腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術對門靜脈高壓癥患者肝功能與肝纖維化的影響

齊 銳，王何斌，李 勁，劉德欽

（攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院肝膽科，四川 攀枝花 617000）

肝硬化是一種較為常見的慢性消耗性疾病，而肝硬化門靜脈高壓癥是肝硬化患者的主要合并癥，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹水、脾臟腫大、食管胃底靜脈曲張等，該病可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，針對肝硬化門靜脈高壓癥患者常用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合傳統(tǒng)徹底斷流術治療，能有效阻斷消化道出血，糾正脾功能的亢進，但安全性不高。腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術不僅能有效降低門靜脈壓，同時可保證肝臟血液供應，減少門靜脈高壓對機體肝臟的損傷，降低脾臟功能亢進，操作簡單且療效顯著[1]。本文旨在探討腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術對肝硬化門靜脈高壓癥患者肝功能與肝纖維化的影響，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月至2019年11月攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院接受治療的204例肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床資料，按手術方式分為A組和B組，各102例。A組患者中肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化24例，代謝性肝硬化16例；男性52例，女性50例；年齡40～57歲，平均（48.52±5.21）歲。B組患者中肝炎后肝硬化61例，酒精性肝硬化23例，代謝性肝硬化18例；男性51例，女性51例；年齡40～57歲，平均（48.57±5.28）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合《臨床肝臟病學》[2]關于肝硬化門靜脈高壓癥的診斷標準者；經(jīng)臨床檢查和影像學檢查確診者；可耐受手術者等。排除標準：具有門脈斷流術、脾臟切除術等手術史者；合并門靜脈血栓者；合并肝腎綜合征、肝性腦病或肝癌者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 A組患者行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合傳統(tǒng)徹底斷流術：患者全麻，于患者臍下緣作1 cm切口，建立氣腹，于劍突下2 cm處作一主操作孔與輔助操作孔，并使用超聲刀對胃結腸韌帶進行分離，分離脾主動脈主干并雙重結扎于胰腺上方脾動脈起始處，而后用超聲刀在脾下極離斷脾結腸韌帶與脾腎韌帶，切開覆蓋脾蒂的腹膜以分離繼發(fā)性脾蒂，離斷夾閉的增生性靜脈曲張血管，分離脾動、靜脈，并用線性切割縫合裝置切斷脾蒂以完成脾切除術，離斷胃左血管、異位食管支、左膈下靜脈的曲張靜脈，同時離斷膈下食管前漿膜至食管下段6～8 cm，依次離斷食管曲張靜脈，取肝臟標本，重新建立氣腹并沖洗患者腹、盆腔，并進行止血，于脾窩處放置引流管?；颊咝g前、切脾及斷流后均經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管至門靜脈主干行自由門靜脈壓力（FPP）測定。B組患者行腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術：切脾后均行FPP測定，若FPP≥24 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，其余步驟同A組，若FPP<24 cm H2O，則行脾切除后行選擇性斷流術：離斷胃后及左膈下血管，離斷胃冠狀靜脈進入近半胃及下段食管穿孔血管后，游離近半胃及下段食管6～8 cm，選擇性保留門奇靜脈、食管旁靜脈和胃主冠狀靜脈之間的連通分支靜脈，僅阻斷其進入上半胃及食管下段的穿透性分支靜脈，并在選擇性斷流術后再次測量FPP。兩組患者均于術后定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較術后3個月兩組患者臨床療效，顯效：患者腹水、脾臟腫大等臨床癥狀與體征基本消失，肝功能恢復，影像學檢查基本正常；有效：患者上述癥狀與體征有所改善，肝功能有所恢復，影像學檢查結果明顯改善；無效：患者上述癥狀未見改善，肝功能與影像學檢查惡化，內(nèi)鏡檢查明顯顯示靜脈曲張，總有效率=顯效率+有效率[2]。②分別于術前、術后3個月對患者清晨空腹靜脈血進行血液采集5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）水平。③血樣采集與血清制備方法同②，使用化學發(fā)光法檢測并比較兩組患者術前、術后3個月血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 文中數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，[例(%)]與(±s)分別表示計數(shù)資料與計量資料，分別行χ2與t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床總有效率分別為98.04%、91.18%，B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 肝功能 與術前比，兩組患者術后3個月血清ALB水平均升高，且B組高于A組；兩組患者血清ALT、TBiL水平均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能比較( ±s)

