經(jīng)結(jié)腸系膜入路TaTME治療直腸癌的療效及安全性研究

周仲鵬，劉丹，南嘉瑋

1.富平縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，陜西渭南711700；

2.咸陽市第一人民醫(yī)院普外科，陜西咸陽712000

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病原因和日常飲食習(xí)慣、環(huán)境、遺傳等相關(guān)，我國目前的發(fā)病中位年齡在45歲左右，但近年來在青年人群中也有發(fā)病升高的趨勢[1-2]。早期接受手術(shù)切除病灶是延長患者生存期、改善生活質(zhì)量的重要手段。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)是一種新型的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，但TaTME術(shù)中選擇何種入路方式仍是臨床醫(yī)師探討的問題[3-4]。本研究旨在觀察經(jīng)結(jié)腸系膜入路在TaTME術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年1月陜西省富平縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接診的90例直腸癌患者的診療情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過直腸鏡檢組織病理學(xué)、盆腔磁共振檢查、盆腔CT檢查等確診為直腸癌，腫瘤分期T1～3N0M0[5]；②腫瘤下緣距離肛緣≤7 cm；③機(jī)體狀況良好，可耐受手術(shù)；④臨床資料完整，配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查顯示腫瘤侵犯肛提肌或者肛門括約??；②已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③已出現(xiàn)腫瘤所致的腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥；④腫瘤遠(yuǎn)端腸管手術(shù)擴(kuò)張能力缺乏；⑤既往接受過腹部手術(shù)；⑥合并其余惡性腫瘤；⑦合并其余重大疾患。按照手術(shù)不同入路方式分為觀察組和對照組，每組45例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[x±s，例(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組該組患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡直腸全系膜游離方式。具體方法：①患者選擇全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹和操作平臺；②探查腹腔，助手將乙狀結(jié)腸提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)黃白交界線的部位，將腹膜切開，進(jìn)入直腸后間隙；③對腸系膜下血管進(jìn)行游離，保留左結(jié)腸動脈，對第253組淋巴結(jié)和脂肪組織進(jìn)行清掃；④將腸系膜下靜脈和直腸的上動脈切斷，并游離Toldt間隙，將乙狀結(jié)腸外側(cè)的黏連處分離，切開乙狀結(jié)腸外側(cè)的腹膜位置；⑤根據(jù)全直腸系膜切除的手術(shù)原則，將直腸游離至腹膜反折后，沿著乙狀結(jié)腸血管弓內(nèi)側(cè)1 cm的部位，裁剪系膜直到距離腫瘤近端10 cm左右的位置，裸化腸管，使用自鎖式尼龍扎帶對腸管進(jìn)行阻斷，完成經(jīng)腹游離。

1.2.2 觀察組該組患者采用經(jīng)結(jié)腸系膜入路。具體方法：①患者選擇全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹和操作平臺；②探查腹腔，將乙狀結(jié)腸和左側(cè)腹壁之間的黏連分離，提起乙狀結(jié)腸，將腫瘤近端腸管10 cm的位置進(jìn)行標(biāo)記，作為近切緣，使用超聲刀切斷此系膜、邊緣血管弓部位，裸化腸管，使用自鎖式尼龍扎帶將腸管阻斷；③助手左手將自鎖式尼龍扎帶提起，右手將近端乙狀結(jié)腸提起，令乙狀結(jié)腸邊緣的血管弓部位暴露，于距離邊緣內(nèi)側(cè)1 cm的位置，使用電刀將標(biāo)記系膜切緣切開；④系膜切開后，從遠(yuǎn)到近，依次對乙狀結(jié)腸動靜脈進(jìn)行游離，再切斷，游離降結(jié)腸系膜，保證結(jié)扎部位的血管可輕易下拉至骶骨岬遠(yuǎn)側(cè)15 cm的位置；⑤通過乙狀結(jié)腸系膜根部內(nèi)側(cè)的黃白交界線部位，將腹膜切開，進(jìn)入TaTME手術(shù)間隙，對腸系膜下血管直到根部的部位進(jìn)行游離，并仔細(xì)清掃第253組淋巴結(jié)；⑥對裸化腸系膜的下動脈和左結(jié)腸動脈進(jìn)行遠(yuǎn)端游離，保留左結(jié)腸動脈，將直腸上動脈切斷后，再游離腸系膜下靜脈，于左結(jié)腸靜脈交匯處進(jìn)行切斷；⑦于直腸后方的位置進(jìn)行游離，直至到達(dá)第3骶椎或尾椎的部位，前方直至精囊腺或者陰道后穹窿的部位，兩側(cè)直至盆叢神經(jīng)下方部位，完成經(jīng)腹游離。兩組患者經(jīng)肛游離和吻合方式均相同，完成手術(shù)后均于腹腔鏡下沖洗盆腔，常規(guī)放置引流管。術(shù)中手術(shù)切除原則均嚴(yán)格按照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)中情況：比較兩組患者的經(jīng)腹游離時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及腫瘤標(biāo)本至遠(yuǎn)端和近端的切緣長度、系膜完整率、環(huán)周切緣陽性率(＜1 mm)情況；②術(shù)后情況：比較兩組患者的尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間；③并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④預(yù)后：比較兩組患者2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹患者。兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤標(biāo)本至遠(yuǎn)端切緣長度、環(huán)周切緣陽性情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的經(jīng)腹游離時間、手術(shù)時間明顯短于對照組，腫瘤標(biāo)本至近端切緣長度、系膜完整率明顯長于/高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后情況比較觀察組患者術(shù)后尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后吻合口瘺、乳糜漏、感染、腸梗阻經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.111，P=0.292＞0.05)，見表4。所有患者上述并發(fā)癥均給予對癥處理后予以好轉(zhuǎn)出院，無圍術(shù)期死亡患者。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示，隨訪期間無非腫瘤相關(guān)性死亡患者，兩組患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

