黃色肉芽腫性膽囊炎

鄭渤偉，孫 剛，解基良

黃色肉芽腫性膽囊炎

鄭渤偉，孫 剛，解基良

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種以膽囊的慢性炎癥為基礎(chǔ)、伴有以泡沫狀組織細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫形成和重度增生性纖維化的特殊類型的膽囊炎性病變。臨床表現(xiàn)無特異性，B超、CT對診斷有一定幫助，甚至術(shù)中都難以辨別，往往依靠冰凍切片確診。最終診斷應(yīng)依據(jù)病理學(xué)檢查。該病為良性病變，預(yù)后良好。

膽囊炎，黃色肉芽腫，鑒別診斷

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)又稱纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎，是一種以膽囊的慢性炎癥為基礎(chǔ)、伴有以泡沫狀組織細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫形成和重度增生性纖維化的特殊類型的膽囊炎性病變。由于臨床上較為少見，又具有組織破壞性特征，故術(shù)前診斷極易與膽囊癌混淆[1]。XGC由McCoy[2]于1976年正式命名，又稱纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊假瘤、膽汁肉芽腫性膽囊炎。XGC是一種特殊類型的慢性膽囊炎性病變，臨床上較為少見，發(fā)病率占膽囊炎性疾病的1.46%～5.0%[3]。其中以中老年人多見,男女比例不一。我們借助文獻(xiàn)，將該病作一綜述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，XGC的基本病因是結(jié)石所致的梗阻造成膽囊黏膜潰瘍形成、羅-阿竇破裂，致膽汁滲入膽囊壁引起組織細(xì)胞的增生性反應(yīng)[4]。但巫佩霞等[5]則認(rèn)為XGC是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),在炎性囊壁間質(zhì)膽固醇與蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原,發(fā)生過敏反應(yīng),從而形成肉芽腫。

也有學(xué)者認(rèn)為[6]，XGC與高脂血癥存在一定的聯(lián)系，高脂血癥導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)中血黏度增高，病理可見泡沫細(xì)胞及與肉眼下的黃瘤存在一定聯(lián)系。XGC形成的病理過程見圖1。

圖1 XGC形成的病理生理過程

2 臨床表現(xiàn)

XGC無特異性，僅僅依靠臨床表現(xiàn)很難對該病做出判斷。XGC可表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎的臨床特征，如反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛、梗阻性黃疸、發(fā)熱等膽囊炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)膽囊腫大、變形、壁厚,部分患者還可以形成內(nèi)瘺及右上腹包塊、局部纖維組織增多、與肝臟及周邊器官粘連廣泛致密,有類似惡性腫瘤的局部浸潤,在影像學(xué)、形態(tài)等方面都易誤診為膽囊癌[7]，甚至有報道稱術(shù)前誤診為膽囊癌高達(dá)33.3%[8]。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查對于XGC患者來說缺乏特異性。CA19-9是一種糖蛋白抗原性質(zhì)的腫瘤標(biāo)記物，對于鑒別膽囊癌和膽囊良性疾病具有一定的提示作用。CA19-9作為一種腫瘤標(biāo)記物,往往被認(rèn)為當(dāng)膽囊癌發(fā)生時才升高,但XGC患者其CA19-9亦有可能增高。有學(xué)者報道，CA19-9升高比率可以高達(dá)40%[6]。

4 影像學(xué)表現(xiàn)

XGC的B超及CT表現(xiàn)有一定的特殊性,但誤診率仍相當(dāng)高[9]。超聲檢查可反映黃色肉芽腫性膽囊炎的病理改變，有其特點(diǎn)：（1）膽囊壁增厚以彌漫性增厚為主；（2）增厚的膽囊壁可見稍強(qiáng)不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)；（3）超聲多譜勒下XGC結(jié)節(jié)往往缺乏血供；（4）膽囊內(nèi)壁光整；（5）肝臟未浸潤[10-11]。

CT有如下表現(xiàn)者有助于鑒別XGC與膽囊癌：（1）膽囊癌以局限性膽囊壁增厚為多見，XGC以彌漫性增厚為多見[12]；（2）膽囊癌常見膽囊黏膜破壞，向腔內(nèi)生長；XGC的增生結(jié)節(jié)局限在膽囊壁，且黏膜線連續(xù)[13]；（3）膽囊壁間低密度結(jié)節(jié)占據(jù)增厚的膽囊壁較大的比例，且在增強(qiáng)后膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯，呈現(xiàn)“夾心餅干征”和“環(huán)形強(qiáng)化”[14]（對鑒別兩病有一定的特殊意義）；（4）膽囊腔雖會變小，但不至于閉塞，膽囊癌常致膽囊腔閉塞；（5）肝-膽界限較為清晰，對肝臟“浸而不連”，膽囊輪廓存在；而膽囊癌常見肝轉(zhuǎn)移；（6）XGC少見有膽囊引流區(qū)域淋巴結(jié)增大，而膽囊癌常見區(qū)域淋巴結(jié)增大；（7）XGC未見浸潤膽總管，膽囊癌常見膽總管浸潤，肝內(nèi)膽管呈枯樹枝樣改變[11]。這些雖然不能對鑒別診斷起到?jīng)Q定性的作用，但是對診斷有一定的指導(dǎo)意義。

