經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術在腰椎間盤突出癥患者中應用效果

李嗣生，劉法銀，羅漢民，王秀廷，張美玲，毛鳳美

（淄博市第七人民醫(yī)院（市骨科醫(yī)院），山東 淄博255000）

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病，會引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前腰椎間盤突出證包括保守治療方法與外科手術方法，部分患者經(jīng)保守治療效果不佳需考慮手術治療［2，3］。手術治療中，傳統(tǒng)術式椎板開窗術對患者的創(chuàng)傷較大，術后恢復期長，臨床近年逐步發(fā)展了成熟的經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術微創(chuàng)手術，可減少患者手術創(chuàng)傷、促進康復［4，5］，該術式核心為神經(jīng)根及硬膜囊腹側減壓，提高了進針點位置，從而可提高手術的有效性與安全性［6，7］。本研究針對腰椎間盤突出癥患者采用自制簡易定位器對其行經(jīng)皮椎間孔鏡引導下BEIS（broad easy immediate surgery）技術治療，分析與傳統(tǒng)椎板開窗術的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016 年5 月～2019 年5 月于淄博市第七人民醫(yī)院接受手術治療的86 例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；年齡＞18 歲；經(jīng)嚴格、正規(guī)保守治療3 個月無效；具備手術指征，首次擬行手術治療；對研究知情同意。排除標準：存在因脊柱退變等引起的腰腿疼痛及腰椎感染、腰椎骨折等其他腰椎疾?。挥醒凳中g史；重要器官功能不全；存在嚴重出血性疾病。研究患者以隨機數(shù)字表法進行簡單隨機化分組，分為對照組與研究組各43 例。對照組中男性19 例，女性24 例；年齡23～72 歲，平均（43.26±10.83）歲；病變節(jié)段：L3-46 例，L4-525 例，L5-S112 例；病理分型：突出型38 例，脫出型3 例，游離型2 例。研究組中男性21 例，女性22例；年齡21～76 歲，平均（44.12±11.09）歲；病變節(jié)段：L3-45 例，L4-527 例，L5-S111 例；病理分型：突出型34 例，脫出型6 例，游離型3 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者行椎板開窗術：患者取俯臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側凸，暴露腰部皮膚，全麻，取后正中切口入路，逐層分離皮下組織，沿棘突患側緣和椎板剝離骶脊肌，顯露病變節(jié)段上下椎板、關節(jié)突關節(jié)，采用槍狀鉗咬除部分椎板形成直徑約1 cm 骨窗，分離并切除硬膜外黃韌帶，顯微鏡下牽拉神經(jīng)根和硬脊膜至內(nèi)側，充分暴露突出的椎間盤組織，尖刀切開后縱帶、纖維環(huán)，摘除突出的髓核，探查椎管與神經(jīng)根，松解神經(jīng)根，止血，沖洗切口，留置引流管后縫合縫合。

研究組患者行經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術：患者取側臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側凸，暴露腰部皮膚，C 型臂X 光下采用自制定位器定位需摘除的椎間隙，設定穿刺點，根據(jù)患者病情、體型選擇旁開正中線，距離約9～12 cm，常規(guī)消毒鋪巾；取穿制針自穿刺路徑逐層局部浸潤麻醉，穿刺針置入細導絲，以細導絲為中心切開皮膚約0.7 cm，沿細導絲置入擴散器逐級擴大軟組織，充分擴大手術通道，采用TOM 針沿細導絲置入椎間孔內(nèi)，向后上方滑出椎間孔，到達下位椎體的上關節(jié)突頂點，調(diào)整角度，下位椎體上關節(jié)突頂點到下位椎體后上緣連線，錘子緩慢敲砸進入骨質(zhì)，分別置入4.0、6.0、7.0、8.0 mm 安全磨鉆繼續(xù)擴大椎間孔，磨除部分上關節(jié)突，擴大狹窄的側隱窩，減壓，置入工作套管，接椎間孔鏡鏡下操作，查看神經(jīng)根并用鏡下鉗子鈍性分離椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍粘連組織，松解神經(jīng)根，摘除椎間盤髓核組織，用低溫等離子射頻刀頭止血皺縮纖維環(huán)及殘余部分髓核，術中可用低溫等離子射頻刀頭剝離松解神經(jīng)根與髓核的粘連，止血，取出神經(jīng)根周圍全部致壓物，見神經(jīng)根及硬膜囊完全解除壓迫，搏動良好，術中沖洗殘余的髓核，術后檢查無活動出血，退出工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

