品管圈活動在降低腹壁造口底盤脫落發(fā)生率中的應(yīng)用

徐冬梅，太榮芬

膀胱癌(carcinoma of bladder)指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，其能夠?qū)Σ∪松踩a(chǎn)生較大影響[1]。2013年第8版外科學和2014版中國泌尿外科疾病診斷指南中提到膀胱癌居國內(nèi)疾病中第7位，國外疾病中第10位，結(jié)腸癌在國內(nèi)、國外均排第3位[2-3]。其中浸潤性膀胱癌、多發(fā)性膀胱癌、低位性直腸癌、部分結(jié)腸癌等手術(shù)后病人改變了原有正常排便和排尿的方式，此手術(shù)較為安全可靠，但病人術(shù)后腹部會留有造口，需要使用造口袋收集排泄物[4]。隨著人們生活質(zhì)量的提高和醫(yī)學模式的不斷轉(zhuǎn)變，人們不再只是單純地追求生存時間，而是更加重視生活質(zhì)量[5]。但病人術(shù)后必須終身佩戴造口袋,嚴重影響病人自我形象,對病人的日常生活有較大的影響[4，6-8]，且造口及造口周圍皮膚會隨時發(fā)生變化，若醫(yī)務(wù)人員更換腹壁造口底盤時未進行有效評估及未選擇合適的造口底盤等原因?qū)?dǎo)致造口底盤的脫落。造口底盤脫落未及時更換，造口周圍皮膚會出現(xiàn)刺激性皮炎、真菌感染、潰瘍等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。一項有 796 名造口護士參與的調(diào)查研究結(jié)果顯示，77.70%護士表示 26%～100%的造口術(shù)后病人會出現(xiàn)皮膚相關(guān)并發(fā)癥問題[10]，因此做好造口護理至關(guān)重要。

品管圈(quality control circle,QCC)是指在同一個工作場所的個人為解決某個問題，提高工作效率，自發(fā)組成團體，通過輕松愉悅的全員參與方式，持續(xù)不斷地對工作進行改進與管理[11]，是一種自下而上的管理方式[12]?？剖议_展問題解決型品管圈，通過4個階段十大步驟，調(diào)查分析腹壁造口底盤脫落的原因，制定并實施相應(yīng)的解決措施，降低造口底盤脫落的發(fā)生率，有效預(yù)防造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人經(jīng)濟負擔，提高病人生活質(zhì)量。該品管圈取得滿意的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月17日—2018年8月13日我院傷口造口門診、泌尿外科及其他科室造口病人實際更換腹壁造口底盤情況。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 科內(nèi)以自主自愿報名方式組成品管圈小組，由7名醫(yī)護人員組成，醫(yī)生2人，護士5人；主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，副主任護師1人，主管護師1人，護師3人；碩士研究生2人，本科生5人；工齡>10年4人，工齡<10年3人。7名圈員以評價法進行圈名、圈徽選定，確定圈名為“滴水圈”，寓意是滴水雖小，但能滴水穿石，滴水成海，每一個水滴匯集起來能成為浩瀚的海洋。小小水滴易蒸發(fā)、易被忽視，只有融入團隊才能實現(xiàn)自我價值。

1.2.2 主題選定 利用頭腦風暴法列出目前科室需要解決的問題，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個標準，全體圈員依據(jù)評價法進行主題評價，共有7人參與選題過程，分別以5分、3分、1分進行評分，排名第一的“降低腹壁造口底盤脫落發(fā)生率”為本次活動主題。選題理由：①對病人而言，降低造口底盤的脫落能提高病人的舒適度[13]，減少病人經(jīng)濟負擔，有效提升病人滿意度；②對醫(yī)院而言，能促進醫(yī)療護理質(zhì)量的改進，提升病人對醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應(yīng)；③對科室而言，提高科室護理質(zhì)量，為病人提供了更安全、更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)；④對醫(yī)護人員而言，節(jié)省人力資源，提升業(yè)務(wù)水平及操作技能，增強相互協(xié)作水平。

1.2.3 活動計劃擬訂 活動時間為2018年7月—2018年12月，使用Excel表、運用“5W1H”分析法制訂活動計劃，主要運用頭腦風暴評價法、小組討論、甘特圖、流程圖查檢表、柏拉圖、魚骨圖、柱狀圖、雷達圖、作業(yè)標準書、PDCA循環(huán)等品管方法，要求圈成員嚴格按照活動計劃時間執(zhí)行，第1周主題選定，第2周活動計劃擬定，第3周、第4周現(xiàn)況把握，第5周目標設(shè)定，第6周、第7周解析，第8周對策擬定，第9周～第19周對策實施與檢討，第20周～第24周效果確認，第25周、第26周標準化及檢討與改進。

