17例足跗骨慢性骨髓炎的治療經(jīng)驗(yàn)

季 亮 胡興峰 陶 磊 王 苑 梁 偉 代曉娟 任家謀 李青松(通訊作者)

( 貴陽市第四人民醫(yī)院骨科 ， 貴州 貴陽 550001 )

足跗骨慢性骨髓炎是一種以骨髓炎為表現(xiàn)的臨床疾病，臨床少見[1]，這些部位骨發(fā)生感染往往由于骨體小，形狀不規(guī)則，關(guān)節(jié)面較多等因素，治療有一定困難[2]。 因此，筆者回顧性病例研究分析2017年1月-2019年10月本院收治的17例足跗骨慢性骨髓炎患者的臨床資料，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：病例選入標(biāo)準(zhǔn)。(1)所有患者均為創(chuàng)傷后引起的骨感染并竇道形成，有明確外傷及手術(shù)病史；(2)能夠配合治療并接受局部使用載抗生素硫酸鈣(英國(guó)Biocomposites公司)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)年齡<12歲；(2)伴有全身癥狀的感染或者伴有免疫功能缺陷性疾病者；(3)術(shù)前血糖控制未達(dá)11.1mmol/L及伴有肢體末梢血運(yùn)障礙；(4)藥敏結(jié)果提示對(duì)慶大霉素和萬古霉素耐藥者；(5)骨髓炎病變累及關(guān)節(jié)面并伴軟骨面破壞或者塌陷者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入17例患者，男性15例，女性2例；年齡21-56歲，平均40歲；跟骨12例，骰骨3例，楔骨1例，距骨1例；交通傷9例，金屬異物刺傷2例，高墜傷6例；其中開放性骨折12例，閉合性5例行內(nèi)固定術(shù)后感染；骨髓炎病程持續(xù)最長(zhǎng)5年，最短4個(gè)月，平均2年。13例患者受傷后均有接受內(nèi)固定治療病史，4例患者傷后接受石膏固定病史。術(shù)后所有患者均以傷口愈合不良，竇道形成并持續(xù)有膿性滲出為癥狀，分泌物培養(yǎng)細(xì)菌類型分布見表1，術(shù)前均簽署知情同意及手術(shù)同意書。

表1 足跗骨創(chuàng)傷后感染的病原菌分布(n=17)

2 治療方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。包括體格檢查、影像學(xué)X線、MRI，判斷病變累及范圍，實(shí)驗(yàn)室檢查包括WBC、ESR、 CRP、分泌物細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。(2)手術(shù)方法。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療流程。首先，以竇道為中心入路，由淺入深，徹底清除軟組織病灶，磨鉆徹底清除髓內(nèi)病灶及死骨，保留跗骨外皮質(zhì)及軟骨面，清創(chuàng)后骨呈“蛋殼狀”，軟組織切除范圍>2mm正常組織，切除病變骨組織做細(xì)菌學(xué)檢查及病檢。清創(chuàng)完成后3000ml生理鹽水低壓灌洗。根據(jù)術(shù)前細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果，陰性菌感染者使用載16萬單位慶大霉素的醫(yī)用硫酸鈣10cc腔內(nèi)填充，陽性菌感染者使用載500mg萬古霉素的醫(yī)用硫酸鈣10cc腔內(nèi)填充，消滅死腔，1期直接縫合，有創(chuàng)面無法1期閉合者予皮瓣覆蓋，其中3例骰骨骨折及1例內(nèi)側(cè)楔骨骨髓炎患者術(shù)后輔助外固定架固定。(3)術(shù)后處理。常規(guī)換藥，1周患者開始扶拐行走。外固定架針道口常規(guī)保護(hù)， 2個(gè)月門診拆除。

3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別于術(shù)后1，3，6，9，12個(gè)月隨訪，觀察局部有無感染癥狀(包括紅腫、皮溫高、壓痛、及滲出等)，復(fù)查X線、WBC、ESR、CRP等，術(shù)后6個(gè)月根據(jù)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患肢功能，滿分為100分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，<70分為差。

