病機(jī)兼化理論下新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病機(jī)演化規(guī)律探析＊

洪 靖 ，余 宋 ，趙河通 ，姚 曼 ，馮秋婷 ，翟笑楓 ＊＊

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）中醫(yī)系 上海 200433； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長(zhǎng)海醫(yī)院 上海 200433）

新型冠狀病毒肺炎，以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其正式命名為2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）。本病在人與人之間發(fā)生傳播[1,2]，常規(guī)傳播途徑包括呼吸道飛沫和直接接觸[3]，潛伏期 1-14 天，多為 3-7 天[4]。疫情爆發(fā)以來，中醫(yī)藥在防治新冠肺炎全過程發(fā)揮了不可磨滅的作用[5]。

新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，《說文解字》言“疫者，民皆病也”，《字林》言“疫，病流行也”，自古以來對(duì)于疫病的描述與現(xiàn)代流行性傳染病的論述基本相近[6]。病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變和轉(zhuǎn)歸過程的病變描述，囊括病因、病位、病性、病勢(shì)等多方面內(nèi)容[7]。在新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中，常涉及濕、毒、寒、熱、瘀等病邪相兼、轉(zhuǎn)化及虛實(shí)轉(zhuǎn)變等復(fù)雜病機(jī)。諸多專家從“溫?zé)釢岫尽薄盎馃帷薄昂疂瘛薄昂疂穹锵嗪稀薄拔炼旧鲜堋钡炔煌嵌汝U釋本病的病機(jī)，尚未有系統(tǒng)提出新冠肺炎病機(jī)兼化框架的研究。筆者以管窺天，在學(xué)習(xí)古人治療瘟疫的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，利用病機(jī)兼化理論探析新冠肺炎發(fā)病全過程中病機(jī)演化規(guī)律，希冀指導(dǎo)中醫(yī)臨床對(duì)本病的辨治。

1 病機(jī)兼化理論

《素問·至真要大論》即提出診斷疾病時(shí)要“審察病機(jī)，無失氣宜”，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》又再次重申“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，確立中醫(yī)學(xué)辨證論治的基本原則。劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》認(rèn)為“然六氣不必一氣獨(dú)為病，氣有相兼”，提出了病邪兼化學(xué)說。病邪兼化包括2 種情況，一是病邪相兼，2 種病邪相兼為??；二是病邪轉(zhuǎn)化，不同病邪在病變過程中病邪性質(zhì)可以相互轉(zhuǎn)化[8]。胡鏡清研究員在病機(jī)辨證和劉完素的病邪兼化等理論的基礎(chǔ)上，提出病機(jī)兼化理論，用來解釋復(fù)雜疑難雜病診療中，多種因素常復(fù)合、兼夾、轉(zhuǎn)化為患，從而表現(xiàn)為復(fù)雜的病變過程[9]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，外感疫癘邪氣及濕、毒、寒、熱、瘀等病邪相兼、轉(zhuǎn)化及虛實(shí)轉(zhuǎn)變是新冠肺炎發(fā)生發(fā)展過程中病機(jī)關(guān)鍵。濕與毒既是本病的病因，又是繼發(fā)性病變產(chǎn)物，隨濕、毒產(chǎn)生的其他病變產(chǎn)物又會(huì)進(jìn)一步加重濕毒本身，陷入惡性循環(huán)。在本病中，濕毒流注，牽涉到多個(gè)臟腑[10-12]，影響機(jī)體正常的生理功能。因此文章以病機(jī)兼化理論為基礎(chǔ)，以新冠肺炎為例，構(gòu)建新冠肺炎病機(jī)兼化框架，揭示病機(jī)演化規(guī)律。