患者術后均常規(guī)進行抗感染、活血化瘀治療及臥床休息，常規(guī)進行康復鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）手術情況及住院時間：統(tǒng)計患者手術時間、切口長度、術中透視次數(shù)、術后總出血量及住院時間；（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）疼 痛 情 況、Oswestry 功 能 障 礙 指 數(shù)［9］（Oswestry dability index，ODI）評分與生活質(zhì)量：采用視覺模擬評分法［8］（Visual Analogue Score，VAS）評價患者術前、術后24 h、術后1 周及術后3 個月的疼痛情況，疼痛從無疼痛到劇烈疼痛對應0～10 分；采用ODI 評分 與 簡 明 健 康 狀 況 調(diào) 查 表［10］（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）分 別 評 價 患 者 術前、術后3 個月及術后6 個月功能障礙對患者日常生活的影響與生活質(zhì)量，ODI 指數(shù)調(diào)查表共10 項，各項0～5 分，分數(shù)越高功能障礙越嚴重，SF-36 量表包括生理功能、軀體疼痛、生理功能等8 個維度，共36 項，各項1～5 分，各維度標準分滿分為100 分，總分取各維度平均分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料表示為（±s）形式，組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對t 檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料表示為例（n）及百分數(shù)（%）形式，采用χ2檢驗比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及住院時間比較

研究組手術時間長于對照組，切口長度短于對照組，透視次數(shù)多于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況及住院時間比較（n=43，±s）Tab 1 Comparison of surgical status and hospital stay between the two groups（n=43，±s）

表1 兩組手術情況及住院時間比較（n=43，±s）Tab 1 Comparison of surgical status and hospital stay between the two groups（n=43，±s）

組別對照組研究組t P手術時間（min）63.82±9.18 78.04±10.67 6.625＜0.001切口長度（mm）4.28±0.71 0.96±0.23 29.171＜0.001透視次數(shù)（次）2.76±0.92 16.52±3.79 23.136＜0.001術中出血量（mL）42.96±12.84 13.12±3.97 14.559＜0.001住院時間（d）6.92±1.19 4.73±1.02 9.163＜0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后疼痛情況、ODI 評分及生活質(zhì)量比較

整體分析：患者VAS 疼痛評分組間比較、時間點及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者ODI 評分組間比較及交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者SF-36 評分組間比較、時間點及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示兩組術后疼痛評分降低情況存在明顯差異性，ODI 評分均呈明顯降低趨勢，SF-36 評分升高存在明顯差異性。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：研究組術后24 h 及術后1 周的VAS 疼痛評分水平明顯低于對照組（P＜0.05），后一時間點ODI 評分均低于前一時間點，后一時間點SF-36 評分高于前一時間點（P＜0.05）；組間比較：研究組術后3 個月的ODI 評分明顯低于對照組，SF-36 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較［n=43，n（%）］Tab 2 Comparison of postoperative complications between the two groups［n=43，n（%）］

表3 兩組術后VAS 評分、ODI 評分及生活質(zhì)量比較（分，n=43，±s）Tab 3 Comparison of postoperative VAS score，ODI score and quality of life between the two groups（points，n=43，±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組別VAS 評分術前8.39±0.49 8.52±0.43 87.519，＜0.001 2 046.237，＜0.001 36.597，＜0.001術后24 h 4.62±0.72 3.59±0.66術后1 周2.64±0.48 1.52±0.43術后3 個月1.19±0.42 1.16±0.47 ODI 評分術前45.68±9.31 46.03±10.62 2.563，0.113 1 190.902，＜0.001 0.668，0.514術后3 個月8.76±2.37 7.82±2.43＊術后6 個月3.92±1.83 3.54±1.76對照組研究組術后3 個月61.49±8.22 69.08±9.01＊術后6 個月78.23±10.15 80.32±9.74 F組間，P組間F時間，P時間F交互，P交互SF?36 評分術前53.36±7.07 54.03±7.62 366.114，＜0.001 5.729，0.019 207.609，＜0.001