表2 兩組患者肝功能比較( ±s)

注：與術前比，*P<0.05。ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；TBiL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT(U/L) ALB(g/L) TBiL(μmoI/L)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月A 組 102 87.60±6.12 44.61±5.40* 26.51±2.40 28.74±2.61* 52.20±7.31 32.14±5.11*B 組 102 87.62±6.11 38.81±5.10* 26.54±2.39 31.74±2.91* 52.21±7.35 27.89±5.01*t值 0.023 7.886 0.089 7.751 0.008 5.998 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 血清HA、Ⅳ-C、LN、PⅢNP水平 與術前比，兩組患者術后3個月血清HA、Ⅳ-C、LN、PⅢNP水平均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清HA、Ⅳ-C、LN、PⅢNP水平比較( ±s, ×109/L)

表3 兩組患者血清HA、Ⅳ-C、LN、PⅢNP水平比較( ±s, ×109/L)

注：與術前比，*P<0.05。HA：透明質(zhì)酸；Ⅳ-C；Ⅳ型膠原；LN：層黏連蛋白；PⅢNP：Ⅲ型前膠原氨基端肽。

組別 例數(shù) HA Ⅳ-C LN PⅢNP術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月A 組 102 270.45±86.13 189.89±73.43* 221.03±89.74 161.23±76.24* 247.97±91.05 185.01±72.45* 12.97±5.12 8.79±2.19*B 組 102 270.41±86.10 149.12±61.41* 221.08±89.71 121.21±53.25* 247.91±91.04 165.11±60.71* 12.87±5.19 6.71±2.13*t值 0.003 3.438 0.004 4.346 0.005 2.162 0.139 6.892 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

門靜脈高壓癥是由于門靜脈系統(tǒng)阻塞和血流增加引起門靜脈及其分支的壓力升高[3]。腹腔鏡下脾切除聯(lián)合傳統(tǒng)徹底斷流術一定程度上可改善患者癥狀，但患者的術后安全性低。

腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術能夠在門靜脈測壓及FPP的指導下進行，通過對患部進行脾切除促進肝臟再生，此外能阻斷門靜脈之間的血流，降低大量門靜脈壓力及出血風險；另可在控制出血的基礎上維持機體肝臟的血流灌注，操作相對簡單且創(chuàng)傷較小，利于促進患者術后恢復[4]。血清ALT、ALB、TBiL均能反映患者肝功能狀況，血清ALT、TBiL水平升高，血清ALB水平降低，表明患者肝功能減退，肝臟會減少門脈側支循環(huán)中血管活性物質(zhì)的滅活，進而促使肝臟血管阻力降低，提升門靜脈壓力。本研究結果顯示，術后3個月B組患者臨床總有效率高于A組；且B組患者血清ALT、ALB、TBiL水平改善程度優(yōu)于A組，表明腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術可有效改善患者的肝功能，提高治療效果。

血清HA、Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN均是肝纖維化血清標志物，與肝硬化門靜脈高壓患者肝纖維化程度呈正相關，其水平升高表明患者肝纖維化進程加快，增加肝硬化形成風險[5]。由于腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術對門靜脈系統(tǒng)具有較小的影響力，切除脾臟并結扎于胃近端與食管下端的血管以維持肝灌注量，減少肝血供下降的情況，增加對肝營養(yǎng)因子的供給，改善患者肝功能的同時可延緩肝纖維化[6]。本研究結果顯示，術后3個月B組患者纖維化指標均低于A組，表明腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術可降低肝硬化門靜脈高壓癥患者肝纖維化指標，延緩肝纖維化進程。

綜上，腹腔鏡門靜脈測壓下脾切除聯(lián)合選擇性斷流術可有效改善肝硬化門靜脈高壓癥患者的肝功能，降低肝纖維化指標，延緩肝纖維化進程，增強療效，促進病情恢復，值得深入研究。