1.2.4 現(xiàn)況把握 2018年7月17日—2018年8月13日調(diào)查我院傷口造口門診、泌尿外科及其他科室病人實際更換腹壁造口底盤總次數(shù)為172次，發(fā)生造口底盤脫落108次，發(fā)生率為62.79%。根據(jù)2018年7月17日—2018年8月13日調(diào)查數(shù)據(jù)表明，使用造口清潔劑選擇不當、注意事項交代不全、底盤原配扣帶本身原因、底盤型號選擇不對、造口并發(fā)癥、病人特殊體型及其他是構(gòu)成病人腹壁造口底盤脫落的原因。因此根據(jù)80/20原則，最主要的原因是造口清潔劑選擇不當、注意事項交代不全、底盤原配扣帶本身原因、底盤型號選擇不當。根據(jù)本圈的能力，將對這4項主要原因作為改善重點。

1.2.5 目標設(shè)定 設(shè)定理由依選題過程中圈能力得分，本組圈能力評分為71.4%(評價后的分數(shù)是3.57分，占總分5分的71.4%)。依據(jù)公式計算，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=62.79%-(62.79%×79.63%×71.4%)=27.09%，即腹壁造口底盤脫落發(fā)生率降到27.09%。

1.2.6 解析 全體圈成員運用頭腦風暴法、魚骨圖分析法從人(醫(yī)生、護士、病人)、環(huán)境、方法、物品4個方面進行原因分析，見圖1。運用特性要因評價方法，根據(jù)“80/20”原則，得分28分以上選為要因，設(shè)計腹壁造口底盤發(fā)生脫落真因驗證查檢表，最終確定影響底盤脫落的真因有未掌握評估方法、無較好固定物品、宣教形式單一、人員參差不齊、操作流程不熟悉、營養(yǎng)狀況不佳、宣教手冊內(nèi)容復(fù)雜、未及時更新流程、無專業(yè)培訓(xùn)地點。

圖1 腹壁造口底盤脫落發(fā)生原因分析魚骨圖

1.2.7 對策擬定和實施 根據(jù)真因，全體圈員通過頭腦風暴法提出多個改善措施，并就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行評價，優(yōu)5分，可3分，差1分，總分 105分，依“80/20”定律，84分以上為實行對策，在表中標記出來，根據(jù)內(nèi)容進行整合，最終擬定出3條對策。在對策實施過程中，圈長定期組織培訓(xùn)以提高圈員對品管圈活動的執(zhí)行力度，制定更換腹壁造口底盤的操作流程。①制訂培訓(xùn)計劃：每年定期組織培訓(xùn)1～2次，確定培訓(xùn)內(nèi)容，要求全員參加培訓(xùn)，進行操作培訓(xùn)考核，落實培訓(xùn)效果。②宣傳教育：除口頭宣教外，增加制作健康教育宣教手冊，圖文并茂，擺放于醒目的地方；解析操作流程，全體醫(yī)護人員進行造口袋更換流程的學習，進行操作培訓(xùn)考核，制作流程圖粘貼于換藥室。③舒適實用型造口底盤護帶：根據(jù)病人情況，制作佩戴舒適實用型造口底盤護帶。

1.2.8 效果確認 對策實施后，目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(20.93%-62.79%)/(27.09%-62.79%)×100%=117%；進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(62.79%-20.93%)/62.79%×100%=66.67%，在活動中降低了腹壁造口底盤脫落的發(fā)生率，達到預(yù)期成果。

1.2.9 標準化 全體圈員經(jīng)過頭腦風暴討論及實施，制訂腹壁造口底盤培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標，每年組織全科醫(yī)務(wù)人員進行更換腹壁造口底盤技術(shù)的操作培訓(xùn)，并進行考核，制作考核記錄本，對存在的問題進行分析、反饋、整改，強化規(guī)章制度，加大執(zhí)行力度及監(jiān)管力度，指定專人負責保管工具箱，定期檢查，及時補充所需物品，按照操作流程圖為病人更換腹壁造口底盤，觀察、評估病人情況，制作隨訪登記本，記錄病人反饋信息，對存在問題進行解析、整改，在醫(yī)院推廣執(zhí)行，效果良好。

