經(jīng)鼻高流量氧療在重癥監(jiān)護(hù)室病人序貫氧療中的應(yīng)用進(jìn)展

王永行

傳統(tǒng)氧氣治療有低濃度低流量、高濃度高流量之分，現(xiàn)隨著氧療裝置的不斷發(fā)展，有高流量低濃度、低流量高濃度裝置，氧氣治療主要取決于氣體的流速，氧濃度并非恒定。經(jīng)國(guó)外大量學(xué)者研究經(jīng)鼻高流量氧療裝置由新生兒應(yīng)用中逐漸發(fā)展應(yīng)用于成人治療中。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC)是指一種通過預(yù)空氧混合高流量主動(dòng)溫濕化裝置，以鼻塞的方式為病人提供高于病人基礎(chǔ)呼吸流速20～40 L/min的可調(diào)控吸入氧濃度的氧療方式。減少機(jī)械通氣的應(yīng)用也是當(dāng)前呼吸治療學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，因此在臨床中如何規(guī)范合理使用HFNC，明確其適應(yīng)范圍，尚需進(jìn)一步的臨床研究。現(xiàn)就HFNC生理學(xué)效應(yīng)、序貫應(yīng)用HFNC于有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)通氣后以及ICU病人一些疾病中應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

1 HFNC裝置組成及生理學(xué)作用

1.1 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 高流量濕化氧療儀是由氣體主動(dòng)溫濕化部分、預(yù)空氧混合部分、氧濃度調(diào)節(jié)部分以及氣體的傳輸部分構(gòu)成。氣體的主動(dòng)溫濕化部分：通過主動(dòng)的加溫底座完成空氧混合氣體的溫化與濕化；以預(yù)空氧混合：通過預(yù)設(shè)的氧濃度，通過機(jī)體內(nèi)部的渦輪進(jìn)行混合；氧濃度調(diào)節(jié)：部分充分利用簡(jiǎn)易和普通流量相同類別的調(diào)節(jié)方式，調(diào)節(jié)氧療儀的氧濃度；氣體恒溫的傳輸部分：通過主動(dòng)溫濕化的預(yù)空氧混合氣體以預(yù)設(shè)的流速通過恒溫管道傳輸，以達(dá)到給病人供氧需求。高流量濕化氧療儀通過貼合人體生理的鼻塞式部件用一固定帶與病人連接。

1.2 生理學(xué)效應(yīng)

1.2.1 改善了氣體交換 HFNC過程中二氧化碳(CO2)減少和氧合改善的流量依賴性和鼻尖周圍滲漏的依賴性。對(duì)于HFNC，CO2以一種與泄漏無關(guān)的流量依賴的方式向下發(fā)展。氧合和氣管壓力以流量依賴性的方式增加，在雙鼻腔導(dǎo)管作用下效果最好[1]。

1.2.2 濕化纖毛上皮，減少相應(yīng)癥狀 在一項(xiàng)臨床研究中，30例病人接受了高流量氧療(high-flow oxygen therapy,HFOT)，平均流量為7.8 L/min(5.1～10.9 L/min)，中度不適[數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分為4～6分]和嚴(yán)重不適(NRS評(píng)分為7～10分)的總發(fā)生率分別為25%和29%。HFOT組口咽干強(qiáng)度中位數(shù)明顯低于氣泡加濕器(BH)加濕組(P=0.005)[2]。在此研究中無論流量如何，在26℃的環(huán)境溫度下HFNC測(cè)得的平均絕對(duì)濕度是BH的2倍(P<0.05)。因此與氣泡式加濕器相比，高流量氧療病人使用主動(dòng)溫濕化，可減少相應(yīng)癥狀[2]。

1.2.3 呼氣末正壓效應(yīng) HFNC裝置是通過鼻塞將高流速的氣體送入病人鼻腔,氣體持續(xù)沖擊鼻咽部會(huì)產(chǎn)生一定的壓力，在傳輸氣體的過程中也會(huì)有正壓產(chǎn)生，其壓力相對(duì)穩(wěn)定。研究表明，當(dāng)受試者閉口，咽后壁壓力分別能夠達(dá)2.7 cmH2O(設(shè)置流量35 L/min)和8.7 cmH2O(設(shè)置流量60 L/min)，這有利于改善病人氧合，防止肺泡萎陷，同時(shí)可相應(yīng)地改善V/Q比值[3]。

