預(yù)置入輸尿管支架管在體外沖擊波碎石治療感染性結(jié)石的臨床研究

夏 川，楊 云，賴祥軍，郭海軍

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave litho?tripsy,ESWL)已廣泛用于尿路結(jié)石的治療，具有安全、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，但仍可發(fā)生靜脈血栓、尿源性敗血癥、腸穿孔等少見(jiàn)并發(fā)癥[1],其中尿膿毒血癥為急危重癥,嚴(yán)重者可發(fā)展為膿毒性休克,其死亡率高達(dá)40%以上[2]。為降低感染性輸尿管結(jié)石行體外沖擊波碎石后尿膿毒血癥并發(fā)癥的發(fā)生，我院自2017年8月至2020年2月在ESWL 前對(duì)感染性輸尿管結(jié)石患者均提前置入輸尿管支架?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年8 月至2020 年2月輸尿管結(jié)石合并感染的患者，共計(jì)64 例，男性29例，女35 例，年齡28～72 歲。輸尿管上段結(jié)石36 例；中段結(jié)石15 例，下段結(jié)石9 例；結(jié)石直徑0.7 cm ×1.1 cm ～1.2 cm × 1.5 cm；積水輕到中度積水；所有病例采用常規(guī)抗感染治療，血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陰性后進(jìn)行ESWL 治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)泌尿系CT檢查確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石；②既往根據(jù)臨床癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)或血常規(guī)檢查臨床診斷為結(jié)石伴泌尿系感染；③ESWL 前已行抗菌藥物治療，血常規(guī)、尿常規(guī)白細(xì)胞正常和尿培養(yǎng)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制異?；蛲瑫r(shí)報(bào)用抗凝藥物；②合并泌尿系統(tǒng)畸形、輸尿管狹窄；③合并惡性腫瘤、免疫疾病或未經(jīng)控制的高血壓、糖尿??；④腎功能不全；⑤尿常規(guī)白細(xì)胞升高，血常規(guī)WBC 升高。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。利用SPSS20.0 軟件設(shè)定隨機(jī)分組，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組在年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

結(jié)石位置試驗(yàn)組對(duì)照組t∕χ2 P年齡（歲）53.6±3.4 55.6±4.2 0.073 0.094上段結(jié)石20（62.5%）17（60.7%）0.042 1.21中段結(jié)石8（25%）8（28.6%)0.087 0.064下段結(jié)石4（12.5%）3(10.7%)0.046 1.15結(jié)石大?。? cm 17(53.1%)15(53.5%)0.076 0.082 1-1.5 cm 15(46.9%)13(46.4%)0.564 0.982

續(xù)表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

續(xù)表1 兩組一般基線資料比較[（±s），n(%)]

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組t∕χ2 P積水程度輕11(34.4%)10(35.7%)0.192 0.086中重11(34.4%)10(35.7%)0.045 1.05 11(34.4%)10(35.7%)0.082 0.071發(fā)熱24(75%)22(78.6%)0.096 0.064血常規(guī)白細(xì)胞升高26(81.3%)24(85.7%)0.077 0.083尿常規(guī)白細(xì)胞升高30(93.8%)26((92.9%)0.054 0.099尿培陽(yáng)性15(46.9%)13(46.4%)0.064 0.072糖尿病8(25%)5(15.6%)0.074 0.086高血壓6(21.4%)4(14.2%)0.064 0.077

1.2 研究方法 試驗(yàn)組在ESWL 前1 天在膀胱鏡下向結(jié)石側(cè)置入輸尿管支架管，攝腹部平片顯示輸尿管支架管位置正常后按常規(guī)完成ESWL,在碎石前后均給予抗菌藥物治療。分別在ESWL 術(shù)前、術(shù)后2 小時(shí)術(shù)后24小時(shí)測(cè)定血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）及C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood count,WBC)，ESWL 治療后2 周復(fù)查彩超、腹部平片，排石后拔除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察ESWL術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)術(shù)后24小時(shí)PCT、CRP、血常規(guī)WBC 變化，觀察ESWL 術(shù)后2周期間發(fā)熱、腰痛發(fā)生率，術(shù)后2周排石率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n(%)]表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCT、CRP、血常規(guī)WBC 比較 試驗(yàn)組的PCT 在術(shù)后2 小時(shí)（0.23±0.05）、術(shù)后24 小時(shí)（0.82±0.02）要分別低于對(duì)照組（1.21±0.02）、（2.32±0.03），CRP 在術(shù)后2 小時(shí)（13.5±1.25）、術(shù)后24 小時(shí)（23.4±3.21）要分別低于對(duì)照組（28.45±3.56）、（40.51±4.35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)前和術(shù)后2小時(shí)兩組血常規(guī)WBC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組血常規(guī)WBC在術(shù)后24小時(shí)（8.23±1.24）要低于對(duì)照組（11.23±2.14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組PCT、CRP、血常規(guī)WBC比較（±s）