2 濕毒相兼貫穿始終

本病發(fā)病伊始，中醫(yī)藥界專家就親臨疫情一線，根據(jù)古籍的相關(guān)記載及本病的癥狀特點(diǎn)對(duì)本病進(jìn)行中醫(yī)學(xué)命名，目前有如下幾種代表性觀點(diǎn)。①仝小林院士等認(rèn)為武漢的發(fā)病背景以寒濕為主，感染患者臨床多表現(xiàn)出明顯的寒濕之象，以寒濕傷陽(yáng)為主線，將本病命名為“寒濕疫”[13-15]；②呂文亮教授認(rèn)為本病早期雖然有寒濕阻滯，但寒濕化熱是常態(tài)，由濕熱疫毒而熱、喘、瘀、脫、虛，可稱之為“濕熱疫毒”[16]；③國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授認(rèn)為本病屬于溫?zé)犷愐卟。膊⌒再|(zhì)為“溫?zé)釢岫尽盵17]；④王玉光教授等認(rèn)為本病的病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣，從發(fā)病季節(jié)及病邪性質(zhì)而言，可歸屬于濕邪為主的疫癘范疇，可稱之為“濕毒疫”[18-21]。⑤吳偉教授等認(rèn)為新冠肺炎為感受疫癘之邪導(dǎo)致的傳染性外感熱病，以火熱病機(jī)為主，建議病名為“肺疫病”[22]。這些觀點(diǎn)都提到新冠肺炎與濕、毒密切相關(guān)。

《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞酚涊d：“且吾吳濕邪害人最廣”，從廣義理解，吾吳可理解為我國(guó)的濕域地帶，濕邪為此類新發(fā)傳染性疾病的主要病邪[23]。癘氣挾濕而來，從口鼻侵襲人體，先時(shí)蓄毒，卒而發(fā)病。有研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者舌苔逐漸出現(xiàn)厚膩，甚者胃中穢濁之氣蒸騰于舌，苔如積粉，呈現(xiàn)黏膩膠著、纏綿難愈的典型濕毒特點(diǎn)[20]。濕毒內(nèi)伏，故身熱不揚(yáng)，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣肅，則咳嗽，胸悶而喘；侵犯脾胃，清陽(yáng)不升，則乏力、納差、大便溏；濕毒重濁，而見身體困重、骨節(jié)酸痛[24]。

新冠肺炎肺部的主要病理表現(xiàn)為，早期肺水腫、蛋白滲出、肺間質(zhì)增厚、肺泡腔內(nèi)多核巨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等，但透明膜形成不明顯，終末期雙肺彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出物，肺水腫、肺泡上皮細(xì)胞脫落、透明膜形成，以淋巴細(xì)胞為主的間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)[25]。劉良團(tuán)隊(duì)大體解剖發(fā)現(xiàn)死者肺部損傷明顯，肺肉眼觀呈斑片狀，可見灰白色病灶及暗紅色出血，觸之質(zhì)韌，失去肺固有的海綿感。切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索[26]。從中醫(yī)學(xué)角度來看，這些都是新冠肺炎濕、毒相兼的有力證據(jù)。有學(xué)者分析新冠肺炎患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)證型以濕毒郁肺證為主（82%），少數(shù)患者表現(xiàn)為熱毒閉肺證（18%），符合中醫(yī)濕疫的特點(diǎn)[27]?？v觀新冠肺炎發(fā)病的全過程，是以“濕毒”為主線，濕、毒互為因果，相互兼化，導(dǎo)致病程遷延，影響本病的發(fā)生發(fā)展預(yù)后。

3 新冠肺炎病機(jī)演化規(guī)律

新冠肺炎是一種復(fù)雜的急性傳染病，隨著病程的遷延，臨床癥狀會(huì)發(fā)生改變，但病機(jī)基本一致。仝小林院士認(rèn)為本病初期，寒濕郁阻，進(jìn)而傷陽(yáng)，兼見初期即有化熱者；進(jìn)展期疫毒閉肺，內(nèi)熱叢生，若熱勢(shì)鴟張，氣陰大傷，可見閉脫諸癥；恢復(fù)期疫病初愈、肺脾皆有虧損[15]。