2 HFNC序貫應(yīng)用于有創(chuàng)通氣中的效用分析

2.1 在經(jīng)過脫機(jī)篩查、自主呼吸試驗(yàn) (SBT)的有創(chuàng)機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用 一些基礎(chǔ)疾病相應(yīng)較多的病人越來廣泛地序貫應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療，一般的病人基本采用鼻導(dǎo)管氧療、面罩氧療。Brotfain等[4]回顧性分析了重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人拔管后HFNC與標(biāo)準(zhǔn)氧氣面罩的臨床效果。研究顯示HFNC治療病人拔管后的氧合情況優(yōu)于普通面罩。在拔管后HFNC可能比標(biāo)準(zhǔn)供氧裝置更有效。楊柳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人機(jī)械通氣撤機(jī)拔管中，HFNC與NIPPV效果相同，但HFNC損傷小，氧療舒適度明顯增加，與NIPPV相比，HFNC更易被病人接受。Maggiore等[6]試驗(yàn)與文丘里面罩相比，在拔管后同樣時(shí)間點(diǎn)的氧合效果更好。HFNC的使用帶來了更好的舒適性，更少的去飽和界面移位以及更低的再插管率。

2.2 人工氣道病人脫機(jī)后應(yīng)用HFNC 王婧影等[7]在建立人工氣道脫機(jī)后的病人中濕化效果滿意,肺部感染率較低,氧療效果好。選擇28例建立人工氣道脫機(jī)后的病人為試驗(yàn)組,采用高流量濕化氧氣治療進(jìn)行氣道濕化，同期27例建立人工氣道脫機(jī)后的病人為對(duì)照組,采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧、定時(shí)間斷氣道濕化。結(jié)果試驗(yàn)組病人在痰液黏稠度、呼吸道刺激、肺部感染等方面低于對(duì)照組,氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。張春華[8]研究顯示，對(duì)于AECOPD病人拔管后應(yīng)用HFNC可有效緩解病人的缺氧狀態(tài)，相應(yīng)降低病人再插管率,降低病人的住院費(fèi)用,HFNC對(duì)比文丘里面罩及無創(chuàng)治療病人更容易耐受。

3 HFNC序貫無創(chuàng)通氣病人中的效果觀察

無創(chuàng)通氣(NIV)是一種減少病人呼吸負(fù)荷，幫助病人呼吸得到鍛煉休息的技術(shù)，臨床現(xiàn)常用于有創(chuàng)通氣后撤機(jī)的序貫。在幾項(xiàng)小型單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中，直接序貫應(yīng)用于拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，證明 NIV 可減少再插管。但是，有些病人無法達(dá)到 NIV的人機(jī)協(xié)調(diào)性，而另一些病人則需要再次插管，增加了拔管的失敗率[9]。HFNC序貫無創(chuàng)通氣病人中，F(xiàn)rat等[10]研究治療急性呼吸衰竭病人中HFNC比NIV有更好的耐受性，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，HFNC病人的氧合和呼吸暫停明顯改善，其中大部分病人患有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。因此，HFNC可以在NIV期間使用，以避免明顯的氧合損傷。HFNC對(duì)于有創(chuàng)通氣中拔管的病人觀察中，對(duì)比文丘里吸氧裝置，有更優(yōu)舒適度和缺氧改善效果[11]。竇培紅[12]研究HFNC對(duì)比無創(chuàng)正壓通氣,在呼吸衰竭的治療舒適度上病人更舒適。

