血液透析聯(lián)合血液灌流治療甲氨蝶呤排泄延遲的護理

何樺香，林 婷，孫玲玲

甲氨蝶呤(MTX)為葉酸還原酶抑制劑，是一種具有抗腫瘤和免疫抑制作用的抗代謝藥物。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX，指給藥劑量大于500 mg/m2)主要用于急性白血病、高風險淋巴瘤、骨肉瘤等疾病的治療[1]。HD-MTX的主要毒副反應有骨髓抑制、黏膜潰瘍、胃腸反應、肝腎功能異常、皮膚損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[2-3]。盡管HD-MTX化療同時實施規(guī)范化的水化、堿化、亞葉酸鈣(CF)解救等治療措施，降低了相關不良反應的發(fā)生，但仍有一部分病人出現(xiàn)MTX排泄延遲[4]。排泄延遲是指藥物濃度超時間-血藥濃度的安全標準，MTX排泄延遲多指C24 h≥10 μmol/L、C48 h≥1.0 μmol/L、C72 h≥0.1 μmol/L[5]。MTX的毒性與機體在一定藥物濃度下暴露的時間關聯(lián)最大[6]，排泄延遲可顯著增加MTX不良反應，而盡快降低血藥濃度是減輕不良反應的最有效措施。我科在2016年10月—2019年3月共干預治療6例急性淋巴細胞白血病(ALL)合并MTX排泄延遲的病人，采用血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)治療，同時實施針對性綜合護理方案，取得了較好治療護理效果?，F(xiàn)將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年10月—2019年3月我科收治6例ALL合并MTX排泄延遲病人，女5例，男1例；年齡14～74歲。6例病人均在行HD-MTX化療后出現(xiàn)MTX排泄延遲，MTX藥物不良反應和血液凈化治療情況見表1。

表1 6例ALL甲氨蝶呤排泄延遲病人的一般資料

1.2 血液凈化治療方案 采用HD聯(lián)合HP的血液凈化方式，治療所使用的透析機是費森尤斯4008S或金寶AK200，透析器為尼普洛SUREFLUX-150G，灌流器為珠海健帆HA130或HA230。6例病人均通過右股靜脈置入雙腔導管建立血管通路，抗凝劑使用低分子肝素鈉注射液；灌流器串聯(lián)在透析器之前，治療2 h后去掉灌流器，繼續(xù)HD治療；HD+HP同時治療時血液流速為150 mL/min，去掉灌流器后血液流速為200 mL/min左右；首次治療時間為2 h，之后每次治療時間增加0.5～1.0 h至每次治療最長時間為4.0 h。

1.3 治療療效與轉歸 在加強水化、利尿、堿化尿液和亞葉酸鈣治療的基礎上，6例病人經(jīng)過3～7次HD+HP治療護理，MTX血藥濃度有效降低，未出現(xiàn)血液凈化護理并發(fā)癥。5例癥狀好轉出院，病例5因合并嚴重的肺部和腸道感染、放棄治療后院外死亡。

2 護理

2.1 HD-MTX化療不良反應的觀察與護理 病人行HD-MTX化療時易出現(xiàn)各種不良反應，給機體帶來嚴重傷害，需嚴密觀察病人不良反應的發(fā)生情況，在每次凈化治療前，查看病人的檢驗報告單，了解尿量情況，觀察其皮膚黏膜有無出血等。本組6例病人均合并骨髓抑制，機體免疫力下降，實施保護性隔離，避免交叉感染。本組6例病人均合并惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，病人嘔吐時及時清理嘔吐物后漱口，準確記錄嘔吐量，同時注意是否由透析中低血壓、透析器反應及失衡綜合征等透析相關原因引起的嘔吐，注意鑒別和對癥處理，當病人嘔吐量大時透析中尤其注意觀察有無低血糖的征兆。本組5例病人合并急性腎功能損害，因MTX為弱酸性藥物，主要經(jīng)腎排泄，在酸性條件下(pH<5.5 時)則易在腎小管形成結晶[5]，囑病人飲食盡量避免攝入酸性的飲料如果汁和碳酸飲料等。

2.2 股靜脈導管的維護 做好股靜脈導管的維護是預防導管相關感染的重要措施，每次凈化治療前采用一次性使用無菌換藥包予股靜脈置管處換藥。換藥前檢查置管處有無滲血、滲液、血腫、分泌物、紅腫及導管外露長度；用含75%乙醇消毒液的棉球清潔除膠、含2%葡萄糖酸氯己定醇溶液棉球消毒皮膚及導管外露部分，待干后貼無菌敷料妥善固定導管并做好導管換藥標識；戴無菌手套，用含2%葡萄糖酸氯己定醇溶液紗布消毒導管接頭、反復摩擦時間大于15 s，消毒后導管接頭放置無菌巾內；分別用注射器回抽導管動靜脈端內血液各3～5 mL，確保無血凝塊抽出、導管通暢后遵醫(yī)囑導管內推注抗凝劑，之后連接體外循環(huán)血液管路開始凈化治療；治療結束后導管用生理鹽水沖管和肝素稀釋液封管。導管維護時嚴格遵守手衛(wèi)生制度和無菌原則，注意保護病人的隱私，告知留置導管的注意事項。本組6例病人均未出現(xiàn)導管相關感染。

