浙江省臺州市一起COVID-19聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查和分析

梁鴻鏢 何佳諭 胡雅飛陳財榮趙怡雙沈偉偉李桂霞翁 堅林海江△

（1浙江省臺州市疾病預(yù)防控制中心臺州318000；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海200032）

2019年12月下旬，湖北省武漢市報告了不明原因肺炎病例，隨后全國31個省（直轄市、自治區(qū)）和全球部分國家和地區(qū)也報告了此類病例。2020年1月7日，致病病原被鑒定為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）；2月11日，WHO將其相關(guān)疾病命名為2019冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）［1］。浙江省臺州市于2020年1月21日報告首例確診病例，截至4月30日，共報告COVID-19確診病例149例、無癥狀感染者17例、聚集性疫情25起。本研究通過對其中一起傳播范圍較廣、影響人數(shù)較多、由超級傳播者擴大的聚集性疫情進行分析，重點調(diào)查病例間的流行病學(xué)聯(lián)系，分析COVID-19傳播鏈、傳染源及傳播途徑，總結(jié)疫情防控經(jīng)驗，并為COVID-19疫情處置和防控提供參考。

資料和方法

調(diào)查對象2020年1月19日 至2月3日，浙 江省臺州市所轄溫嶺市發(fā)生一起COVID-19聚集性疫情，我們對與本次疫情有關(guān)的23例確診病例及346名密切接觸者進行了流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)檢測。

調(diào)查方法和內(nèi)容

相關(guān)定義確診病例和無癥狀感染者的判斷標(biāo)準參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》［2］以及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［3］；密切接觸者定義和判定標(biāo)準按照《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控方案（試行）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第二版）》［4］以及《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》［5］執(zhí)行。聚集性疫情：指14天內(nèi)在小范圍（如一個家庭、一個工地、一個單位等）發(fā)現(xiàn)2例及以上的確診病例、輕癥病例或無癥狀感染者，且存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性。人際傳染間隔時間：指傳染者發(fā)病與被其感染者發(fā)病的間隔時間。超級傳播者：短時期內(nèi)感染10人以上的傳染病患者，受感染的多為患者的家屬、醫(yī)務(wù)工作者或其他密切接觸者［6］。

流行病學(xué)調(diào)查轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)調(diào)查人員通過查閱病例資料，面對面訪談及電話調(diào)查，向病例本人、家屬以及其他知情人員進行調(diào)查，主要內(nèi)容包括病例基本情況、發(fā)病和就診情況、臨床特征、實驗室檢測、危險因素和暴露史、發(fā)現(xiàn)和管理密切接觸者等。同時聯(lián)合公安、工信、大數(shù)據(jù)等部門，通過調(diào)看視頻監(jiān)控錄像，調(diào)用通信運行商定位信息和支付軟件等信息獲取活動軌跡，進一步調(diào)查病例活動軌跡、排查密切接觸者。

實驗室檢測采集疑似病例的咽拭子或痰液標(biāo)本，經(jīng)轄區(qū)縣級疾病預(yù)防控制中心初篩后由臺州市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核。檢測采用當(dāng)時適用的防控方案指定的引物和探針，采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR）方法進行實驗室檢測。

統(tǒng)計學(xué)處理采用描述性流行病學(xué)方法，對疫情三間分布和其他流行病特征進行描述，分析傳播鏈，并繪制傳播鏈示意圖。采用χ2檢驗比較密切接觸者罹患率，檢驗標(biāo)準α=0.05，采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

疫情發(fā)現(xiàn)2020年1月27日，臺州市某醫(yī)院接診一例COVID-19本地疑似病例，1月28日核酸檢測初篩陽性，遂對其密切接觸者進行調(diào)查和管理。后通過流行病學(xué)調(diào)查、手機支付記錄及行程跟蹤等大數(shù)據(jù)軌跡分析，證實本起聚集性疫情是由武漢輸入病例引起，經(jīng)超級傳播者擴大，通過聚會、聚餐、家庭接觸等方式傳播，涉及密切接觸者346人。累計發(fā)現(xiàn)20例確診病例和3例無癥狀感染者，其中男性13例、女性10例。密切接觸者總罹患率為6.07%（21/346），疫情傳播至第五代。

