術(shù)前靜脈滴注TXA對(duì)老年股骨頸骨折雙極人工股骨頭置換術(shù)隱性失血的影響

江 斌 曾繼勇 幸柄泉 何華鋒

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 511400)

雙極人工股骨頭置換術(shù)是老年股骨頸骨折最為常用的治療方式之一，但是術(shù)后患者常存在與術(shù)中失血不符的隱性血量丟失，造成貧血、感染、愈合延遲等不良后果，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)及生存率[1]。所以，如何有效地減少?lài)g(shù)期失血量顯得尤其重要。氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid, TXA)是一類(lèi)抗纖溶藥物，能夠有效地降低由手術(shù)和創(chuàng)傷性出血的發(fā)病率和死亡率[2]。但其在股骨頭置換術(shù)中對(duì)隱性失血的作用還未得到系統(tǒng)的研究。因此，本研究旨在觀察術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨頸骨折雙極人工股骨頭置換術(shù)隱性失血的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對(duì)象從我院2017年9月-2018年12月收治的59例需進(jìn)行人工股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中選取，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例，對(duì)照組29例。觀察組：男16例，女14例，年齡在71-86歲，平均年齡(76.8±7.22)歲，BMI 在(22.5±1.7)kg/m2，術(shù)前凝血功能：(PT:11.9±1.0)s、APTT:(27.3±1.8)s、Fbg：(3.1±0.5)g/L。對(duì)照組:男14例，女15例，年齡在74-88歲，平均年齡(78.6±7.48)歲，BMI 在(23.3±2.9)kg/m2，術(shù)前凝血功能：PT:(12.0±1.2)s、APTT:(27.4±2.1)s、Fbg：(3.0±0.3)g/L。比較2組患者的臨床資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉情況并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡70歲以上；(2)符合《老年老年型股骨頸骨折的治療進(jìn)展》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且無(wú)手術(shù)禁忌證[3]；(3)術(shù)前的凝血功能檢查均在正常值內(nèi)；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)

2 方法：觀察組與對(duì)照組患者手術(shù)均由我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同完成，麻醉方式選取蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合麻醉方式，均選擇在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做手術(shù)切口進(jìn)入，逐層分離組織、筋膜，然后在臀中肌1/3位置切口關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折部位，將骨折殘端用擺鋸清除，并清除殘余的組織后用擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨髓腔，置入合適的股骨頭假體(山東威高醫(yī)療器械公司)。將關(guān)節(jié)復(fù)位后，檢查契合度，沖洗傷口并檢查是否有出血點(diǎn)，無(wú)異常后放置引流管并縫合創(chuàng)口。引流管在術(shù)后第2天予以拔出。術(shù)中患者切口沖洗生理鹽水用量，吸引器液體總量記錄，術(shù)中使用紗布的稱(chēng)重均由巡回護(hù)士完成。其中觀察組患者在術(shù)前20分鐘予以15mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)靜脈滴注TXA(注射用氨甲環(huán)酸，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020634)。對(duì)照組患者則在術(shù)前20分鐘予以15mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)靜脈滴注生理鹽水(氯化鈉注射液，河北天成藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033844)。常規(guī)術(shù)后12小時(shí)后給予皮下注射低分子肝素鈉40 mg(術(shù)后2周內(nèi)每天1次)預(yù)防血栓。

3 觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期失血量。觀察2組患者的總血量、術(shù)前和術(shù)后的紅細(xì)胞壓積、計(jì)算患者手術(shù)失血量、隱性失血量、總失血量。失血量的計(jì)算:紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)?？傃萘坑肎ROSS方程計(jì)算。總失血量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前紅細(xì)胞壓積。術(shù)中失血量=負(fù)壓吸引液體總量-沖洗生理鹽水用量+紗布重量增加值。隱性失血量=手術(shù)總失血量-術(shù)中失血量。(2)術(shù)后并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)血栓的形成，術(shù)后14天內(nèi)，密切觀察患者是否肢體腫脹，皮膚顏色改變，疼痛，壓痛，胸痛、咳嗽，呼吸急促等癥狀。分別在術(shù)后第7天和術(shù)后第14天予以患肢靜脈彩超檢查，觀察是否有深靜脈血栓產(chǎn)生。(3)髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris評(píng)分表評(píng)價(jià)術(shù)前和1年隨訪(fǎng)期間的髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，最高100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。每次隨訪(fǎng)分別在術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

5 結(jié)果

5.1 2組患者圍術(shù)期失血情況比較：術(shù)后，觀察組中患者的術(shù)中失血、隱性失血、總失血量低于對(duì)照組，術(shù)后紅細(xì)胞壓積高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍術(shù)期失血情況比較

