超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對患者疼痛、炎性因子及生命體征的影響

舒秋霞

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400042）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病，患者的髖關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)已無法達(dá)到其功能要求，該手術(shù)可以最大限度地將患者的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行重建，并恢復(fù)至正常功能。手術(shù)過程中適當(dāng)?shù)穆樽硭幜靠梢詼p少患者的疼痛，能提高患者術(shù)后恢復(fù)率與治療滿意度，且在一定程度上縮短患者住院時間，提高生活的質(zhì)量。常規(guī)麻醉雖能幫助患者暫時緩解疼痛，但常規(guī)麻醉劑量難以控制，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯是一種新型的阻滯手段，能幫助麻醉師將麻醉藥物進(jìn)行準(zhǔn)確的分配，使局部藥物擴散到患區(qū)，起到鎮(zhèn)痛效果，對患者術(shù)后恢復(fù)影響較小[1]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用及其對患者疼痛、炎性因子、生命體征的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2019年5月至10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120患者分為對照組（60例）與觀察組（60例）。對照組患者中男性32例，女性28例；年齡29～77歲，平均（62.34±3.58）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[2]：Ⅱ、Ⅲ級分別44、16例。觀察組患者中男性34例，女性26例；年齡28～76歲，平均（62.21±3.69）歲；ASA分級：Ⅱ、Ⅲ級分別45、15例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；凝血功能正常者；無其他感染性疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙和認(rèn)知功能障礙者；身體其他器官、臟器有嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；配合度低，依從性差者等。

1.2 方法 兩組患者麻醉誘導(dǎo)方法相同：均于麻醉前均給予常規(guī)8 h禁食，2 h禁飲，入室后開放靜脈通道，密切觀察患者的心電圖、腦電雙頻指數(shù)（BIS）指數(shù)，密切監(jiān)測生命體征。麻醉藥物為舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：5 mL：250 μg）；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：2 mL：10 mg）；依托咪酯注射液（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083107，規(guī)格：10 mL：20 mg）；羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL：25 mg）。藥物劑量為0.3 μg/kg的舒芬太尼，0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖，0.2 mg/kg的依托咪酯，0.6 mg/kg的羅庫溴銨，插入氣管導(dǎo)管后進(jìn)行靜脈麻醉。采用1%的吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/支）吸入麻醉，結(jié)合BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL：0.2 g），將BIS控制在30～60，根據(jù)心率、血壓等調(diào)整麻醉程度。兩組患者手術(shù)結(jié)束后帶管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，在撥管前觀察組患者行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯：患者健側(cè)臥位，局部常規(guī)消毒，采用低頻凸陣超聲探頭，將探頭放置在患者髂嵴、肋緣之間腋中線上，慢慢向背側(cè)滑動，找到“三葉草”結(jié)構(gòu)，注入2%鹽酸利多卡因注射液（紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021278，規(guī)格：20 mL：0.4 g）0.4 g行局部浸潤麻醉，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腰方肌和腰大肌之間，穿破胸腰筋膜，回抽確認(rèn)無回血后，先注入1～2 mL生理鹽水確定針尖位置，然后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL：75 mg）30 mL。超聲上可見局麻藥液將腰大肌下壓。注藥后20 min測定皮膚溫度感覺，T12～L2皮膚平面感覺減退表示阻滯成功。術(shù)后1 h內(nèi)予以2 mg昂丹司瓊片（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970062，規(guī)格：4 mg/片）口服，預(yù)防惡心。兩組患者均術(shù)后觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥量、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、蘇醒時間。②比較兩組患者術(shù)后6 、12 、24 h疼痛狀況，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分評估，滿分10分，分?jǐn)?shù)越低說明鎮(zhèn)痛效果越好。③對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 、48 h血清指標(biāo)水平，分別采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。④采用生命體征分析儀監(jiān)測兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 、12 h平均動脈壓（MAP）、心率（HR）情況。⑤比較兩組患者頭暈惡心、心律失常、心動過快等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，多時間點計量資料采用單因素方差比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉指標(biāo) 觀察組患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥量、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、蘇醒時間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥量(mg) 術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)(次) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 蘇醒時間(min)觀察組 60 47.64±3.79 2.31±1.03 145.23±25.54 185.24±35.66 24.26±4.26對照組 60 58.83±4.72 14.22±1.20 146.29±26.33 188.27±40.29 23.91±4.11 t值 12.553 58.336 0.224 0.436 0.458 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 疼痛狀況 兩組患者術(shù)后6～24 h VAS評分均呈先升后降趨勢，且術(shù)后6～24 h觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛狀況比較 ( ±s, 分)

