Sextant微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術與開放式椎弓根內固定術治療胸腰椎多發(fā)脊柱骨折的療效觀察

司正濤，趙紫財

1.商洛市洛南縣醫(yī)院骨科，陜西商洛726100；

2.商洛市商南縣醫(yī)院骨一科，陜西商洛726300

脊柱骨折主要致傷原因為外力導致，對于脊柱骨折患者應及時恢復骨折部位、糾正骨折狀態(tài)，以減少骨折對患者造成的損傷[1]。胸腰椎脊柱是人體固定及活動的主要椎體，因此受到損傷時較易出現(xiàn)骨折情況，損傷概率較大[2]。傷及脊椎的患者大多遭受嚴重創(chuàng)傷，且神經功能及臟器也會受到一定損傷，導致多種并發(fā)癥狀，增加治療風險[3]。臨床常應用開放手術進行治療，但開放手術造成的創(chuàng)傷較大，患者疼痛程度較重、術后愈合較慢，對于患者預后有不利影響[4]。而微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術是較為新型的治療方案，微創(chuàng)的手術方式在臨床治療中具有較開放手術更好的治療效果[5]。本研究通過對比Sextant微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術與開放式椎弓根內固定術在胸腰椎脊柱骨折患者中的療效差異，旨在探討更好的手術治療方案，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2019年7月在商洛市洛南縣醫(yī)院就診的80例胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者的臨床資料。納入標準：①經過X線或CT檢查確診為胸腰椎脊柱骨折者；②節(jié)段多處骨折者；③脊柱發(fā)育正常，無椎管內腫瘤者。排除標準：①骨質疏松、神經功能受損及具有后方韌帶復合體損傷史者；②嚴重臟器損傷或感染者；③身體極度虛弱或下肢殘疾者。其中行Sextant微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術的42例納入研究組，行開放式椎弓根內固定術的40例納入對照組。兩組患者的基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基本情況比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基本情況比較[±s，例(%)]

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1.2 手術方法

1.2.1 對照組該組患者行開放式椎弓根內固定術治療。方法：患者采用全麻，俯臥懸空腹部，在胸腰椎脊柱正后方做長約12 cm的切口，暴露骨折及相鄰椎體，以C型臂X線機確認標記脊柱骨折位置及椎弓根螺釘擬固定位置，采用Weinstein法鎖定固定點。在骨折部位及附近椎體置入椎弓根螺釘，首先固定傷椎相鄰椎體，置入連接棒，沿幫棒體將椎弓根螺釘置入骨折椎體內，使其固定在連接棒上，撐開傷椎的椎弓根的遠近端，使用椎弓根螺釘復原椎體前緣高度及后凸角度，最后關閉切口。

1.2.2 研究組該組患者行Sextant微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術治療。方法：患者采用全麻，取俯臥位，以C型臂X線機確定傷椎位置及相鄰椎體的椎弓根投影位置，標記關節(jié)突內側緣及上下緣。使用含內芯的穿刺針在皮膚上定位鎖定進針點，在C臂監(jiān)視下進行經皮穿刺，針體刺入小關節(jié)及橫突交匯位置，穿刺針到達椎弓根時將針芯抽出，置入克氏針，取出穿刺針針管。以相同方法置入另外3根克氏針，通過導針置入擴大管及空心攻絲鉆，通過導絲將椎弓根擰入椎體，即經皮下將固定棒從上到下向椎弓根螺釘尾槽內置入，擰入螺帽并旋緊，使固定棒牢固，在C臂監(jiān)視下用撐開器實施撐開復位，糾正椎體前緣高度及后凸角度，最后關閉切口。

1.3 評估方法

1.3.1 疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)[6]方法，患者在10 cm的直線上標出自己疼痛程度，總分0～10，0分表示無痛，10分表示最痛。

1.3.2脊髓神經功能采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[7]問卷，該問卷包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅?、膀胱功能，分數(shù)越高表示脊髓神經功能越好。

1.3.3 美國脊髓損傷協(xié)會評分(ASIA)[8]ASIA評分分為5級，A級：骶段S4～5無感覺及運動功能，完全性損害；B級：神經平面以下有感覺，無法運動，不完全性損害；C級：神經平面以下有感覺及運動功能，50%以上關鍵肌肌力＜3級，不完全性損害；D級：神經平面以下有感覺及運動功能，50%以上關鍵肌肌力≥3級，不完全性損害；E級：感覺及運動功能均正常。