2.3 HD+HP治療常見并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 透析中低血壓 透析中低血壓(IDH)是血液透析治療過程中最常見的急性并發(fā)癥，綜合國內外文獻報道IDH的發(fā)生率為25%～50%[7]。行HD+HP治療時體外循環(huán)血液管路、透析器及灌流器內含的血液總量為300～350 mL，病人有效循環(huán)血容量減少、心臟負荷增加，增加IDH發(fā)生的可能。因此為預防病人出現(xiàn)IDH，采取減慢引血速度、引血時減少管路中生理鹽水的排放量、降低透析液溫度、逐漸增加血流速度和密切監(jiān)測生命征變化等護理措施。首次治療時更應嚴密觀察病人的血壓變化，IDH發(fā)生時注意是否因透析器或灌流器的生物不相容性引起，注意鑒別和對癥處理，血壓平穩(wěn)的病人常規(guī)30 min測量1次生命體征。本組6例共行HD+HP治療干預29次，其中病例2和病例5各發(fā)生1次IDH，通過補充生理鹽水和50%葡萄糖注射液擴容、減少超濾量等處理，血壓回升后繼續(xù)完成治療。

2.3.2 體外循環(huán)凝血 血液灌流體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關，速度過快所需治療時間相對較長，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血[8]。HD+HP治療時血液流速較緩慢，發(fā)生體外循環(huán)凝血的概率增大，因此我們采取的預防性護理措施包括用肝素生理鹽水規(guī)范預沖灌流器和透析器、用叩診錘輕輕敲擊灌流器，促進氣泡排出；在確保股靜脈導管功能良好、血流量充足之后再連接體外循環(huán)管路開始治療；治療中保持管路通暢、防止扭曲受壓，囑病人盡量不移動置管側肢體，以防血流量不足時透析機報警、血泵停止引起凝血；密切觀察管路、透析器及灌流器內血液的顏色是否變暗，動靜脈壓力情況，動靜脈壺內是否有凝血塊等。根據(jù)觀察的體外循環(huán)凝血情況，判斷是否繼續(xù)治療、生理鹽水沖管或立刻回血等。本組治療均未發(fā)生嚴重的凝血情況。

2.3.3 出血 HD-MTX的骨髓抑制作用，以及血液灌流對凝血因子、血小板的吸附作用和抗凝劑的使用均有可能導致病人出現(xiàn)出血傾向。因此，應嚴密觀察股靜脈穿刺點有無滲血、血腫，觀察牙齦、鼻腔及皮膚有無出血點，注意有無嘔血、黑便、血尿、腹痛等內臟出血的癥狀。本組病例4病人在初次治療1 h出現(xiàn)右股靜脈置管處少量滲血，予再次換藥及沙袋壓迫30 min后未再出血。

2.4 心理護理 病人從普通病房轉入封閉式血液凈化室，又缺乏血液凈化治療相關知識，易產(chǎn)生害怕、焦慮的情緒，護士根據(jù)其年齡、性格特征做好針對性心理疏導。本組病例1、病例2、病例4年齡較小，尤其擔心靜脈置管穿刺疼痛，因害怕而無法積極應對治療，護士主動介紹環(huán)境和治療基本過程，選擇疾病不相關話題與之交流、分散轉移其注意力，通過親切誠懇交流消除病人的恐懼不安心理；病例3和病例5尤其顧慮治療費用和擔心疾病的預后，護士介紹治療成功的案例，耐心解答疑問，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心；為減少病人緊張、焦慮情緒，增強其安全感，治療過程中盡量減少儀器設備的報警聲音對病人的刺激等。

3 討論

雖然在HD-MTX化療中采取CF解救以及水化、堿化、利尿等其他支持治療，但MTX在體內的代謝和排泄仍存在較大的個體差異，受到年齡、肝腎功能、聯(lián)合用藥以及代謝相關酶和轉運體的基因多態(tài)性等因素的影響，導致部分病人出現(xiàn)排泄延遲[9]。MTX排泄延遲的治療方法包括加大水化、堿化強度，調整CF用藥方案，嚴重者可應用血液凈化治療及羧肽酶G2(CPDG2)解救。雖然羧肽酶已于2012年經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準成為新一代的MTX中毒解救藥，但其尚未在國內上市[10]，所以進一步考慮血液凈化治療作為MTX排泄延遲解救措施。

目前就哪種血液凈化方式對MTX清除更有效，以及凈化治療的時機尚無統(tǒng)一的標準或指南。查閱相關文獻，關于采用血液凈化治療清除MTX的文獻大多為個案報道，凈化方式有血液透析[11]、血漿置換[12]、血液灌流[13-14]、連續(xù)性腎臟替代治療[15]、高通量血液透析[16-17]、血液灌流聯(lián)合血液透析或血液濾過[18-20]等。曾麗金等[13]在回顧國外相關文獻發(fā)現(xiàn)血液灌流聯(lián)合血液透析或高通量透析比任何一種透析技術單獨使用可更有效清除MTX，指出高通量透析對MTX清除率最高，血漿置換清除率最低且費用高。我科室目前未開展高通量血液透析，考慮MTX的分子量為454.45、水溶性差、血漿蛋白結合率50%～70%[12]，采用HD+HP清除MTX，取得了較好的療效，也更節(jié)約病人的醫(yī)療費用。

HD-MTX用藥治療窗窄，藥代動力學受多種因素影響，國內也未制定統(tǒng)一的MTX排泄延遲解救規(guī)范指南。在HD-MTX治療時合理監(jiān)測藥物濃度，在腎臟受損及血藥濃度明顯升高時，盡早采取有效的血液凈化方案，實施安全舒適的血液凈化綜合護理措施，盡快降低MTX血藥濃度，降低藥物不良反應的發(fā)生率和嚴重程度。HD+HP治療可有效降低甲氨蝶呤的血藥濃度，本組病例數(shù)少，HD+HP對MTX的清除效率有待更多中心開展進一步的研究及總結護理經(jīng)驗。