早期分步控制性減壓手術(shù)對(duì)重癥高血壓腦出血患者腦水腫體積及血清NSE、MDA、S100-β水平的影響

姬 斌

（長治市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，山西 長治 046099）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見疾病之一，其臨床癥狀主要為血壓明顯升高、頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙，重癥高血壓腦出血患者病情較重，若未及時(shí)進(jìn)行有效治療，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后遺癥甚至死亡[1]。臨床多采用常規(guī)開顱血腫清除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，取得了良好的治療效果，但術(shù)后患者繼發(fā)腦水腫可損傷患者的神經(jīng)功能，影響患者生活質(zhì)量。早期分步控制性減壓手術(shù)在充分考慮患者顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，逐漸實(shí)施減壓，給予患者血管最大限度的保護(hù)，有效改善患者腦內(nèi)血流灌注，可快速降低患者顱內(nèi)壓，清除血腫，進(jìn)一步提高治療效果[2]。本研究旨在探討早期分步控制性減壓手術(shù)對(duì)重癥高血壓腦出血患者腦水腫體積及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、丙二醛（MDA）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年1月收治的32例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料，將其命名為常規(guī)組，另回顧性分析2019年 2月至2020年5月收治的32例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料，將其命名為減壓組。常規(guī)組患者中男性17例，女性15例；年齡44～70歲，平均（58.47±2.58）歲；發(fā)病時(shí)間5～24 h，平均（12.91±1.18）h；其中基底節(jié)區(qū)出血15例，額葉出血11例，顳葉出血6例。減壓組患者中男性18例，女性14例；年齡45～72歲，平均（58.61±2.31）歲；發(fā)病時(shí)間6～23 h，平均（12.84±1.26）h；其中基底節(jié)區(qū)出血13例，額葉出血12例，顳葉出血7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者存在高血壓史者；出血量30～50 mL者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于瀕危狀態(tài)，生命體征不穩(wěn)定者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他重大器官疾病者；合并凝血功能障礙或長期口服抗凝藥物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組患者實(shí)行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，術(shù)前于患者頭皮處標(biāo)記，逐層切開頭皮后將皮肌瓣翻開，鉆孔后懸吊硬膜并切開，沿外側(cè)裂分開腦組織進(jìn)入血腫腔，于常規(guī)顯微鏡下皮層造瘺清除血腫并仔細(xì)止血。依據(jù)患者的實(shí)際情況決定去骨瓣或是保留骨瓣。減壓組患者實(shí)行早期分步控制性減壓手術(shù)，依據(jù)患者頭顱CT影像確定其血腫面積與血腫位置，標(biāo)記外側(cè)裂在體表的投影定位、血腫的中心，確定血腫穿刺點(diǎn)以及標(biāo)準(zhǔn)額顳大骨瓣手術(shù)切口。快速從顳部切開部分頭皮和顳肌，暴露血腫穿刺點(diǎn)并快速進(jìn)行鉆孔，“十”字切開硬腦膜，避開腦表血管，將引流管或穿刺針置入到血腫中心位置，使用10 mL注射器抽吸，將部分積血抽出減壓。隨后沿切口線逐層切開頭皮、皮下和肌肉，對(duì)皮瓣及顳肌進(jìn)行常規(guī)處理。擴(kuò)大骨窗，銑下骨瓣，去除骨瓣后根據(jù)顱內(nèi)壓力的實(shí)際情況，再次抽出部分積血；待骨窗壓力減小后擴(kuò)大剪開硬腦膜，沿穿刺道造瘺完全清除血腫，徹底止血。如患者顱內(nèi)壓力仍然較高，則需采取減張縫合硬腦膜，并將骨瓣去除以確保減壓充分。對(duì)于顱內(nèi)壓不高的患者，保留骨瓣并常規(guī)縫合硬腦膜。兩組患者均術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效，其中顯效：患者臨床癥狀明顯改善，神經(jīng)功能缺損程度減少90%以上；有效：患者臨床癥狀有所改善，神經(jīng)缺損功能缺損程度減少75%～90%；無效：患者未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[3]。總有效率=顯效率+有效率。②對(duì)兩組患者術(shù)后1 、7 、14 d顱腦進(jìn)行CT檢查，采用圖像分析系統(tǒng)測量各層面腦水腫面積，再乘以層高得出患者腦水腫體積。③抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清NSE、MDA、S100-β水平。④術(shù)中顱內(nèi)壓不能得到有效控制時(shí)需進(jìn)行去骨瓣減壓，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 觀察傷口滲血的發(fā)生情況，術(shù)中腦組織急性疝出骨窗，或手術(shù)操作損傷了供血?jiǎng)用}、術(shù)后腦水腫均會(huì)導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后滲血、去骨瓣減壓、腦梗死發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后3個(gè)月減壓組患者臨床總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 腦水腫體積 兩組患者術(shù)后1～14 d腦水腫體積均呈先增大后縮小趨勢(shì)，且術(shù)后1～14 d減壓組顯著小于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者腦水腫體積比較 ( ±s, cm3)