1.4 觀察指標(1)比較兩組患者圍術期情況(手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間、疼痛程度)；(2)記錄術前及術后7 d時兩組患者的影像學指標[椎體矢狀面指數(shù)(SI)、脊柱后凸角度(Cobb's角)、椎體前緣高度]，記錄術前及術后半年的脊髓神經功能(JOA)水平；(3)記錄兩組患者術后6個月ASIA水平；(4)記錄兩組患者并發(fā)癥(感染、腰背部疼痛、內固定移位、神經根脊髓壓迫)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS25.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者的術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間、疼痛程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術期情況比較(±s)

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2.2 兩組患者的影像學指標比較術后7 d，兩組患者的SI、椎體前緣高度均較術前明顯上升，Cobb's角均較術前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的影像學指標比較(±s)

表3 兩組患者的影像學指標比較(±s)

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2.3 兩組患者的脊髓神經功能比較術前，研究組和對照組患者的JOA評分分別為(6.04±2.34)分、(6.12±2.25)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.158，P＞0.05)；術后6個月，研究組和對照組患者JOA評分分別為(13.39±3.89)分、(12.62±4.37)分，兩組患者JOA評分均較術前明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.292、12.420，P＜0.05)，但兩組間的JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.844，P＞0.05)。

2.4 兩組患者的ASIA分級比較術后6個月，兩組患者ASIA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.223，P=0.221＞0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較兩組患者的感染、腰背部疼痛、內固定移位、神經根脊髓壓迫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表4 兩組患者的ASIA分級比較[例(%)]

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

胸腰段脊柱骨折由于胸腰脊柱關節(jié)面或活動度具有變化，因此臨床較為常見[9]。脊柱骨折患者風險較大，是因為骨折易導致脊髓及神經功能損傷，增加治療難度。手術可有效恢復脊柱正常結構，緩解骨折椎體對脊髓神經的不當壓迫，進而恢復脊柱神經功能，可有效治療胸腰椎脊柱骨折[10]。探究應用效果更好的手術治療方案對于胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者具有重要意義。

開放式椎弓根螺釘固定術是治療脊柱骨折的傳統(tǒng)術式，對于恢復傷椎高度、重建傷椎椎體具有良好作用[11]。其操作較為簡單，但因為需要保證術野清潔，需大量剝離椎旁肌肉暴露骨折節(jié)段，造成的創(chuàng)傷較大，術中出血量較多[12]。同時開放術式會損傷關節(jié)周圍血管網及脊神經，對脊柱后方肌肉的穩(wěn)定性也有一定影響，肌纖維會出現(xiàn)水腫，有造成瘢痕的可能性，對患者預后產生影響，并且易導致各種并發(fā)癥發(fā)生，延長患者骨折愈合時間[13]。而微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術是在C型臂X機透視下進行手術定位及確定穿刺點位置，然后根據傷椎狀態(tài)選擇適宜的螺釘，無需進行較大切口暴露術野，因此可有效保護椎旁肌肉及肌肉韌帶復合體的穩(wěn)定，最大程度保留腰背功能，創(chuàng)傷小，出血少，術后恢復速度較快，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[14]。因此本研究結果顯示研究組患者術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間、疼痛程度明顯低于對照組。

對于微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術的機制，椎體后方中央的后縱韌帶最厚，延伸至椎間盤及椎骨相連的部位變薄，椎間盤水平較寬，在胸腰段進行間接復位的療效優(yōu)于下腰段及間斷復位。同時，椎體后壁骨折間接復位可通過椎體后壁及椎間盤的連接實現(xiàn)，單純依靠后縱韌帶產生的間接復位最多能夠恢復35%的受壓椎管，但同時利用后縱韌帶、椎間關節(jié)軟骨等的力量及經皮椎弓根螺釘垂直安裝的原理，能夠使傷椎的椎體前緣恢復到正常高度，進而恢復脊椎的生理角度，保護骨折椎體的結構及穩(wěn)定[15]。故其主要優(yōu)點有降低骨折對椎體穩(wěn)定的破壞，并且減少對機體的損傷，維持脊柱平衡避免其不當活動。本研究中，兩組患者影像學指標、脊髓神經功能及ASIA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明兩種術式均取得良好療效。研究結果顯示，給予經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療的胸腰椎骨折患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分改善程度明顯優(yōu)于給予切開椎弓根內固定治療的患者，兩組和術后Cobb's角比較差異無統(tǒng)計學意義[10]，與本研究結果部分一致，可佐證本研究論點。而本研究的兩組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，分析與本研究為回顧性研究且樣本量較小、術后隨訪時間較短有關，未來還需擴大樣本量，應用更多指標進行進一步驗證。

綜上所述，Sextant微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術與開放式椎弓根內固定術均能有效治療胸腰椎多發(fā)脊柱骨折，行Sextant微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術的患者術中創(chuàng)傷較小，術后恢復較快。