化寒凝，臣以肉桂、姜炭，溫陽散寒通血脈。附子為大辛大熱之品，可溫通十二經(jīng)絡(luò)，無所不至，與熟地、鹿角膠補血藥相配，引補血藥入血分。麻黃可開腠理，以宣散表寒，熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地黃則宣通而不耗散。白芥子祛痰除濕，宣通氣血，可除皮里膜外之痰。兩藥合用，既宣通氣血，又令熟地黃、鹿角膠補而不滯。以上散寒通滯治其標(biāo)為佐藥。生甘草解毒、調(diào)和諸藥，為使藥。全方補陰藥與溫陽藥合用，陰中求陽、陽中求陰，辛散與滋補配伍，具有養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之功，共同達(dá)到溫通，益氣滋陰養(yǎng)血的作用，血虛得以養(yǎng)，寒凝得以散，故四肢末端氣血為之濡養(yǎng)，陽氣為之溫煦，血脈充足，運行通暢，諸癥得以除。

趾端放血，可直接清除末梢循環(huán)中堆積的對神經(jīng)有害的物質(zhì)，直接減少了對神經(jīng)的損害，同時可通過擠出血液而減輕神經(jīng)末梢的腫脹，恢復(fù)部分末梢神經(jīng)的功能。同時，可促進(jìn)血液循環(huán)，給神經(jīng)的修復(fù)帶來更多的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)一步加快神經(jīng)的代謝和恢復(fù)，因此在早期治療中，患者的癥狀可以得到明顯改善。隨著治療時間的增多，時效曲線趨于平緩，這時治療給予益氣溫陽通絡(luò)、滋陰養(yǎng)血中藥，能進(jìn)一步改善局部微循環(huán)并為神經(jīng)修復(fù)提供更好的物質(zhì)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，給予甲鈷胺聯(lián)合雙通法治療DPN，作用效果明顯優(yōu)于甲鈷胺單獨治療及甲鈷胺聯(lián)合中藥治療。雙通法即采用放血法聯(lián)合陽和湯加減溫陽通滯中藥口服，達(dá)到快速疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用；同時配合益氣溫陽通絡(luò)、滋陰養(yǎng)血中藥口服鞏固治療效果，使氣血充足，運行通暢，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)。

筆者認(rèn)為，隨著現(xiàn)在社會生活水平的不斷提高，人們在飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣上均發(fā)生變化：(1)飲食上多偏好喜食肥甘厚味，進(jìn)一步而損傷脾胃，影響脾胃的運化功能，導(dǎo)致痰濕停聚，日久傷陽；(2)現(xiàn)代人們夏季經(jīng)常處于空調(diào)環(huán)境，然而這種寒涼、涼爽的空調(diào)之氣，可視為一種非時之氣，極易傷陽；(3)夏季氣候炎熱，人們多愛偏食生冷食物，冰凍飲料，容易導(dǎo)致寒邪直中中焦，損傷脾胃陽氣；(4)現(xiàn)在人們生活忙碌，大多數(shù)人不能做到日出而作，日落而息，經(jīng)常夜不能寐，久之陽不入陰而易耗損陽氣。故臨床上多見患者的表現(xiàn)為肥胖、神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，尤肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊均屬陽虛寒凝血瘀的脈證，總結(jié)了“陽虛寒凝血瘀”為主要關(guān)鍵病機(jī)以及常見的證型。

對于DPN的預(yù)防和運用中醫(yī)藥上的治療，都必需積極控制患者血糖等各項相關(guān)代謝指標(biāo)，這樣可以有效預(yù)防以及延緩DPN的發(fā)生與發(fā)展。對于DPN，如果前期的早期干預(yù)，早期的糖尿病神經(jīng)病變是可以逆轉(zhuǎn)的。對于亞臨床型DPN在臨床上暫無明顯癥狀時，但患者電生理檢查時已發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢，由此可知在臨床確診糖尿病的同時，也必須檢查其神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。存在感覺障礙者，應(yīng)當(dāng)避免參加各種任何有潛在受傷危險的活動。平日生活上應(yīng)經(jīng)常注意各種不易察覺的皮膚損傷或是其他肢體的擦傷，以避免誘發(fā)下肢及足底的潰瘍、進(jìn)一步感染而引起的壞疽。

綜上所述，本研究運用中西醫(yī)藥聯(lián)合放血療法治療DPN，增強(qiáng)了臨床療效，有見效快、效果顯著、持續(xù)穩(wěn)定、成本低以及極為簡便的特性，有廣闊的發(fā)展前景，值得臨床推廣。