3.1 初期寒化

新冠肺炎發(fā)生于冬季，據(jù)湖北省氣象臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，自2019 年12 月份以來，武漢市月平均氣溫可達(dá)到12℃，武漢冬季屬于暖冬。但12月份又為一年中的大寒季節(jié)，仍為寒氣主令，寒邪仍是主要的時(shí)邪。本病初期，濕毒與風(fēng)寒相得，更助其力，有明顯的寒化趨勢(shì)，因此國(guó)醫(yī)大師薛伯壽認(rèn)為本病當(dāng)屬“寒疫”范疇[13]。有學(xué)者對(duì)河南省524 例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征和中醫(yī)證候分布規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)輕型/普通型里寒濕郁肺證最多[28]。《濕熱條辨》指出：“膜原者……邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”，病邪從膜原分布三焦，肺不得宣肅，脾不得運(yùn)化，臨床多見發(fā)熱，乏力，無汗，周身困重，肌肉酸痛，咳嗽，胸悶，納差，惡心，大便溏，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈濡或滑。臨證當(dāng)先察寒、濕之輕重，若濕被寒掩，癥狀以寒邪為主，可用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝去芍藥湯[14]或者十神湯[13]，若以濕邪為主，可用清肺排毒湯，有臨床證據(jù)表明用清肺排毒湯治療98 例新冠肺炎患者，治療9 天后總有效率92.09%，其中痊愈率41.13%，顯效率為26.92%，有效率為 24.04%[29]。

3.2 進(jìn)展期熱化

己亥年下半年，少陽(yáng)相火在泉，其終之氣，“畏火司令，陽(yáng)乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲”。聯(lián)系到三年前丁酉歲的“地不奉天”“柔干失剛”，根據(jù)“三年化疫”本次疫情具有“伏燥”和“木癘”的特點(diǎn)[30]?！稖夭l辨·卷一》言：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火”，一般情況下，早期的濕毒寒化過程很短，甚至有一部分病人素體陽(yáng)盛，直接進(jìn)入熱化。湖北省專家也談到早期雖然有寒濕阻滯，但寒濕化熱是常態(tài)[16]。《疫疹一得·卷上》言：“瘟既曰毒，其為火也明矣……火之為病，其害甚大”，熱邪是新冠肺炎發(fā)生發(fā)展的重要“催化劑”，有學(xué)者基于關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)合貝葉斯網(wǎng)絡(luò)也發(fā)現(xiàn)新冠肺炎進(jìn)展期（中期）病性證素以毒、熱（火）、濕、痰為主[31]。濕毒入里，氣滯濕停，郁而發(fā)熱，濕熱毒膠結(jié)不解，臨床多見低熱或不發(fā)熱，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，無汗或汗出不暢，干咳或嗆咳，或伴有咽痛，胸悶，脘痞，口干飲水不多，或見納差，便溏或大便粘滯，舌淡紅，苔白微黃膩，脈滑數(shù)或濡。劉清泉院長(zhǎng)認(rèn)為在此階段治療時(shí)應(yīng)區(qū)分“濕毒化熱”與“熱毒夾濕”[32]，即對(duì)濕、熱輕重做一判斷，若熱重濕清，主要是一派風(fēng)熱上擾之象，可選用連花清瘟膠囊或廣東省透解祛瘟顆粒（包括連翹，山慈菇，黃芩，金銀花等十六味藥），根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期及時(shí)使用透解祛瘟顆粒聯(lián)合阿比多爾可以減輕新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀，調(diào)控相關(guān)T細(xì)胞計(jì)數(shù)的平衡，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)[33]。若濕熱并重，可從王氏連樸飲或甘露消毒丹加減；濕重于熱，可從宣肺敗毒方加減，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)宣肺敗毒方主要成分可通過調(diào)控新冠肺炎發(fā)生發(fā)展相關(guān)的生物學(xué)過程，發(fā)揮平衡免疫炎癥反應(yīng)、對(duì)抗病毒感染與病毒蛋白轉(zhuǎn)錄、恢復(fù)機(jī)體肝膽代謝和能量代謝平衡等作用[34]。