5 病理

Roberts認(rèn)為XGC的病因與黃色肉芽腫性腎盂腎炎的病因相似,基本因素是結(jié)石所致的梗阻、膽囊感染以及膽汁滲入膽囊壁引起組織細(xì)胞的增生性反應(yīng),并吞噬膽汁中的脂質(zhì)成分而形成大量的泡沫狀細(xì)胞和散在或聚集的多核巨細(xì)胞[15]。

在顯微鏡下，XGC大多數(shù)病例表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮缺失，腺體減少或消失，部分形成潰瘍。黏膜下及肌層內(nèi)形成模糊結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由大量增生纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞彌散或密集排列，其內(nèi)有小團(tuán)狀或大片狀分布的組織細(xì)胞，部分胞漿為泡沫狀(膽固醇)，部分充滿脂色素；可見膽汁及膽固醇裂隙，異物型和Touton型巨細(xì)胞成片或散在分布，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。多數(shù)結(jié)節(jié)與黏膜潰瘍相延續(xù)，少數(shù)與羅-阿氏竇相連接，且見羅-阿氏竇壁破裂[16]。

不過，鏡下若發(fā)現(xiàn)成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞雜以纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu),為病理診斷XGC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]。

由于其診斷困難，與膽囊癌難以區(qū)分。有很多學(xué)者提出,而兩者所要采取的手術(shù)方式大相徑庭，前者所需要切除的范圍更為廣泛,故需強(qiáng)調(diào)術(shù)中冰凍切片檢查的重要性，后者的手術(shù)方式以膽囊切除為主。尤其是當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，膽囊壁上見可疑結(jié)節(jié)或腫塊,以及與肝臟膽囊床面緊密粘連,難以與膽囊癌區(qū)別時,最好行術(shù)中冰凍切片檢查。如此便明確為膽囊良性病變的診斷,僅行膽囊切除或膽囊部分切除,避免了診斷為膽囊癌而過大地切除手術(shù)范圍[18]。但是，術(shù)中冰凍切片檢查對于診斷膽囊癌仍有一定的漏診率和誤診率[19]。這與采樣的部位、組織的大小、惡變的分化程度等都有一定關(guān)系。

6 診斷與鑒別診斷

在XGC的診斷中,臨床表現(xiàn)屬于非特異性指標(biāo)；影像學(xué)檢查具有良好參考價值和提示意義；其最終診斷是依靠組織病理學(xué)檢查，包括細(xì)針穿刺活檢、術(shù)中快速病理學(xué)檢查及常規(guī)病理學(xué)檢查[19]。因此,術(shù)前一般較難確定診斷。

XGC的診斷要點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)與一般膽囊炎、膽囊結(jié)石類似；（2）超聲檢查提示膽囊壁增厚及膽系結(jié)石；（3）CT提示膽囊壁增厚，并可見低密度結(jié)節(jié)影；（4）術(shù)中可見膽囊壁增厚或壁內(nèi)有斑塊或腫塊，膽囊與周圍組織器官粘連，甚至形成膽瘺；（5）顯微鏡下可見膽囊壁炎癥背景中有大量泡沫細(xì)胞組成的肉芽腫結(jié)構(gòu)[20]。XGC的確診最終依靠病理診斷[21]。

7 治療與預(yù)后

XGC的首選治療方法是膽囊切除術(shù)，包括完全膽囊切除術(shù)和部分膽囊切除術(shù)；有內(nèi)瘺者應(yīng)行內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)；如累及肝臟或周圍組織不易剝離時,盡可能切除膽囊壁,殘壁黏膜用電刀或碘酒涂抹使其失活。

也有學(xué)者認(rèn)為，由于XGC和膽囊癌有并存的可能性，因此膽囊周圍組織擴(kuò)大切除術(shù)是有必要的[22]。但若是合并鄰近臟器的擴(kuò)大切除時，需嚴(yán)格掌握好手術(shù)的指征，避免因盲目的擴(kuò)大手術(shù)范圍帶來相應(yīng)的并發(fā)癥[23]。

目前，普遍認(rèn)為XGC為良性病變，無需特殊處理。XGC是否為癌前病變說法不一，目前也有XGC合并腺癌和腺鱗癌的報道[23]。因?yàn)檫@些是個別的報道，故這一觀點(diǎn)還有待進(jìn)一步證實(shí)。

本病的相關(guān)死亡率幾乎為零，而且其手術(shù)并發(fā)癥主要發(fā)生于部分膽囊切除的患者。其并發(fā)癥主要有膽漏、膽汁性腹膜炎、膽囊出血、肝膿腫以及切口感染等[24]。

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（收稿：2014-06-06 修回：2014-08-28）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

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A

1007-6948(2014)05-0568-03

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