利用老年綜合評(píng)估優(yōu)化老年人多重用藥的臨床研究

鄧杰尹，王 琳，李燁瑾，郝小丹，秦 楊

老年共存疾?。?種或以上慢性疾?。┘半S之帶來的多重用藥是威脅老年人健康的全球性保健重要問題[1]。研究[2]顯示有超過一半的老年人（＞65歲）存在3種以上慢性疾病，有60%的老年人存在多重用藥，藥物不良反應(yīng)（ADEs）在老年人中的發(fā)生率高達(dá)40%以上。老年綜合評(píng)估（CGA）是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是對(duì)老年人進(jìn)行綜合健康評(píng)價(jià)的有效手段，對(duì)指導(dǎo)老年患者的診治、康復(fù)和預(yù)測(cè)發(fā)病率與近期死亡率有很好的參考價(jià)值[3]。本研究通過研究各?？坪屠夏昕七M(jìn)行慢性共病管理患者的多重用藥及ADEs 情況，探討利用CGA干預(yù)老年共病患者多重用藥的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：納入2018 年6 月至2019年6 月在我院4 個(gè)內(nèi)科?？崎T診（神經(jīng)、呼吸、內(nèi)分泌和心內(nèi)科）和老年科（全科老年綜合門診和干部病房門診）進(jìn)行慢病管理的患者（≥65 歲）共354 例。所有入組患者均在我院有6個(gè)月以上的完整隨訪資料。第二階段前瞻性研究的患者在入組時(shí)仍在訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法定期隨訪者，各種疾病的終末期患者（如嚴(yán)重癡呆、難以糾正的心力衰竭、呼吸衰竭和慢性腎功能不全需要透析者等），惡性腫瘤患者，其他生活完全無(wú)法自理的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 354 例患者包含?？平M179 例和老年科組175例。比較兩組患者一般臨床資料、診斷疾病量、用藥量、多重用藥率、治療調(diào)整率和月均花費(fèi)。

1.2.2 前瞻性干預(yù)研究 選取專科慢病管理的120例患者隨機(jī)分為兩組：CGA干預(yù)組60例轉(zhuǎn)入老年科隨訪6月，對(duì)照組60例繼續(xù)在原科室隨訪。CGA方法參考老年病學(xué)第2版之說明和相關(guān)公開量表制定實(shí)施。內(nèi)容涵蓋：①醫(yī)療評(píng)估：包括疾病、用藥管理、老年綜合征；②軀體功能評(píng)估；③認(rèn)知及心理評(píng)估；④社會(huì)及環(huán)境因素評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果整理干預(yù)組患者問題清單、制定或修訂綜合診療計(jì)劃。不合理用藥根據(jù)藥品說明書和老年人潛在不當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)（2019）和中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017）判定[4,5]。ADEs的判定參考《藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表》評(píng)分，總分大于1 分則考慮可能是ADR。比較CGA 組患者CGA 前后診斷病種數(shù)、用藥數(shù)量和月花費(fèi)的變化。比較兩組患者ADEs發(fā)生率、失訪率和患者滿意度的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示。正態(tài)分布計(jì)量資料比較使用t 檢驗(yàn)，率的比較使用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料的比較使用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況 354 例患者平均年齡（75.84±8.35）歲。平均診斷疾?。?.91±1.55）種，兩種以上診斷者占79.38%，排在前5位的疾病分別為：高血壓病53.39%，血脂異常40.11%，冠心病31.64%，糖尿病27.40%和缺血性腦血管病18.08%。平均用藥3.64±2.21種，使用5種及以上藥物者占33.33%，使用率排在前5位的藥物分別為：抗血小板藥物45.76%（其中阿司匹林23.45%，氯吡格雷22.32%），他汀類藥物44.63%，鈣離子拮抗劑29.94%，血管緊張素受體拮抗劑27.40%和β受體阻滯劑20.62%。6 個(gè)月內(nèi)有41.81%的患者進(jìn)行過藥物種類或數(shù)量的調(diào)整（不含急性病短期用藥），總計(jì)有21.47%的患者用藥數(shù)量增加，63.84%用藥數(shù)量不變，14.69%減少。月均費(fèi)用（486.16±390.88）元。

2.2 不同科室管理患者情況的比較 老年科（含干部病房）患者男性比例和平均年齡顯著高于其他科室（P＜0.001）。在病種數(shù)量高于其他科室（P=0.022）的情況下，用藥種類、多重用藥率和月平均花費(fèi)無(wú)顯著差異（P=0.642、0.915、0.415）。隨訪中老年科患者根據(jù)病情進(jìn)行藥物調(diào)整的比例顯著高于其他科室（55.43%vs.28.49%，P＜0.001）。見表1。