若熱勢(shì)不解，疫毒不能透達(dá)，則阻礙三焦水火之通路，疫毒內(nèi)陷，水谷精微腐化為穢濁，痹阻肺絡(luò)，下滯陽(yáng)明胃腸，導(dǎo)致肺燥腑實(shí)，遂成重癥[35]。臨床多見高熱，咳嗽，喘憋氣促，痰黃粘少，或痰中帶血，乏力倦怠，脘腹脹滿，口干苦或粘膩，小便短赤，便秘，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)?？蓮幕瘽駭《痉郊訙p，吳又可在用下法驅(qū)邪外出時(shí)提出“三承氣功效俱在大黃，余皆治標(biāo)之品”，大黃乃瀉熱毒之佳品，在此處用以治本，使腑通熱消，但須注意中病即止，不可過劑以防傷正。同時(shí)本期一定要重視防治瘀血，《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》言：“受瘟疫至重，瘟疫在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，《重訂廣溫?zé)嵴摗さ诙怼芬噍d：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”，本次疫情不僅要考慮火熱邪氣煎熬津液，迫血妄行，聚而為瘀，另外濕阻脈絡(luò)，亦可影響血液運(yùn)行，停而為瘀，即熱盛迫血，濕盛傷血，血液黏滯度增高形成瘀滯。有學(xué)者推測(cè)新冠病毒可能通過增加炎癥因子的表達(dá)，增強(qiáng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，打破凝血與纖溶的生理平衡，使得機(jī)體進(jìn)入高凝狀態(tài)[36]。在新冠肺炎患者中出現(xiàn)斑疹吐衄癥狀較少，然而出現(xiàn)舌紅絳者，在后期不乏其人[37]。治療上當(dāng)佐入活血化瘀藥物，如以丹皮、赤芍、丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎等化瘀通絡(luò)，必要時(shí)可加入水蛭、地龍、土鱉蟲等蟲類藥物搜剔肺絡(luò)[7]，中藥注射劑如血必凈也建議早期使用，可防止肺纖維化。

病邪再不解，病情進(jìn)一步發(fā)展，《溫?zé)嵴摰谝徽隆夭〈缶V》言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｒ叨聚辗?，熱邪燔灼，肺陰耗竭，肺氣不利，疫毒?nèi)陷心包，心包竅閉阻，導(dǎo)致內(nèi)閉外脫，而成危重癥。《溫病條辨·卷一》曰：“化源絕，乃溫病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。”本期病機(jī)為內(nèi)閉外脫，肺化源已絕，本證預(yù)后不佳。臨床多見高熱，喘憋氣短，呼吸窘迫，需要機(jī)械通氣，伴神昏譫語(yǔ)，煩躁，大汗出，手足灼熱或手足逆冷，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩或燥，脈浮大無根。此時(shí)可見氧合下降，肺部CT 檢查有大量的滲出，見到“大白肺”。當(dāng)速回陽(yáng)救逆、開閉固脫，藥用參附龍牡湯或人參、附子、山茱萸送服蘇合香丸或安宮牛黃丸、紫雪散、清宮湯等[38]。

3.3 恢復(fù)期虛化

正氣虧虛貫穿于新冠肺炎發(fā)生發(fā)展的全過程。正虛導(dǎo)致新冠肺炎之因，《溫疫論·上卷》言：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。同時(shí)邪實(shí)日久，或以虎狼之藥攻伐，亦會(huì)導(dǎo)致正虛。正虛邪實(shí)，互為因果，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。虛化是新冠肺炎發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)轉(zhuǎn)化之一，尤以恢復(fù)期尤甚。有學(xué)者對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期患者中醫(yī)證候進(jìn)行調(diào)查，其中有29.6%出院后無任何癥狀，7.0%表現(xiàn)為余毒未清證，26.1%表現(xiàn)為肺脾氣虛證，19.1%表現(xiàn)為氣陰兩虛證，18.3%表現(xiàn)為肺脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)證[39]。