5 結(jié)果:所有患者均得到有效隨訪，最長(zhǎng)24個(gè)月，最短6個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線提示硫酸鈣逐步吸收并且誘導(dǎo)成骨良好。1例術(shù)后出現(xiàn)原竇道再次復(fù)發(fā)通過再次使用本組研究方法治療，最終竇道愈合。骨髓炎1期治愈率達(dá)到94%(16/17)。根據(jù)AOFAS功能評(píng)分13例>90分為優(yōu)，4例80-89分為良。 手術(shù)治療前后及末次隨訪WBC、ESR、CRP指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2及圖1-圖6。

表2 患者圍術(shù)期資料

患者，男性，14歲，圖1：入院時(shí)左足X線表現(xiàn)及外觀竇道情況，圖2：入院前外院左足MRI特性表現(xiàn)支持診斷，圖3：術(shù)后3天X線復(fù)查及外觀照，圖4：術(shù)中病變組織病檢結(jié)果提示廣泛淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局部死骨形成(×200)；圖5、6：術(shù)后18月隨訪功能及X線，踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

討 論

足跗骨慢性骨髓炎治療也遵循一般骨髓炎的基本原則，其最終目標(biāo)是最大程度恢復(fù)患者的步態(tài)和足的功能。由于足跗骨存在形態(tài)不規(guī)則、關(guān)節(jié)面較多等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，治療上往往不徹底造成病變經(jīng)久不愈。

慢性骨髓炎治療的根本是能否徹底清創(chuàng)和如何判斷是否已經(jīng)徹底清創(chuàng)，這也是清創(chuàng)術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3-4]。覃承訶等[5]報(bào)道的跟骨慢性骨髓炎的治療方法，采取了徹底清創(chuàng)手術(shù),同時(shí)使用攜載慶大霉素的硫酸鈣進(jìn)行骨腔內(nèi)充分填充手術(shù)，最終取得良好的效果，Gülabi D等[6]人提出骨髓炎徹底清創(chuàng)的標(biāo)志是出現(xiàn)“紅辣椒征”(Paprika Sign)，這在長(zhǎng)管狀骨的感染治療中已得到有效驗(yàn)證。然而，骰骨、跟骨、楔骨、距骨等受形狀、體積、開窗面積等因素影響，術(shù)中很難判斷是否做到了徹底的清創(chuàng)。此外，過度的清創(chuàng)又會(huì)導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)的缺失，從而失去骨在足部的功能。姜楠等針對(duì)這種不規(guī)則骨的清創(chuàng)方法是：切除竇道，失活皮質(zhì)骨開窗，在保留骨的形態(tài)同時(shí)徹底清除腔內(nèi)松質(zhì)骨[7]。徹底清創(chuàng)后骨腔的填充是骨重建的保障。能夠攜載抗生素作為載體應(yīng)用于骨腔填充的硫酸鈣在治療慢性骨髓炎中得到非常滿意的效果[8]，其優(yōu)點(diǎn)是具有可塑性，可以避免死腔形成，并隨時(shí)間推移，硫酸鈣可以誘導(dǎo)成骨，促使松質(zhì)骨再生特點(diǎn)，與聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)相比，硫酸鈣作為載體的抗生素釋放能力更優(yōu)[9]。

本組病例我們通過用骨挫、骨刀、刮匙等工具進(jìn)行開窗，將骨內(nèi)所有病灶以及松質(zhì)骨完全清除，僅保留骨軟骨及皮質(zhì)骨部分，即“蛋殼式”清創(chuàng)，這樣骨立方體的各個(gè)關(guān)節(jié)面得到了很好的保留，以維持骨與周圍骨及軟組織正常解剖結(jié)構(gòu)，攜載敏感抗生素的硫酸鈣填充，不但能夠有效控制感染，并且可以誘導(dǎo)成骨，更是符合與慢性骨髓炎治療的基本原則，最長(zhǎng)隨訪24個(gè)月無復(fù)發(fā)，因此，該方法對(duì)于足跗骨的感染治療，具有一定的臨床治療意義。