表2 兩組患者疼痛狀況比較 ( ±s, 分)

注： 與 術(shù) 后 6 h比，*P<0.05； 與 術(shù) 后12 h比，#P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 60 3.41±0.72 3.83±0.94* 3.25±0.42#對照組 60 5.20±2.11 5.32±2.21 4.71±0.66#t值 6.219 4.806 14.456 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 血清指標(biāo)水平 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后24～48 h血清 IL-6、CRP均呈先升后降趨勢，且觀察組患者術(shù)后24～48 h顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P<0.05；與術(shù)后24 h比，▲P<0.05。IL-6：白介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(mg/L)CRP(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 60 25.26±4.12 51.23±3.76△ 39.87±2.72△▲ 4.81±0.67 16.25±0.77△ 11.52±0.85△▲對照組 60 25.33±3.95 72.37±4.55△ 48.22±3.05△▲ 4.62±0.85 24.96±0.95△ 16.33±0.72△▲t值 0.095 27.742 15.827 1.360 53.271 33.447 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.4 血流動力學(xué) 與術(shù)前比，觀察組患者術(shù)后6～12 h MAP水平呈先降后升趨勢；對照組患者術(shù)后6 ～12 h MAP、HR水平均呈逐漸升高趨勢，且觀察組術(shù)后6 ～12 h MAP、HR水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P<0.05；與術(shù)后6 h比，*P<0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mm Hg)HR(次/min)術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h觀察組 60 94.96±7.95 86.24±8.34△ 99.24±7.56△* 74.76±8.14 73.56±8.16 75.63±8.64對照組 60 95.23±8.34 97.71±7.26△ 107.35±8.11△* 74.69±8.85 84.26±9.72△ 86.24±8.72△*t值 0.182 8.035 5.666 0.045 6.531 6.695 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.5 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.91%，顯著低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛劇烈會嚴(yán)重影響患者的心理健康與生理功能，影響其術(shù)后康復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛需引起重視，常規(guī)麻醉具有鎮(zhèn)痛作用，但存在頭暈惡心、心律失常等較多不良反應(yīng)[5]。

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的麻醉藥物可經(jīng)過胸腰筋膜轉(zhuǎn)移到椎邊的空隙中，能夠阻斷交感神經(jīng)，增加側(cè)支循環(huán)，提高血供，擴張下肢血管，可加強營養(yǎng)和促進(jìn)組織修復(fù)，極大減少炎癥介質(zhì)的過敏現(xiàn)象，避免持續(xù)性的疼痛，消除內(nèi)臟器官的疼痛，進(jìn)而達(dá)到腰叢麻醉預(yù)期效果；此外，腰方肌阻滯將局麻藥注射到患者的胸腰筋膜層里，藥物吸收時間適宜，增加藥物作用的時間，控制藥物劑量；且阻滯范圍較廣，具有更好的鎮(zhèn)痛效果，安全性高[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥量和術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于對照組，且術(shù)后VAS評分較對照組低，不良反應(yīng)較少，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、蘇醒時間差異較小，表明超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，能較大程度控制藥物用量，安全性高。

手術(shù)創(chuàng)傷時患者機體會釋放相關(guān)炎性介質(zhì)，血清IL-6、CRP均可反映患者機體炎癥狀態(tài)；MAP、HR水平變化幅度大表明患者生命體征受到外界因素威脅，影響其機體恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯通過藥量的有效控制，減少麻醉藥物的不良反應(yīng)，減輕對患者機體的創(chuàng)傷，能有效降低機體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，益于維持患者生命體征的穩(wěn)定，降低炎性水平[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者炎性因子指標(biāo)水平低于對照組，且MAP、HR水平變化幅度小于對照組，表明超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯能減輕患者術(shù)后炎癥狀態(tài)及應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者生命體征。

綜上，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果顯著且具有較高的鎮(zhèn)痛效果，同時能減輕患者術(shù)后炎癥狀態(tài)及應(yīng)激反應(yīng)，益于維持患者生命體征，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。