4 HFNC序貫應(yīng)用于ICU病人不同疾病中的效果分析

4.1 HFNC應(yīng)用于體外循環(huán)心臟術(shù)后Ⅰ型呼吸衰竭病人 韋柳炎[13]研究結(jié)果顯示，HFNC能更好地改善病人氧合，具有更好的耐受性。而Stephan等[14]試驗(yàn)研究HFNC不遜于雙相氣道正壓通氣(BiPAP)：414例HFNC治療中87例(21.0%)失敗，416例BiPAP中91例(21.9%)失敗(P=0.003)。ICU中 BiPAP 治療死亡23例(5.5%)，HFNC治療死亡28例(6.8%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.66)。BIPAP病人24 h后皮膚破裂發(fā)生率明顯增高(P<0.001)。在有呼吸衰竭或有呼吸衰竭危險(xiǎn)的心胸外科病人中，使用高流量鼻氧治療與間歇性BiPAP相比并沒有導(dǎo)致更糟糕的治療失敗率。研究結(jié)果支持在類似病人中使用高流量鼻氧療法。

4.2 HFNC應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭 Frat等[15]的多中心研究中共有310例病人參加了分析。高流量氧療組插管率為38%(40/106)，標(biāo)準(zhǔn)組為47%(44/94)，無創(chuàng)通氣組為50%(55/110)(P=0.18)。高流量氧療組第28天無通氣天數(shù)(24±8)d明顯高于標(biāo)準(zhǔn)氧療組(22±10)d和無創(chuàng)通氣組(19±12)d (P=0.02)。標(biāo)準(zhǔn)氧與高流量氧療的90 d死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。在非高碳酸血癥急性低氧性呼吸衰竭病人中高流量氧、標(biāo)準(zhǔn)氧或無創(chuàng)通氣治療不會(huì)導(dǎo)致插管率的差異。90 d死亡率中高流量氧有差異。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示HNFC對(duì)ICU急性呼吸衰竭病人的臨床癥狀及氧合有一定的改善作用，相應(yīng)減少了這些病人的插管[16]。

4.3 HFNC在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)中的應(yīng)用 Hawkins等[17]觀察HFNC應(yīng)用于OSA病人中，結(jié)果顯示高流量鼻導(dǎo)管氧療可減少呼吸事件，改善氧合，降低心率，并可能對(duì)患有中度至重度OSA的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)不耐受兒童有效。

5 HFNC的應(yīng)用效應(yīng)與再插管率

單純HFNC應(yīng)用研究人員比較了在65歲以上或有潛在慢性心臟或呼吸系統(tǒng)疾病的病人中單獨(dú)使用HFNC與聯(lián)合使用的預(yù)防性間歇性NIV的情況，發(fā)現(xiàn)前者再插管風(fēng)險(xiǎn)更高(高達(dá)30%)。通過對(duì)法國(guó)30個(gè)ICU中641例病人的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用(11.8%)與單純HFNC(11.8%)治療的病人中，在拔管后7 d內(nèi)再插管的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低率為6.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NIV干預(yù)(呼氣末正壓平均為5 cmH2O，壓力支持為8 cmH2O)拔管后48 h(平均22 h)每天至少12 h，NIV每分鐘50 L的HFNO[18]。調(diào)查人員同時(shí)提倡在夜間使用NIV，這可能有助于增加NIV在ICU經(jīng)常診斷不足和新獲得的睡眠障礙方面的益處[19]。Corley等[20]研究顯示，對(duì)體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2的心臟手術(shù)后病人的HNFC預(yù)防性拔管進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示沒有改善呼吸功能。需要更多的研究來評(píng)估HFNC在預(yù)防呼吸功能惡化和插管方面的作用。IreneTelias多中心試驗(yàn)結(jié)論及參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)循證最佳應(yīng)用證據(jù)：所有年齡超過65歲或任何年齡的患有慢性心臟或肺部疾病的有創(chuàng)通氣1 d以上的病人，在拔管后 48 h應(yīng)接受 NIV 間斷 HFNC的治療[21-22]。

6 展望

HFNC是一種新的呼吸治療手段，需要深入探討其臨床應(yīng)用的效果，目前應(yīng)用范圍沒有明確的目標(biāo)，病例選擇的指證和應(yīng)用的時(shí)機(jī)把握尚需進(jìn)一步的研究，明確其應(yīng)用范圍和臨床的推廣，同時(shí)選擇無創(chuàng)通氣期間斷采用經(jīng)鼻高流量氧流是否是未來發(fā)展的方向之一。今后應(yīng)繼續(xù)加大樣本量，進(jìn)行多中心研究以規(guī)范合理應(yīng)用，為促進(jìn)病人早日康復(fù)起積極作用。