經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡鈥激光與氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效分析

韓鑫，任靜

漢中市人民醫(yī)院普外科，陜西漢中723000

肝內(nèi)外膽管結(jié)石在肝膽外科較為普遍，尤其是膽紅素結(jié)石[1]。隨著現(xiàn)代社會的進步，誘發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病的因素日益增多，生活節(jié)奏加快和飲食失調(diào)是主要誘因[2]。文獻研究表明，蛔蟲作為人體內(nèi)腸道中最大的無脊椎寄生的線性蟲體，在其整個的生長繁殖過程中蛔蟲會刺穿腸道壁，在血管中穿行，先到達肝臟，隨后突破屏障，進入肺臟甚至是膽管之中，刺穿肺泡后進入氣管，不斷上行至咽部，再次回到腸道中完成整個發(fā)育過程，因此，蛔蟲卵也是引發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的誘因之一[3]。王新瑋等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，部分結(jié)石的中心部位存在蛔蟲卵，提示結(jié)石的發(fā)生或與蛔蟲的感染相關(guān)。結(jié)石治療的方式隨技術(shù)的革新不斷發(fā)展，早期以缺陷明顯的傳統(tǒng)開腹手術(shù)與肝葉切除術(shù)為代表，現(xiàn)今以肝膽道鏡下的輔助手術(shù)為代表。傳統(tǒng)的治療方式缺陷主要是開腹手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，肝葉切除術(shù)則易引起患者大失血，增加手術(shù)的安全隱患，且肝葉切除的不徹底會導致結(jié)石殘留[5-6]。本研究旨在探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡鈥激光與氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2019年1月在漢中市人民醫(yī)院普外科就診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者100例。納入標準：①具備適合肝內(nèi)外膽管結(jié)石各種術(shù)式的手術(shù)適應證；②肝功能Child-Pugh分級為C～D級；③病例資料完整。排除標準：①合并急性膽囊炎；②患有肝硬化、肝癌等其他肝臟性疾??；③凝血功能異常；④精神障礙。以隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分為甲組和乙組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料情況比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法術(shù)前經(jīng)影像學檢查(MSCT、高分辨MRI等)確診結(jié)石的具體位置，排查出來膽管擴張等情況，以手術(shù)模擬方法制定出準確的預案。兩組患者手術(shù)均由我院同一個泌尿外科醫(yī)師團隊操作。

1.2.1 甲組該組患者行鈥激光碎石，硬膜外麻醉，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)管插入0.035-in的斑馬導絲，拔出PTCD管，用尖刀切開竇道2 mm，選用14F擴張鞘管沿導絲進入肝內(nèi)膽管，留置鞘管。啟動膽胰鏡工作系統(tǒng)，連接冷光源光纖、成像光纖、壓力泵注水系統(tǒng)，調(diào)適焦距、色度、對比度、注水速度；啟動鈥激光工作系統(tǒng)、選200μm光纖，根據(jù)不同結(jié)石選用合適碎石參數(shù)，輸出功率＜20 W，鏡下碎石，碎石大部分由壓力泵注水經(jīng)鞘管沖出。術(shù)畢經(jīng)鞘管置入PTCD管并拔除鞘管，行上腹部CT檢查，若膽總管無結(jié)石殘留夾閉PTCD管，2 d后若PTCD管周圍無滲漏，則可拔除。

1.2.2 乙組該組患者采取氣壓彈道碎石，硬脊膜外麻醉，采用Haoke8-9.8輸尿管硬鏡和氣壓彈道碎石機。通過電視監(jiān)視將超滑導絲插入患側(cè)輸尿管開口后，采用旋轉(zhuǎn)上調(diào)法將鏡送至輸尿管腔內(nèi)，直視下經(jīng)輸尿管鏡向輸尿管口插入導絲作引導，讓輸尿管鏡的尖端朝下，保持輸尿管管腔總在視野的正前方，加強觀察結(jié)石輸尿管黏膜的情況后拔除輸尿管導絲，插入氣壓彈道碎石探針，啟動空氣壓縮泵單次擊發(fā)，若結(jié)石較頑固也可使用連續(xù)擊發(fā)進行碎石。兩組術(shù)后行常規(guī)抗感染、止血處理，并行泌尿系平片檢查。手術(shù)結(jié)束后5 d進行X線膽管造影檢查，若有結(jié)石淤堵，重復手術(shù)取石。

1.3 觀察指標與評價方法①手術(shù)指標：比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量和出院時間等情況。②治療效果：比較兩組患者一次碎石成功率及術(shù)后2周的結(jié)石排凈率。一次碎石成功標準：術(shù)后3～7 d復查泌尿系平片、靜脈尿路造影結(jié)合B超、CT，結(jié)石完全排除或結(jié)石殘余＜4 mm為碎石成功，殘余結(jié)石≥4 mm或結(jié)石未碎為治療失敗。結(jié)石排凈標準：術(shù)后2周復查B超、泌尿系平片或CT提示未見結(jié)石，患側(cè)腎積水消失則為結(jié)石排凈。③肝功能狀況：分別于術(shù)前、術(shù)后2周清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后使用HA-360全自動細胞分析儀檢測血樣本中血清總膽紅素(serum total bilirubin，TBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平，以評估肝功能狀況。④術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。⑤術(shù)后結(jié)石復發(fā)情況：術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后結(jié)石復發(fā)率。結(jié)石復發(fā)標準：經(jīng)B超或核磁共振胰膽管造影檢查確診結(jié)石或首次膽管取石術(shù)后和再次確診形成結(jié)石間隔半年以上。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標比較兩組患者的住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；甲組患者的手術(shù)時間、出血量明顯短(少)于乙組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者一次碎石成功率及結(jié)石排凈率比較甲組患者的一次碎石成功率明顯高于乙組，術(shù)后2周結(jié)石排凈率明顯高于乙組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的肝功能指標比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周的TBil、AST水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但術(shù)后2周，甲組患者的ALT水平明顯低于乙組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較(±s)