流行病學(xué)特征與本次疫情有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例共23例，其中確診病例20例、無癥狀感染者3例。男性13例（56.52%）、女性10例（43.48%），年齡范圍30～70歲，中位數(shù)為51歲；現(xiàn)住址為大溪鎮(zhèn)21例（91.30%），澤國鎮(zhèn)2例（8.70%）。

首發(fā)病例發(fā)病時間為1月19日，其他病例于1月22日至2月3日陸續(xù)發(fā)病，末例病例發(fā)病時間為2月3日，首發(fā)病例與末例病例間隔16天，發(fā)病高峰出現(xiàn)在2月1日。發(fā)病潛伏期為3～13天，中位數(shù)為7天。二代病例與三代病例人際傳染間隔時間為3天，三代病例與四代病例人際傳染間隔時間平均為9天，四代病例與五代病例人際傳染間隔時間平均為5天。流行曲線見圖1。

圖1 浙江省臺州市COVID-19聚集性疫情流行曲線Fig 1 The epidemic curve of the cluster of COVID-19 in Taizhou，Zhejiang Prorince

傳播鏈描述本起疫情傳播至第五代，共23例病例。其中一代輸入性病例2例，二代病例3例，三代病例1例，四代病例12例，五代病例5例。聚集性疫情詳細接觸史和傳播關(guān)系見表1、圖2。

一代病例為病例1、2，平均年齡37歲。病例1、2長期在武漢經(jīng)商，1月12日乘列車返鄉(xiāng)，1月13日到達臺州市，當(dāng)晚病例1與病例3、4、5有過棋牌活動。1月28日作為病例4的密切接觸者接受篩查后確診。病例1、2無其他武漢歸來人員接觸史，可認為感染來源與武漢相關(guān)。

二代病例為病例3、4、5，平均年齡51歲。病例3為指示 病例，于1月19日 發(fā)病，1月24日就診，1月27日診斷為疑似病例，1月28日初篩核酸檢測陽性，1月29日復(fù)核核酸檢測陽性，1月30日報告。病例3就診時由病例4陪同，因此同時對病例4進行核酸檢測，證實病例4為COVID-19確診病例。病例3、5于1月13日晚與病例1有過棋牌活動；病例5于1月26日發(fā)病，無武漢旅居史，除與病例1接觸外，無武漢歸來人員接觸史。

三代病例為病例6，年齡47歲，為本起聚集性疫情的超級傳播者，共引起12例續(xù)發(fā)病例。病例6于1月17日與病例3、4有過棋牌活動。

四代病例為病例7～18，平均年齡51歲。病例7、8、9為病例6家庭成員。病例10、12、13、14、15、16、18于1月23日與病例6有過棋牌活動或共同進餐。病例11、17于1月25日與病例6有過聚會。

五代病例為病例19～23，平均年齡64歲。病例19于1月25日與病例7有過聚會，病例20為病例10家庭成員，病例22于1月21日與病例13共同進餐，病例21、23于1月25日與病例16有過交談。

“超級傳播者”感染分析病例6為該起聚集性疫情的超級傳播者，主要通過聚餐、聚會、棋牌活動和家庭接觸傳播，44名密切接觸者中有12人被感染，其中9人被診斷為COVID-19確診病例，3人為無癥狀感染者，密切接觸者的罹患率達27.27%（12/44），遠高于其他病例密切接觸者的罹患率（2.98%，9/302），差 異 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=39.754，P＜0.001）。該病例的家庭續(xù)發(fā)率達60%（3/5）。

臨床表現(xiàn)20例確診病例中發(fā)熱12例（60%），體溫范圍為37.3℃～39.6℃；少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽（9例，45%）、乏力（5例，25%），另有咳痰、頭痛、頭暈、胸悶、鼻涕、鼻塞等癥狀；肺部有CT影像學(xué)改變15例（75%），表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部散在小斑片狀陰影或磨玻璃樣陰影。

討 論

研究表明，COVID-19傳染性較強，可能比SARS-CoV和MERS-CoV更 具 傳 染 性［7］。臺 州 市常年在武漢市經(jīng)商的人員較多，人員流動較為頻繁。春節(jié)前夕正值外出經(jīng)商、務(wù)工人員返鄉(xiāng)之際，據(jù)統(tǒng)計2020年1月1日至1月23日武漢“封城”之間，有1萬多人從武漢返鄉(xiāng)或來臺州，造成多起輸入性疫情，并引起本地社區(qū)傳播。本起疫情為武漢輸入病例所致的一起典型聚集性疫情，因出現(xiàn)超級傳播者，導(dǎo)致本次聚集性疫情傳播范圍大、影響人數(shù)多。

