慢性硬膜下血腫引流術(shù)后顱內(nèi)急性出血原因及手術(shù)治療

張小林 蔣峰 張文靜

隨著人口老齡化的加劇，抗凝血藥使用增多，慢性硬膜下血腫發(fā)病率逐年升高[1]。對(duì)于慢性硬膜下血腫，目前臨床上最常用的手術(shù)治療方案仍是鉆孔引流術(shù)[2]，但術(shù)后易發(fā)生硬膜下積液、積氣等并發(fā)癥，而顱內(nèi)急性出血較為少見，一旦出現(xiàn)則病情惡化快，易導(dǎo)致患者死亡。本文對(duì)4 例因慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)急性出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其出血原因及手術(shù)治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010 年1 月至2020 年1 月在舟山醫(yī)院因慢性硬膜下血腫行單孔鉆孔引流術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)急性出血4 例，均為男性，年齡65～83 歲。3 周前均有外傷史；入院時(shí)神志清楚，瞳孔光反射靈敏，有不同程度的肢體偏癱。頭顱CT 檢查提示硬膜下大面積稍高密度或等密度新月影，中線結(jié)構(gòu)移位明顯。參照《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南（2009 版）》關(guān)于慢性硬膜下血腫的手術(shù)指征，對(duì)于雙側(cè)均有手術(shù)指征者，優(yōu)先處理血腫量多或神經(jīng)功能受損的一側(cè)。麻醉方案首選局麻，對(duì)不能配合者采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉；根據(jù)CT 或MRI 檢查結(jié)果，予以單孔鉆孔引流術(shù)。術(shù)后顱內(nèi)急性出血類型：硬膜下血腫2 例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫1 例，硬膜外血腫1 例。出血原因：橋靜脈破裂出血1 例，頭皮動(dòng)脈出血1 例，腦皮層血管出血1 例，硬腦膜血管出血1 例。

2 手術(shù)治療

2.1 橋靜脈破裂出血所致急性硬膜下血腫的手術(shù)治療 例1 患者術(shù)前CT 檢查示右側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫，側(cè)腦室明顯受壓，行鉆孔引流術(shù)；術(shù)后2 h 引流管未見液體流出，患者神志變差，呼之難應(yīng)，急診CT 檢查示右側(cè)硬膜下巨大血腫，遂予以急診擴(kuò)大骨窗，腦室鏡下清除硬膜下血腫，發(fā)現(xiàn)橋靜脈破裂出血，電凝止血；術(shù)后患者恢復(fù)正常出院，見圖1。

2.2 頭皮動(dòng)脈出血所致急性硬膜下血腫的手術(shù)治療 例2 患者術(shù)前CT 檢查示雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫，行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)；術(shù)后引流量逐漸減少，第4 天拔除雙側(cè)硬膜下引流管，拔管后患者神志變差，譫妄狀態(tài)，急診CT 檢查示右側(cè)大量硬膜下血腫，遂予以急診腦室鏡輔助下行硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流管穿刺道內(nèi)小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，電凝止血，擴(kuò)大骨窗，內(nèi)鏡下清除大部分硬膜下血腫，殘留的血腫經(jīng)尿激酶溶解引流；術(shù)后患者恢復(fù)正常出院，見圖2。

2.3 腦皮層挫裂傷出血所致急性硬膜下血腫的手術(shù)治療 例3 患者術(shù)前CT 檢查示右側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫，行鉆孔引流術(shù)；術(shù)后引流量逐漸減少，第3 天患者床上坐起小便時(shí)咳嗽數(shù)聲后突感頭痛，左側(cè)肢體偏癱，隨后出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，急診CT 檢查示大量右側(cè)硬膜下血腫，中線移位明顯，遂予以急診硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳頂葉少許皮層挫裂傷伴皮層出血，電凝止血；術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清，左側(cè)肢體輕偏癱，至康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療，見圖3。

圖1 橋靜脈破裂出血所致急性硬膜下血腫患者手術(shù)前后頭顱CT 檢查所見（a：術(shù)前檢查提示右側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫，側(cè)腦室受壓明顯；b：鉆孔引流術(shù)后2 h 復(fù)查提示術(shù)側(cè)急性硬膜下血腫，中線左移明顯；c：二次手術(shù)后即刻復(fù)查；d：二次手術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查）

圖2 頭皮動(dòng)脈出血所致急性硬膜下血腫患者手術(shù)前后頭顱CT 檢查所見（a：術(shù)前檢查提示雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫；b：鉆孔引流術(shù)后3 d 復(fù)查提示硬膜下血腫清除滿意，腦膨脹復(fù)位可；c：拔除雙側(cè)引流管后3 h 復(fù)查提示右側(cè)大量硬膜下血腫；d：二次手術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查）

2.4 硬腦膜血管出血所致急性硬膜外血腫的手術(shù)治療 例4 患者術(shù)前CT 檢查示右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，行鉆孔引流術(shù)；術(shù)后第1 天CT 復(fù)查示術(shù)側(cè)頂枕部硬膜外血腫，遂予以靜吸復(fù)合麻醉下行硬膜外血腫清除+顱骨復(fù)位術(shù)；術(shù)后痊愈出院，見圖4。