5.2 2組術(shù)后血栓形成影響對(duì)比：觀察組和對(duì)照組術(shù)后14天內(nèi)均未發(fā)生遠(yuǎn)端肢體腫脹，皮膚顏色改變，疼痛，壓痛，胸痛、咳嗽，呼吸急促等癥狀。術(shù)后第7天和第14天患肢靜脈彩超檢查均未觀察到靜脈血栓產(chǎn)生(P>0.05)。

5.3 2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)Harris評(píng)分對(duì)比：觀察組術(shù)后隨訪(fǎng)1、3個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)Harris評(píng)分比較分)

討 論

老年性股骨頸骨折是我國(guó)老年患者中常見(jiàn)的骨科疾病，雙極人工股骨頭置換術(shù)是目前針對(duì)該病的公認(rèn)有效治療方法。盡管該術(shù)式已得到了廣泛的使用，治療效果顯著，但是臨床醫(yī)生常常在臨床診療中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者不同程度地合并有貧血癥狀甚至需要輸血。本身基礎(chǔ)性疾病多，對(duì)失血耐受性差的高齡患者，以及輸血導(dǎo)致的副作用都使得患者術(shù)后的預(yù)期康復(fù)效果大打折扣[4]。這種圍術(shù)期間總失血量大于術(shù)中失血量的現(xiàn)象被認(rèn)為是由隱性失血造成的。所以對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，找到有效地減少?lài)g(shù)期失血的方案，是降低患者死亡率，縮短康復(fù)時(shí)間的重要途徑。

TXA是一種人工合成的賴(lài)氨酸類(lèi)似物抗纖溶藥物，能夠競(jìng)爭(zhēng)性地抑制纖溶酶原對(duì)纖溶酶的激活；在濃度較高時(shí)，它非競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷纖溶酶，從而削弱纖溶酶對(duì)纖維蛋白凝塊的降解作用[5]。通過(guò)對(duì)抗纖溶藥物的合理使用可以有效地減少心臟手術(shù)、外傷手術(shù)、肝臟手術(shù)、實(shí)體器官移植和非手術(shù)疾病的失血量。本研究中術(shù)后、觀察組術(shù)中失血低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后紅細(xì)胞壓積高于對(duì)照組(P<0.05)，通過(guò)反映紅細(xì)胞數(shù)量的紅細(xì)胞壓積計(jì)算得出觀察組隱性失血、總失血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在術(shù)前靜脈滴注TXA能夠有效的降低股骨頭置換術(shù)患者整個(gè)圍術(shù)期的失血量。其可能原因?yàn)樾g(shù)前靜脈滴注的TXA能夠在較短時(shí)間內(nèi)通過(guò)血管運(yùn)輸達(dá)到最大血藥濃度，并進(jìn)入破損的骨膜組織和出血組織中高效地抑制溶酶原對(duì)纖溶酶的激活作用。因?yàn)槔w溶的過(guò)程被阻止，故術(shù)中和術(shù)后的失血量和紅細(xì)胞丟失量被有效的減少。術(shù)后患者較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，與抗纖溶藥物的使用需要考慮到血凝塊的降解減少是否增加術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組和對(duì)照組術(shù)后第7天和第14天患肢靜脈彩超檢查均未觀察到靜脈血栓產(chǎn)生，說(shuō)明了術(shù)前靜脈滴注TXA并沒(méi)有增加患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其可能的原因是因?yàn)椋篢XA的機(jī)制為抑制纖溶酶對(duì)纖維蛋白凝塊的降解，但并不會(huì)增加其的合成。在常規(guī)使用抗凝藥物情況下，血管中抗纖溶與抗凝血物質(zhì)間的平衡狀態(tài)不被打破，故血栓不會(huì)形成。Harris評(píng)分表常被用來(lái)評(píng)價(jià)髖功能恢復(fù)情況，本研究中觀察組術(shù)后隨訪(fǎng)1、3個(gè)月Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而第6、9、12個(gè)月評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)。其可能的原因?yàn)?觀察組因?yàn)槭褂冒奔篆h(huán)酸后隱性失血量更少，骨折周?chē)能浗M織腫脹往往較輕，發(fā)生貧血率更低，患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間更短，更早開(kāi)展恢復(fù)鍛煉，更加有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而從遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果看，患者在術(shù)后半年以后，患者因手術(shù)造成的貧血狀態(tài)已由治療或自身代償，故患者的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)恢復(fù)效果并沒(méi)有明顯的差異。

綜上所述，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸可降低老年股骨頸骨折雙極人工股骨頭置換術(shù)后的隱性失血量，沒(méi)有增加患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間。