我國結(jié)直腸癌近30年來的患病率每年上升程度為3%～4%，在城市和農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率分別占所有惡性腫瘤的第3位和第5位，且發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢，早期的直腸癌患者通常無明顯的臨床癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，患者可逐漸出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、大便性狀改變、腹部不適等癥狀，對生活質(zhì)量和生命安全均有著重要影響[6-7]。

TME手術(shù)理念是在1982年所提出，該方式可降低骶前間隙中殘留于直腸系膜中散在腫瘤組織的機(jī)率，并減少遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率，隨后逐漸成為直腸癌患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[8-9]。隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)肛門路徑的微創(chuàng)手術(shù)也在逐漸興起，其中具有代表性的則是TaTME術(shù)式[10]。該術(shù)式是在TME手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，手術(shù)經(jīng)由肛門入路進(jìn)入盆底，可克服腹式手術(shù)過程中的視線障礙問題，減少盆底分離難度，便于游離和切除低位直腸和系膜，且可保留直腸尾部系膜的完整，有助于提高手術(shù)質(zhì)量[11-12]。在TaTME經(jīng)腹操作過程中，乙狀結(jié)腸的系膜裁剪是其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，目前TaTME術(shù)式的經(jīng)腹操作過程中，多是以中間、頭側(cè)中間和外側(cè)進(jìn)行入路，最后一步才是乙狀結(jié)腸的系膜裁剪。但有研究發(fā)現(xiàn)，這樣的步驟存在一定的弊端，主要包括以下幾點(diǎn)：①切斷直腸上動脈之后，乙狀結(jié)腸的系膜扇形的牽拉會喪失張力，無法平展；②在乙狀結(jié)腸系膜存在嚴(yán)重黏連、肥厚的患者中，難以準(zhǔn)確的辨認(rèn)各支血管和邊緣的血管弓，延長系膜過程困難，可能會出現(xiàn)邊緣血管損傷，甚至增加吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響預(yù)后；③當(dāng)結(jié)腸長度拖出不夠時，容易出現(xiàn)近端腸管切除過短，對手術(shù)效果產(chǎn)生影響[13-14]。

為克服上述弊端，本研究提出經(jīng)結(jié)腸系膜入路TaTME用于直腸癌患者的治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤標(biāo)本至遠(yuǎn)端切緣長度、環(huán)周切緣陽性情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但使用結(jié)腸系膜入路TaTME的患者經(jīng)腹游離時間、手術(shù)時間和腫瘤標(biāo)本至近端切緣長度、尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間結(jié)果均明顯更短，且系膜完整率明顯更高，體現(xiàn)出更好的應(yīng)用優(yōu)勢。分析原因如下：①在對乙狀結(jié)腸進(jìn)行牽拉后，可使用未切斷的腸系膜下血管或者直腸的上動脈部位，形成一種自然的對抗?fàn)坷α浚⒃谥蹦c上動脈、乙狀結(jié)腸和其系膜之間產(chǎn)生一個扇形平面，更容易辨認(rèn)邊緣的血管弓，便于對左結(jié)腸的顯露及保護(hù)；②術(shù)中可充分顯露乙狀結(jié)腸血管，在使用電刀標(biāo)記乙狀結(jié)腸系膜裁剪顯露之后，再進(jìn)行裁剪處理，可減少對邊緣血管弓不必要的損傷，提高手術(shù)安全性；③裁剪乙狀結(jié)腸系膜之前，提前將邊緣血管弓切斷，并采用自鎖式尼龍扎帶將腸腔阻斷，符合無瘤原則，且該處理也利于后期的游離，縮短經(jīng)腹游離時間和總體手術(shù)時間[15]；④裁剪乙狀結(jié)腸之前對腫瘤近端的長度進(jìn)行量化，可進(jìn)一步確保腫瘤標(biāo)本至近端腸管切緣的長度，保證系膜完整性；⑤在減少手術(shù)時間及術(shù)中損傷的同時，也有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間。此外，本研究還顯示，在術(shù)后并發(fā)癥和2年的復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡情況的比較中，兩組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)結(jié)腸系膜入路TaTME未體現(xiàn)出更好的遠(yuǎn)期優(yōu)勢，但直腸癌患者的術(shù)后隨訪是一個漫長的過程，針對更遠(yuǎn)期的情況方面仍需持續(xù)探討。

綜上所述，經(jīng)結(jié)腸系膜入路TaTME治療直腸癌療效明顯，可明顯減少經(jīng)腹游離時間、手術(shù)時間，保證腫瘤標(biāo)本至近端切緣長度和系膜完整性，且可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。