2.5 手術(shù)療效 術(shù)后3 個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分5 分（良好）3 例，4 分（中度病殘）1 例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，好發(fā)于老年患者，約占各種顱內(nèi)血腫的10%[3]?，F(xiàn)有研究表明，頭部創(chuàng)傷引起大腦凸面的橋靜脈或矢狀竇旁的靜脈破裂出血是形成慢性硬膜下血腫的主要原因之一，且與患者腦萎縮、靜脈張力增高等因素密切相關(guān)[4]。慢性硬膜下血腫患者一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，往往需要采取手術(shù)治療，而鉆孔引流術(shù)是目前首選方案。早期文獻(xiàn)報(bào)道鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率為4%～5%[5]，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率有所降低。

圖3 腦皮層挫裂傷出血所致急性硬膜下血腫患者手術(shù)前后頭顱CT 檢查所見（a：術(shù)前檢查提示右側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫，中線移位明顯；b：鉆孔引流術(shù)后2 d 復(fù)查提示硬膜下血腫清除滿意，腦膨脹復(fù)位可；c：鉆孔引流術(shù)后3 d 復(fù)查提示右側(cè)大量硬膜下血腫，中線移位明顯；d：二次手術(shù)后1 d 復(fù)查提示硬膜下血腫清除滿意，腦組織的復(fù)位良好，顳葉可見腦挫裂傷伴小血腫；e：二次手術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查）

圖4 硬腦膜血管出血所致急性硬膜外血腫患者手術(shù)前后頭顱CT 檢查所見（a：術(shù)前檢查提示右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫；b：鉆孔引流術(shù)后1 d 復(fù)查提示術(shù)側(cè)頂枕部硬膜外血腫，硬膜下血腫清除滿意；c：二次手術(shù)后即刻復(fù)查；d：二次手術(shù)后1 周復(fù)查）

慢性硬膜下血腫術(shù)后顱內(nèi)急性出血原因較為復(fù)雜，筆者結(jié)合本組病例的臨床特點(diǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，主要從硬膜下血腫和硬膜外血腫兩個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。（1）硬膜下血腫：①血腫外膜血管的滲血。慢性硬膜下血腫外膜新生血管結(jié)構(gòu)異常，由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成，基底膜不完整或缺失，內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙增大以及炎癥細(xì)胞和炎性因子的介入，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后壁層包膜新生血管廣泛滲血，尤其是在包膜的壁層和臟層的交界處[6]；②橋靜脈出血。術(shù)中沖洗過猛或釋放血腫快速減壓，易導(dǎo)致術(shù)側(cè)橋靜脈牽拉破裂出血，加上清除血腫過快導(dǎo)致偏移的腦組織快速?gòu)?fù)位，可引起對(duì)側(cè)橋靜脈的撕裂出血；③腦皮層血管出血。術(shù)前潛在挫傷的腦組織快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血管損傷出血，或受壓腦組織血流量驟增導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能失常的血管破裂出血，可引起硬膜下血腫和（或）腦內(nèi)血腫。此外，置入引流管時(shí)擦傷腦皮層或誤插入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)也是常見原因；④頭皮動(dòng)脈出血。引流管穿刺針在皮下隧道潛行的過程中易誤傷頭皮動(dòng)脈，拔管后引流管的支撐作用解除可導(dǎo)致?lián)p傷的動(dòng)脈再次出血，順著皮下隧道流入硬膜下形成硬膜下血腫。（2）硬膜外血腫：①高齡患者；②顱骨與硬膜緊密粘連，血腫清除過快后引起顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離，最終硬膜血管撕裂出血引起硬膜外血腫。

對(duì)于慢性硬膜下血腫引流術(shù)后顱內(nèi)急性出血，重在預(yù)防，具體注意事項(xiàng)如下：（1）鉆孔在血腫中心處，避開顳淺動(dòng)脈的主干及主要分支，孔徑宜大，置管角度與腦皮層的夾角越小越好。（2）硬膜外止血徹底，必要時(shí)可使用薄層明膠海綿填塞和腦膜懸吊。（3）引流管軟硬適當(dāng)，置管動(dòng)作緩慢輕柔，避免引流管誤傷腦組織，緩慢清除血腫，使用大量0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗硬膜下腔，有條件的醫(yī)院可以在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除硬膜下血腫[3，7]。（4）術(shù)后緩慢引流，避免顱內(nèi)壓驟降。（5）雙側(cè)慢性硬膜下血腫，血腫多的一側(cè)優(yōu)先鉆孔引流。

綜上所述，慢性硬膜下血腫引流術(shù)后顱內(nèi)急性出血原因復(fù)雜，重在預(yù)防，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用可以減少再出血發(fā)生率。慢性硬膜下血腫引流術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，若發(fā)生急性顱內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT 并給予二次手術(shù)治療，以降低再出血患者的病死率及致殘率，提高患者生存質(zhì)量。