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表3 兩組患者一次碎石成功率及結(jié)石排凈率比較[例(%)]

表4 兩組患者手術(shù)前后的肝功能指標比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的肝功能指標比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較甲組患者術(shù)后并發(fā)癥率為2.0%，明顯低于乙組的16.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.396，P=0.036＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.5 兩組患者的復發(fā)情況比較術(shù)后隨訪1年，甲組患者復發(fā)1例，復發(fā)率為2.0%，乙組復發(fā)8例，復發(fā)率為16.0%，甲組患者的復發(fā)率明顯低于乙組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.983，P=0.014＜0.05)。

3 討論

隨肝膽外科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與碎石器械的革新，大切口的開放手術(shù)在膽管結(jié)石的治療中被逐步取代，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在臨床碎石的治療中發(fā)揮著重要作用[7]。Ho激光法與氣壓彈道作為目前革新后常用的碎石取石法，不僅在肝內(nèi)外膽管治療中應用廣泛，同時也在輸尿管及腎臟的結(jié)石治療中效果顯著[8]。氣壓彈道碎石的核心技術(shù)是壓縮氣體，以高強的沖擊波粉碎結(jié)石，尤其對于中型(Ⅱ～Ⅲ期)的結(jié)石粉碎較為徹底，碎石效果顯著[9]，其缺陷是當遇見體積較大的結(jié)石時，在沖擊波的沖擊下碎石易出現(xiàn)移位至腎臟的風險，不僅會反復損傷患者的膽道，也易給其帶來二次甚至多次取石碎石的痛苦，另外一次沖擊波的能量是有一定上限的，難以真正的做到一次性清除。釔鋁石榴石是Ho激光碎石術(shù)的核心成分，其可激活稀有元素Ho達到發(fā)出脈沖式激光的目的，是一種能將光纖末端與結(jié)石間的大量水分子(H2O)急劇加熱，產(chǎn)生瞬間高溫粉碎結(jié)石的新型外科技術(shù)[10]。本研究結(jié)果表明甲組患者的手術(shù)時間、出血量明顯短(少)于乙組，意味著Ho激光碎石效率比氣壓彈道碎石更有優(yōu)勢，能減少手術(shù)用時與血液流失量。Ho激光產(chǎn)生的能量使光線和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生的微小氣泡將能量傳遞至結(jié)石，使結(jié)石粉碎，該Ho激光可將結(jié)石擊碎至1 mm以下，使其排入膀胱進而排出體外，手術(shù)時間大大縮短。由于手術(shù)耗時較短，患者術(shù)后黏膜充血、水腫明顯更輕，故而恢復較快。術(shù)后2周兩種取石碎石方式檢測出的血清TBil、AST水平相近，意味著不同的碎石方式在改善患者膽管的通暢程度方面效果近似；但在降低血清ALT水平方面，甲組檢測結(jié)果更優(yōu)，一定程度上代表甲組肝臟損傷水平更低，肝功能更健全。肝臟是體內(nèi)TBil代謝的重要器官，膽內(nèi)發(fā)生結(jié)石表明膽管阻塞不通暢，造成TBil的代謝障礙，引起TBil的積聚升高[11]。AST和ALT是肝功能的監(jiān)測指標，一旦肝細胞被損害，迅速產(chǎn)生大量AST、ALT，在高滲作用下釋放入血，造成血清中兩者的含量升高[12]。波長為2.1μm的Ho激光穿透力低，對組織僅有0.4 mm的穿透度，作用時間遠遠小于組織的熱傳導時間，余熱作用深度為0.5～1 mm，組織凝固與壞死局限于3～4 mm，故而對周圍組織熱損傷極小，且其對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，可有效避免肝臟損傷[13-14]。魏曉平等[15]研究發(fā)現(xiàn)Ho激光具有極高精度與準度的特性，不存在沖擊和震蕩的過程。袁來順等[16-17]驗證了Ho激光不僅可以避免結(jié)石移位，還能有效減少手術(shù)過程對膽管內(nèi)壁細胞的損傷，降低對肝臟的損傷，結(jié)石粉碎更徹底，便于結(jié)石排出體外。本研究發(fā)現(xiàn)甲組一次碎石成功率及結(jié)石排凈率較乙組更為顯著，且甲組術(shù)后1年內(nèi)的結(jié)石復發(fā)率低于乙組，從而驗證了在清除結(jié)石效率、防止肝內(nèi)外膽管結(jié)石復發(fā)及維持結(jié)石遠期療效方面，Ho激光相較于氣壓彈道更有優(yōu)勢的結(jié)論[18]。并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果的數(shù)據(jù)顯示，甲組患者術(shù)后并發(fā)癥率為2.0%，明顯低于乙組的16.0%，提示Ho激光碎石安全性較好。激光碎石時首先將光纖末端與結(jié)石表面接觸，然后發(fā)射激光，結(jié)石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引發(fā)結(jié)石碎裂，同時水可以吸收大量的能量，對于機體的損傷更小，在治療膽管結(jié)石的手術(shù)過程中安全系數(shù)較高。

綜上所述，兩種碎石取石術(shù)在治療方面均能取得滿意效果，但Ho激光碎石效率更高，結(jié)石清除效果更好，在安全性和防止復發(fā)方面優(yōu)勢更明顯，具有臨床應用價值。