但疾病處于恢復(fù)期，核酸檢測(cè)顯示轉(zhuǎn)陰，胸部CT亦顯示影像較前吸收。這一時(shí)期一定要警惕葉天士所言“恐爐煙雖熄，灰中有火”的現(xiàn)象，病后羸弱，正虛未復(fù)，仍有些許余邪留戀，濕熱毒疫又最易熬傷氣陰，氣不布津，陰液耗傷，臨床多見身熱多汗，心胸?zé)?，神疲怠倦，或有微渴，氣短乏力，氣逆欲嘔，咽痛咳嗽，口干喜飲，舌紅少苔，脈虛數(shù)。邪氣未盡，仍以祛邪為要?jiǎng)?wù)，但不可過用寒涼之品，以免耗傷微薄之正氣，氣陰兩虛，當(dāng)急補(bǔ)之，“虛者補(bǔ)之，損者益之”，以免邪氣內(nèi)陷，可從王氏清暑益氣湯或竹葉石膏湯加減論治。另外肺脾兩虛，痰瘀阻絡(luò)亦是新冠肺炎虛化過程中的重要病機(jī)，本次疫情中，濕毒主要客于肺、脾兩臟，其受邪最甚，肺失宣降，脾失健運(yùn)，氣血津液不能布散，呈現(xiàn)一派肺脾氣虛之象，臨床多見熱象不顯，精神不振，神疲乏力，氣短，咳嗽痰少，脘腹痞滿，納呆，大便干結(jié)或無力，舌淡或舌黯，苔白膩或濁膩，脈細(xì)數(shù)或脈細(xì)弱，可從生脈飲合補(bǔ)中益氣湯加減，切不可過用溫補(bǔ)、大補(bǔ)之品，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，病情反復(fù)。同時(shí)吳鞠通言溫病傳變規(guī)律為“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”，病邪亦有可能直入下焦，耗傷真陰，甚者出現(xiàn)手足蠕動(dòng)、心悸、抽搐等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)現(xiàn)象，當(dāng)視其輕重，急用復(fù)脈湯類藥物。恢復(fù)期亦可通過太極拳、八段錦，五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法改善肺通氣功能，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[40]。

新冠肺炎發(fā)病過程中，各個(gè)病機(jī)都不是孤立存在的，無論濕、毒互兼，還是寒、熱、虛轉(zhuǎn)化都是相互影響的，但因天時(shí)、地理、個(gè)人等不同差異，病機(jī)發(fā)生的先后順序、輕重程度也不是一成不變的（圖1）。

4 病機(jī)兼化理論對(duì)防治新冠肺炎的臨床意義

圖1 新冠肺炎病機(jī)兼化示意圖

目前新型冠狀病毒肺炎的診療問題是全世界衛(wèi)生防疫面臨的巨大挑戰(zhàn)，這類急性傳染病往往病機(jī)并不單一，不僅存在病邪兼化，還存在病機(jī)兼化，治療困難，中醫(yī)藥在抗擊疫情一線取得了良好的成效[41-42]。本文通過研習(xí)胡鏡清研究員病機(jī)兼化理論，初步搭建了新冠肺炎病機(jī)兼化框架，有助于認(rèn)知本病動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，預(yù)測(cè)傳變規(guī)律，從而提高中醫(yī)治未病的能力，對(duì)指導(dǎo)臨床辨證和復(fù)法組方應(yīng)對(duì)急難重癥具有重要臨床意義[43]。一方面，病機(jī)兼化理論可以“未病先防”。冠狀病毒是現(xiàn)在已知的擁有最大基因組的RNA 病毒[44]，目前有研究表明新型冠狀病毒已發(fā)生變異，更加適應(yīng)感染人類宿主[45]。但不管病毒如何變異，最終都要侵犯人體，攻擊正氣，中醫(yī)通過扶正的方法調(diào)高自身抗邪能力，實(shí)乃以不變應(yīng)萬變。本次疫情可以合用玉屏風(fēng)散、藿香正氣口服液進(jìn)行預(yù)防。另一方面，病機(jī)兼化理論可以“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”，著名滬上名醫(yī)姜春華教授指出面對(duì)急癥，要采取果斷措施和特殊功效方藥，直搗病巢，迅速祛除病因病原一拔其本，杜絕基本的自然發(fā)展。如不能一下子急速祛除病原，也要救危截變，攔截病邪深入，盡量阻止疾病惡化，為下一步治療爭(zhēng)取時(shí)間創(chuàng)造時(shí)間[46]。中醫(yī)辨證論治追求的最高境界是機(jī)圓法活，抓住了病機(jī)，就抓住了病變的實(shí)質(zhì)。病機(jī)辨證體系不僅體現(xiàn)了證隨機(jī)轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)，亦體現(xiàn)了辨證的活化[47]。