3 討論

椎間盤突出癥患者腰椎間盤退變后椎間盤膨出、突出后導致椎管內(nèi)機械性壓迫、炎癥化學性刺激神經(jīng)根是引起其腰腿疼痛癥狀的主要原因［11］，通過傳統(tǒng)椎板開窗術能夠充分顯露病變節(jié)段，直視下摘除突出的髓核，緩解椎管內(nèi)突出間盤的壓迫性，減壓徹底，能夠有效緩解患者疼痛并盡可能保留脊柱后方關節(jié)突穩(wěn)定性［12］。但該術式創(chuàng)傷較大，術中出血較多，切除了部分椎板，使脊柱穩(wěn)定性破壞風險增加，顯露神經(jīng)根及硬膜囊時也易引起神經(jīng)損傷、腦脊液漏等，還可因手術局部創(chuàng)傷導致炎性物質(zhì)聚集，增加炎癥化學性刺激，導致術后粘連、腰椎不穩(wěn)、椎間隙降低等問題，且手術需全麻，風險較大［13，14］。

而近年具有創(chuàng)傷少、療效好、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢的椎間孔鏡手術技術受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，經(jīng)皮椎間孔鏡引導下的手術治療成為目前椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的主流技術［15］。上個世紀九十年代末美國醫(yī)生提出了使用穿刺導管直接進入突出間盤內(nèi)逐漸切除髓核、纖維環(huán)減壓的YESS 技術［16］，4 年后德國醫(yī)生基于YESS 技術提出了從髓核靶點開始手術，逐漸切除突出物，再清理盤內(nèi)的TESSYS 技術，TESSYS 技術對術者的經(jīng)驗和技術要求很高，穿刺和置管不理想均可導致手術失 敗［17，18］。我 國 白 一 冰 教 授 總 結YESS 技 術 與TESSYS 技術提出了BEIS 技術，這一技術略帶頭傾角度入路，頭傾角度加大至60°甚至70°，透視中的正位像到達棘突的連線，使擴孔必須到達椎管中央，具有更加寬廣的手術視野、適應征及術中擴展空間，幾乎能夠處理所有類型的椎間盤突出癥；且手術選擇側后方入路，避免了對椎管與神經(jīng)根的干擾，無需剝離椎旁肌肉和韌帶，不咬除椎板，故并不影響脊柱穩(wěn)定性；手術局麻下即可操作，安全性高，微創(chuàng)切口更有利于術后功能恢復［19-21］。本研究結果顯示，與行傳統(tǒng)椎板開窗術治療的對照組患者比較，應用椎間孔鏡引導下BEIS 技術治療的研究組患者手術時間更長，切口更小、術中出血量更少、住院時間更短，患者術后24 h、1 周的疼痛評分及術后3 個月的ODI 評分更低，術后3 個月的SF-36 評分更好，充分顯示了椎間孔鏡在治療椎間盤突出癥中微創(chuàng)、恢復快的優(yōu)勢，有利于加速患者功能恢復，改善生活質(zhì)量，與吳繼彬等［22］研究結果基本一致。但本研究研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組并無顯著性差異，并未凸顯椎間孔鏡BEIS 技術在降低并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，可能與本研究樣本量較少、患者身體素質(zhì)較好及手術醫(yī)師操作熟練、經(jīng)驗豐富有關。此外，值得注意的是，椎間孔鏡BEIS 技術操作復雜，操作技術要求高，無法直視病變節(jié)段，需依靠C 型臂X 光下進行準確定位，定位技術是手術順利完成的關鍵，定位時間直接決定整個手術時間［23，24］，既往研究報道采用椎間孔鏡BEIS 技術治療椎間盤突出癥時術中透視次數(shù)約25 次［25］，而本研究行椎間孔鏡BEIS 技術時患者均取側臥位，墊高腰部并充分暴露腰部皮膚，采用自制的定位器定位，置針過程中，以TOM 針沿細導絲置入椎間孔內(nèi)，更易置入，再向后上方滑出椎間孔到達下位椎體的上關節(jié)突頂點，調(diào)整角度，下位椎體上關節(jié)突頂點到下位椎體后上緣連線，錘子緩慢敲砸進入骨質(zhì)，有效減少透視次數(shù)至約16 次，能提高定位準確率，進一步減少患者手術創(chuàng)傷。

綜上所述，針對椎間盤突出癥，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS 技術較傳統(tǒng)椎板開窗術手術切口更小、創(chuàng)傷更少、術后功能恢復更快，采用自制簡易定位器透視確定需椎間盤摘除的椎間隙減少透視次數(shù)，提高定位準確率，進一步減少手術創(chuàng)傷，促進患者恢復。