表1 不同科室患者情況的比較

2.3 CGA對(duì)老年用藥的干預(yù)效果 60例轉(zhuǎn)入老年科隨訪的患者有8 例（13.33%）患者存在不合理用藥（Berrs標(biāo)準(zhǔn)2019版）；包括：磺脲類藥物不當(dāng)使用3例，長(zhǎng)期使用阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑3例，長(zhǎng)期不合理使用地高辛2 例。評(píng)估后疾病診斷數(shù)量平均增加了0.41種（P＜0.001），主要增加診斷為：失眠8例，骨質(zhì)疏松7 例，焦慮或抑郁狀態(tài)5 例，營(yíng)養(yǎng)不良或衰弱5 例。用藥種類數(shù)和月均費(fèi)用無(wú)顯著變化（P=0.315、0.770）。見表2。

表2 CGA組患者評(píng)估前后情況的對(duì)比

2.4 兩組患者情況比較 分組時(shí)CGA組和對(duì)照組患者在年齡、性別比、診斷疾病數(shù)量和用藥數(shù)量上均無(wú)顯著差異。隨訪6月CGA組和對(duì)照組比較，ADEs發(fā)生率無(wú)顯著差異。CGA 組失訪率顯著低于對(duì)照組失訪率，CGA 組患者滿意度評(píng)分大于90 分的比例顯著高于對(duì)照組主要不良反應(yīng)包括：消化道癥狀4例，水腫3例，生化指標(biāo)異常1 例。失訪情況包括：不明原因8例、疾病惡化5例和死亡3例。見表3。

表3 CGA組與對(duì)照組患者情況的比較

3 討 論

總體來說，我院的專科和老年科醫(yī)生對(duì)老年慢病患者的用藥是慎重而保守的，與之相對(duì)應(yīng)的結(jié)果是多重用藥率和ADEs要低于許多同類文獻(xiàn)的報(bào)道[6,7]。但專科醫(yī)生更多關(guān)注于軀體疾病的管理和治療，老年科醫(yī)生因?yàn)橛蠧GA這個(gè)工具和更長(zhǎng)的接診時(shí)間，能把握包括精神心理狀況在類的全人健康，能夠更好的提高患者的滿意度和生存質(zhì)量[8]。在用藥的選擇上兩組醫(yī)生也有所不同，例如使用率最高的抗血小板類藥物，老年科醫(yī)生更多處方氯吡格雷（57.61%），而?？漆t(yī)生更多處方阿司匹林（57.97%）。使用率第二位的類藥物，在患者血脂異常率無(wú)顯著差異（P=0.552）的情況下，老年科醫(yī)生處方他汀的比例顯著低于?？漆t(yī)生（36.00%vs.53.63%，P=0.039）。這既有醫(yī)生個(gè)人用藥習(xí)慣的原因，也同老年科醫(yī)生更關(guān)注藥物的副作用和風(fēng)險(xiǎn)獲益比有關(guān)。例如Beers標(biāo)準(zhǔn)提醒阿司匹林在某些情況下具有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，而氯吡格雷則沒有相關(guān)警示。但有研究表明，因?yàn)榘⑺酒チ趾吐冗粮窭椎南罁p傷機(jī)制不同[9]，已發(fā)生過上消化道出血又需抗血小板時(shí)推薦使用阿司匹林腸溶片[10]。如何選擇還需要醫(yī)生根據(jù)老年患者的具體情況而定，不能唯經(jīng)驗(yàn)是從。他汀類藥物在缺血性心腦血管疾病的預(yù)防中被廣泛運(yùn)用。有研究[11-12]顯示現(xiàn)行血脂標(biāo)準(zhǔn)可能不適用于老年人群，在某些老年人中他汀使用的風(fēng)險(xiǎn)可能大于收益。CGA是老年科醫(yī)生的重要工具，老年綜合征概念的引入讓老年科醫(yī)生在老年慢病（特別是多種共?。┑墓芾砩细袃?yōu)勢(shì)，藥物的使用更加個(gè)體化和合理。

需要指出的是我院老年科以干部病房為主，男性患者的數(shù)量遠(yuǎn)超女性，可能會(huì)造成結(jié)果有所偏移。此外作為中國(guó)特色，有一部分老年患者（20%左右）長(zhǎng)期服用中成藥物，這些藥物如何判斷其合理性尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。