表2 兩組患者腦水腫體積比較 ( ±s, cm3)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后7 d比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d減壓組 32 5.33±1.12 8.91±1.75* 1.52±0.78*#常規(guī)組 32 7.42±2.61 25.12±5.45* 4.82±1.53*#t值 4.163 16.020 10.870 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 血清NSE、MDA、S100-β水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清NSE、MDA水平及減壓組患者S100-β水平均顯著降低，且減壓組顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、MDA、S100-β水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清NSE、MDA、S100-β水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；MDA：丙二醛；S100-β：中樞神經(jīng)特異性蛋白。

組別 例數(shù)NSE(ng/mL) MDA(mmol/mL) S100-β(μg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d減壓組 32 34.32±4.34 13.42±2.69* 3.67±0.25 2.55±0.30* 1.22±0.24 0.81±0.17*常規(guī)組 32 35.75±4.27 19.88±2.74* 3.59±0.27 3.21±0.32* 1.21±0.26 1.13±0.14 t值 4.116 38.981 1.230 21.408 0.160 13.357 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 術(shù)后滲血、去骨瓣減壓、腦梗死發(fā)生率 兩組患者術(shù)后滲血、術(shù)中進(jìn)行去骨瓣減壓、腦梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后滲血、去骨瓣減壓、腦梗死發(fā)生率比較[例(%)]

3 結(jié)論

高血壓腦出血通常是由于顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，引起微小動(dòng)脈瘤的形成并破裂出血，形成血腫，重癥高血壓腦出血患者的病情較為嚴(yán)重，需要及時(shí)進(jìn)行有效的手術(shù)治療。常規(guī)開顱血腫清除術(shù)操作較為復(fù)雜，且手術(shù)的時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且常在術(shù)后出現(xiàn)腦水腫、腦梗死、再出血等并發(fā)癥，治療效果較差[4]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，早期分步控制性減壓治療的理念逐漸應(yīng)用于重癥高血壓腦出血患者的臨床治療中，在手術(shù)過程中能夠階梯狀逐步降低患者顱內(nèi)壓，較為安全且治療效果更好。對(duì)于重癥高血壓腦出血患者，早期進(jìn)行快速鉆孔并進(jìn)行部分血腫引流，對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行全面有效的控制，降低了去骨瓣減壓率，能夠有效改善患者的預(yù)后情況。在手術(shù)過程中將患者腦組織逐步移位至原解剖部位，確?；颊卟粫?huì)出現(xiàn)腦血管急劇充血、灌注壓突破和機(jī)械性損傷，有效地保護(hù)了血腦屏障，降低了急性腦腫脹的發(fā)生速度和發(fā)生率[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月減壓組患者臨床總有效率顯著高于常規(guī)組，術(shù)后1～14 d減壓組患者腦水腫體積均顯著小于常規(guī)組，兩組患者術(shù)后滲血、去骨瓣減壓、腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期分步控制性減壓手術(shù)可提高重癥高血壓腦出血患者臨床療效，減輕術(shù)后腦水腫，且術(shù)后安全性尚佳。

NSE在腦組織神經(jīng)元細(xì)胞中活性最高，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)NSE釋放進(jìn)入腦脊液和血液；MDA是機(jī)體脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物；S100-β蛋白是主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的一種反映腦損傷的血清標(biāo)志物，具有較高的特異性，血清NSE、MDA、S100-β水平越高，表明重癥高血壓腦出血患者腦組織損傷越嚴(yán)重。早期分步控制性減壓手術(shù)不僅能夠減少腦出血帶來的腦血管和腦組織損傷，還能夠在打開骨瓣之前，早期逐步進(jìn)行減壓，減少腦組織疝出骨窗和血管受壓嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)周圍腦組織影響較小，避免正常腦組織進(jìn)一步水腫、壞死[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d減壓組患者血清NSE、MDA、S100-β水平顯著低于常規(guī)組，表明早期分步控制性減壓手術(shù)可減輕重癥高血壓腦出血患者腦組織損傷。

綜上，早期分步控制性減壓手術(shù)可提高重癥高血壓腦出血患者臨床療效，減輕術(shù)后腦水腫和腦組織損傷，且術(shù)后安全性尚佳，值得深入研究。