表2 兩組PCT、CRP、血常規(guī)WBC比較（±s）

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組PCT（ng∕mL)CRP(mg∕L)tP術(shù)前0.02±0.01 0.02±0.01 0.024 0.624術(shù)后2 h 0.23±0.05 1.21±0.02 0.942 0.025術(shù)后24 h 0.82±0.02 2.32±0.03 1.214 0.001術(shù)前5.32±2.14 4.21±2.11 0.0342 0.458術(shù)后2 h 13.5±1.25 28.45±3.56 0.876 0.001術(shù)后24 h 23.4±3.21 40.51±4.35 0.714 0.001血常規(guī)WBC(×109個(gè)∕L）術(shù)前7.53±1.22 6.83±1.57 0.045 0.421術(shù)后2 h 6.65±1.64 7.23±1.87 0.056 0.324術(shù)后24 h 8.23±1.24 11.23±2.14 0.983 0.001

2.2 臨床癥狀和排石率比較 試驗(yàn)組ESWL 后的發(fā)熱率（15.6%）、腰痛率（34.3%）要低于對(duì)照組（37.5%）、（64.2%），術(shù)后2 周的排石率（78.1%）要高于對(duì)照組（64.2%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究中無(wú)一例發(fā)生尿源性膿毒血癥，兩組在中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 體外碎石臨床癥狀和排石率比較（n）

3 討 論

輸尿管結(jié)石常繼發(fā)梗阻和感染，體外沖擊波碎石、腔內(nèi)碎石、腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)等各種方式均在臨床上應(yīng)用于解除結(jié)石致病因素。ESWL是治療上尿路結(jié)石的重要方法，一直被認(rèn)為有較低的并發(fā)癥，簡(jiǎn)單、安全、有效[3]。同時(shí)，有研究[4]表明通過(guò)術(shù)前控制感染，ESWL也可以安全、有效地治療感染性腎結(jié)石，并且在上尿路結(jié)石的治療中，體外碎石治療與手術(shù)取石治療相比能夠顯著降低術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。雖然ES?WL 已廣泛應(yīng)用，但感染性輸尿管結(jié)石體外沖擊波治療后尿膿毒血癥的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，雖通過(guò)年齡、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及CRP 等危險(xiǎn)因素可以早期識(shí)別和預(yù)警尿膿毒血癥[6]，仍需探索更多的措施降以低ESWL后感染并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究以單側(cè)輸尿管感染結(jié)石為對(duì)象，所有患者在ESWL前均有效控制感染，通過(guò)預(yù)置輸尿管支架管引流作為干預(yù)措施，利用PCT 和CRP、血常規(guī)WBC 評(píng)價(jià)ESWL治療后感染程度，分別選擇術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)作為研究點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的PCT、CRP在術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)要低于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組血常規(guī)WBC在術(shù)前和術(shù)后2小時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在術(shù)后24 小時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。和以往研究相同，本研究發(fā)現(xiàn)PCT和CRP具有早期預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石伴泌尿系感染發(fā)展為尿膿毒血癥的作用[7]，兩組感染性結(jié)石患者的PCT和CRP在ESWL后均有一定增加，考慮與既往存在感染病史有關(guān)，但預(yù)置輸尿管支架管后能相比對(duì)照組獲得更低的PCT和CRP值，顯示內(nèi)引流相比其它藥物治療更有效的預(yù)防ES?WL后感染并發(fā)癥，血常規(guī)WBC值變化具有一定滯后性，如非嚴(yán)重的尿膿毒血癥，在術(shù)后2小時(shí)的升高預(yù)警作用并不明顯。

在兩組ESWL后的臨床癥狀比較中，預(yù)置輸尿管支架管組的發(fā)熱率、腰痛率均低于對(duì)照組，且術(shù)后2周的排石率（78.1%）要高于對(duì)照組（64.2%），顯示出在感染性結(jié)石患者中預(yù)置輸尿管支架管可明顯降低ESWL后的腎絞痛發(fā)生率，且有利于結(jié)石的清除，無(wú)需擔(dān)心排石過(guò)程中石街等導(dǎo)致再次梗阻的可能。對(duì)尿膿毒血癥并發(fā)癥臨床資料的回顧性臨床分析顯示，ESWL術(shù)前伴有泌尿系感染的患者更易發(fā)生尿膿毒癥，但術(shù)前留置輸尿管支架管，可以降低ESWL術(shù)后尿膿毒癥的發(fā)生率[8]，本文研究取得了相同的結(jié)果，雖為感染性結(jié)石，未發(fā)生一例尿膿毒血癥，推測(cè)與結(jié)石體積較小也有一定關(guān)系。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否提前置入輸尿管支架管均不能避免ESWL中轉(zhuǎn)手術(shù)的情況發(fā)生，表明ESWL仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。本研究仍存在一定的局限性，僅選擇輸尿管結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，未納入適宜ESWL的腎結(jié)石的患者，尚需進(jìn)一步研究。