本次聚集性疫情規(guī)模較大的原因主要有以下幾點：首先是輸入性病例未及時管控。一代輸入性病例于1月13日從武漢返鄉(xiāng)后未表現(xiàn)出臨床癥狀，未采取有效的管控措施，一直在外參與棋牌等活動，導(dǎo)致了本地傳播。直至作為指示病例3的密切接觸者接受篩查時發(fā)現(xiàn)肺部少許感染，后通過核酸檢測，結(jié)合武漢旅居史，診斷為確診病例后才采取管控措施。其次是群眾和基層醫(yī)務(wù)人員對COVID-19的認識不足。指示病例為二代病例3，1月13日接觸武漢返鄉(xiāng)人員，期間正?；顒?，1月19日發(fā)病后未就醫(yī)。直至1月24日才第一次就診，1月27日診斷為疑似病例隔離治療，當(dāng)?shù)仉S即采取防控措施。發(fā)病至診斷時間間隔為8天，期間未對密切接觸者進行排查和隔離，導(dǎo)致出現(xiàn)超級傳播者并引起疫情擴大。提示要加強COVID-19防控知識宣傳，提高群眾對COVID-19等傳染病的認識，同時提升基層醫(yī)務(wù)人員對新發(fā)傳染病的鑒別能力。

此外，超級傳播者的出現(xiàn)顯著擴大了本次聚集性疫情的規(guī)模。本起疫情中三代病例6為超級傳播者，9天內(nèi)感染了12例四代病例，導(dǎo)致疫情規(guī)模迅速擴大。寧波也有COVID-19超級傳播者報道［8］，多篇研究［9-11］認為超級傳播者在COVID-19傳播中具有重要作用。超級傳播者的形成原因不明，可能有病原、宿主和環(huán)境等因素［3］。當(dāng)前，超級傳播者只能通過流行病學(xué)回溯研究來分類和確定；在傳染病流行初期，病例的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷、數(shù)據(jù)的公開和分析有助于超級傳播者的早期鑒定［6］。最后是傳統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查方法的局限性。疫情早期未采取多部門聯(lián)合調(diào)查的做法，僅通過面對面調(diào)查或電話流調(diào)，出現(xiàn)調(diào)查對象對發(fā)病時間、活動軌跡等回憶不全或有意隱瞞等現(xiàn)象，難以獲取全部密切接觸者的信息，造成疫情擴散。提示應(yīng)充分發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控機制作用，調(diào)動公安部門、通信運營商力量，開展精準流調(diào)［12］。

本起疫情23例病例的潛伏期為3～13天，中位數(shù)為7天，與已有研究結(jié)果基本一致［13-14］；未出現(xiàn)兒童病例，與全國兒童COVID-19發(fā)病率較低且癥狀較輕相符［14］；病例5潛伏期較長（13天），可能與其暴露時間較短、接觸程度較低有關(guān)；家庭聚集病例較難確定暴露時間，推測原因為家庭成員暴露時間更長，暴露方式更親密，一些輕微的首發(fā)癥狀不被感知以及潛伏期傳染性未知所致。

通過對本起聚集性疫情的流行病學(xué)分析，為明確COVID-19的傳染源、傳播途徑、易感人群等環(huán)節(jié)提供了證據(jù)。對于新發(fā)不明原因的傳染病，應(yīng)在第一時間采取最嚴格的集中隔離醫(yī)學(xué)觀察措施，及時管控高風(fēng)險地區(qū)輸入人員，開展社區(qū)風(fēng)險排查等；加強對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，增強診斷能力，及時發(fā)現(xiàn)疫情；聯(lián)合多部門開展精準流調(diào)，排查密切接觸者，重點關(guān)注續(xù)發(fā)率較高的家人、親戚、朋友等群體，開展詳細的流行病學(xué)調(diào)查及核酸檢測，避免超級傳播者所致的疫情擴散；加強健康教育宣傳，增強群眾對傳染病知識。通過以上措施形成新發(fā)傳染病常態(tài)化防控機制。

作者貢獻聲明梁鴻鏢，何佳諭論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)采集，論文撰寫和修訂，數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。胡雅飛，陳財榮，趙怡雙，沈偉偉，李桂霞，翁堅數(shù)據(jù)采集。林海江論文構(gòu)思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。