1.2.10 檢討與改進 此次品管圈活動各個圈員能從多個角度、方面發(fā)現(xiàn)問題，并按進度正確執(zhí)行活動，加強了自我管理，提高了團隊協(xié)作能力，成果顯著，但也存在問題多、難以實施等問題，當然一次品管圈不可能解決所有問題，將新問題提出，開始新的PDCA改善循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動前后造口底盤脫落次數(shù)比較 品管圈治療前后調(diào)查我院傷口造口門診、泌尿外科及其他科室病人實際更換腹壁造口底盤總次數(shù)各172次，品管圈活動前發(fā)生造口底盤脫落108次，發(fā)生率為62.79%，品管圈活動后發(fā)生造口底盤脫落36次，發(fā)生率為20.93%，結(jié)果顯示，品管圈活動后造口底盤脫落次數(shù)少于品管圈活動前。見表1。

表1 品管圈活動前后造口底盤脫落次數(shù)比較 單位：次

2.2 品管圈活動前后圈成員能力的比較 品管圈活動前后從QCC手法、團隊精神、病人滿意度、病人經(jīng)濟負擔、活動信心、責任榮譽方面進行比較，結(jié)果顯示，品管圈活動后QCC手法、團隊精神、病人滿意度、病人經(jīng)濟負擔、活動信心、責任榮譽總得分及分項得分均高于品管圈活動前。見表2、表3。

表2 品管圈活動前后圈成員能力總得分比較 單位：分

表3 品管圈活動前后圈成員能力分項得分比較 單位：分

3 討論

3.1 品管圈活動可降低腹壁造口底盤脫落的發(fā)生率 腹壁造口底盤脫落是指病人在計劃時間內(nèi)(≤5 d)使用的腹壁造口底盤發(fā)生脫落[14]，更換底盤次數(shù)增加，而導(dǎo)致造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率增高，同時加重病人經(jīng)濟負擔[15]。品管圈活動是一種現(xiàn)代化質(zhì)量管理模式，具有普遍性、科學性、目的性、標準性、激勵性等特點[16]，同時可調(diào)動圈成員的創(chuàng)造思維，提高服務(wù)質(zhì)量。此次品管圈活動，腹壁造口底盤脫落的發(fā)生率由活動前的62.79%降到品管圈活動后的20.93%，達到預(yù)期目標值。在臨床工作中造口底盤種類多，更換流程煩瑣，病人體質(zhì)各異，護士的操作手法等都是造成底盤脫落的因素，圈員們經(jīng)過4個階段、十大步驟，運用各種品管方法提出問題、分析問題、解決問題，降低了造口底盤脫落的發(fā)生，還創(chuàng)新了產(chǎn)品“舒適實用型造口底盤護帶”，獲得實用新型專利證書，在護理創(chuàng)新比賽中獲國家級優(yōu)秀獎、省級一等獎，院級特等獎等榮譽，對于貧困的造口病人還可以免費使用此項產(chǎn)品，得到造口病人一致好評，提高了病人滿意度及社會認同。

3.2 通過品管圈活動實現(xiàn)了造口護理標準化 通過品管圈活動，實現(xiàn)造口護理標準化，建立操作流程圖及考核標準，專人管理更換造口工具箱，為護士提供工作方法和依據(jù)，同時也可為管理者提供質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)了標準化，提高了護理質(zhì)量[17]，提高了病人的滿意度[18]。

3.3 品管圈活動可提高圈員解決問題能力，增強團隊凝聚力、創(chuàng)造力 在整個品管圈活動中，圈成員積極查閱資料、閱讀文獻、學習品管圈的方法，發(fā)表自己意見，相互溝通、交流，一邊發(fā)現(xiàn)問題，一邊分析、解決問題，充當著管理者和實施者的角色[19]，使護士的角色內(nèi)涵更加豐富，主動參與管理，激勵更多的人參與到品管圈[20]，這無疑提高了成員的工作積極性，提高了他們發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力，也增加了圈成員之間的凝聚力、創(chuàng)造力，增強了圈成員的責任心、自信心、成就感。品管圈活動后在QCC手法、團隊精神、病人滿意度、病人經(jīng)濟負擔、活動信心、責任榮譽方面得分明顯高于品管圈活動前。

綜上所述，品管圈活動不僅可以降低腹壁造口底盤脫落的發(fā)生率，有效預(yù)防造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人經(jīng)濟負擔，提高病人生活質(zhì)量，推動了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的踐行[21]，還可以提高醫(yī)護人員的合作能力、溝通能力、凝聚力等，激發(fā)醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，更好地服務(wù)于造口病人，提高護理質(zhì)量。