鏡下微骨折聯(lián)合富血小板血漿治療距骨軟骨損傷

徐明明，張 焱，劉云鵬

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第904醫(yī)院，江蘇無錫214044）

距骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus,OLT）是指距骨滑車局限性的骨軟骨剝脫，可累及深部的軟骨下骨，是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，其在急性踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)病率為17%～79%，創(chuàng)傷是引起距骨軟骨損傷的主要病因，典型表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)扭傷后持續(xù)的慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，可伴隨出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、彈響和不穩(wěn)，影響踝關(guān)節(jié)功能［1，2］。關(guān)節(jié)軟骨主要由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，軟骨損傷臨床治療十分困難，因軟骨缺乏血供，其內(nèi)存在的軟骨下間質(zhì)細(xì)胞不能有效修復(fù)軟骨損傷處，若不能正確及時處理，最終導(dǎo)致軟骨退化和軟骨下骨暴露，發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎［3］。關(guān)節(jié)鏡下微骨折即骨髓刺激術(shù)是治療骨軟骨損傷的傳統(tǒng)方法，該方法微創(chuàng)、手術(shù)簡單、時間短、成本低，不良并發(fā)癥少，有一定的臨床效果，但軟骨修復(fù)質(zhì)量不佳［4］。富血小板血漿（plateletrich plasma,PRP）被認(rèn)為具有刺激軟骨下間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞的作用，有相關(guān)研究提示，PRP對軟骨修復(fù)有一定的促進(jìn)作用［5］。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療骨軟骨損傷國外已有相關(guān)研究報道［6］，國內(nèi)采用該方法治療距骨軟骨損傷報道較少，本研究通過疼痛及功能評分并結(jié)合核磁共振影像評價關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療距骨軟骨損傷的有效性和安全性，報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前患者行常規(guī)檢查，并行踝關(guān)節(jié)X線片、CT平掃、核磁共振等檢查（圖1a，1b），以確保每個患者明確診斷為距骨軟骨小面積損傷。進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，體表標(biāo)記手術(shù)入口與重要解剖標(biāo)志（圖1c）。術(shù)前康復(fù)教育，使患者掌握正確康復(fù)鍛煉方法。

1.2 麻醉與體位

常規(guī)行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶?；贾?、鋪單，橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血后上止血帶，壓力0.75 kPa。

1.3 手術(shù)操作

首先關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含腎上腺素的0.9%生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔，踝關(guān)節(jié)背伸位，常規(guī)建立踝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，穿入鈍頭的穿刺椎，連接2.7 mm的30°關(guān)節(jié)鏡。距骨軟骨病損部位通常位于距骨內(nèi)側(cè)肩部中間或者稍偏后，以及外側(cè)肩部中間或者稍偏前，大部分只需通過踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路進(jìn)行探查和操作，很少需要建立踝后側(cè)入路。然后根據(jù)距骨病損部位調(diào)整關(guān)節(jié)鏡和操作器械，若病損位于距骨內(nèi)側(cè)，則關(guān)節(jié)鏡于前外側(cè)入路觀察，前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械，反之則將關(guān)節(jié)鏡與操作器械位置調(diào)換。

探查與清理：聯(lián)合運(yùn)用刨刀、等離子射頻電刀清理增生的滑膜，游離的剝脫軟骨予以取出，充分顯露距骨骨軟骨病損處（圖1d），若病損位于稍偏后方位置時，可以通過極度跖屈踝關(guān)節(jié)結(jié)合牽引將病損顯露。探鉤探查距骨軟骨范圍大小及深度。

微骨折：探查清理后若病灶的面積≤1.5 cm且無明顯軟骨下囊性變，則實(shí)施微骨折治療。先用刮匙和刨刀打磨軟骨缺損區(qū)硬化的軟骨下骨，用打孔椎或克氏針鉆孔微骨折，鉆孔間距3～4 mm、深度4～5 mm，鉆孔要確保穿透硬化帶，保證髓腔的深度滲透（圖1e），使病損鉆孔處有新鮮血液滲出。若病損的位置偏后方，打孔錐置入角度不適合，則需要借助定位器確定進(jìn)針點(diǎn)，用克氏針經(jīng)內(nèi)踝鉆孔［7］。

PRP注射治療：采用瑞珍器械公司提供的制備套裝通過離心機(jī)提取自身血液中的PRP，于術(shù)畢時向踝關(guān)節(jié)腔注射PRP（圖1f），間隔1周，分別再注射2次，共注射3次。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后無菌敷料加壓包扎2周，術(shù)后第2 d起即可在非負(fù)重狀態(tài)下主動活動踝關(guān)節(jié)做背伸和跖屈動作，術(shù)后2周拆線，6周內(nèi)踝關(guān)節(jié)不負(fù)重狀態(tài)下行踝關(guān)節(jié)屈伸和下肢肌肉收縮功能鍛煉，6周后踝關(guān)節(jié)部分負(fù)重，逐步過渡到術(shù)后10周完全負(fù)重，同時指導(dǎo)患者1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。術(shù)后6周復(fù)查踝關(guān)節(jié)功能。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年3月～2018年12月，共有23例距骨軟骨損傷患者在本院接受手術(shù)治療，其中男性13例、女性10例，年齡28～45歲，病程10～36個月，均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)外傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，踝關(guān)節(jié)X線片和MRI平掃表現(xiàn)距骨軟骨小面積損傷，損傷面積≤1.5 cm2，經(jīng)保守治療癥狀無緩解。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量約10 ml左右，手術(shù)時間30～40 min，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，23例患者均得到有效隨訪，隨訪時間（12.03±2.76）個月，術(shù)后切口均一期愈合，無傷口感染、愈合不良等并發(fā)癥，未觀察到因注射PRP而產(chǎn)生的不良反應(yīng)等并發(fā)癥。VAS疼痛評分從術(shù)前的（5.34±0.84）分下降到術(shù)后6個月的（1.34±0.61） 分，術(shù)后 12 個月時的 （0.39±0.46）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。AOFAS功能評分從術(shù)前的（64.43±3.43）分提高到術(shù)后6個月的（83.21±2.68） 分，術(shù)后 12 個月的 （96.39±1.30）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。所有患者術(shù)后均恢復(fù)正常工作生活，90%的患者表示滿意。術(shù)后12個月時踝關(guān)節(jié)MRI平掃示距骨軟骨損傷范圍及程度較術(shù)前明顯縮?。▓D1g，1h）。

圖1 患者，男性，35歲，左踝疼痛15個月，行鏡下微骨折聯(lián)合富血小板血漿治療 1a,1b:術(shù)前MRI檢查提示明顯距骨軟骨損傷信號 1c:踝前內(nèi)外側(cè)入路通道體表標(biāo)記 1d:清除剝脫的距骨軟骨片、顯露距骨軟骨病損處 1e:關(guān)節(jié)鏡下微骨折操作，軟骨下骨鉆孔、保持間距及深度 1f:自身血液提取制備的PRP，將其注射入關(guān)節(jié)腔 1g,1h:治療后12個月復(fù)查MRI見軟骨損傷信號影范圍及程度明顯改善

3 討 論

軟骨損傷的治療對骨科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)，目前治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清理、關(guān)節(jié)鏡下微骨折、骨軟骨移植等，盡管文獻(xiàn)報道手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療［8，9］，但目前的手術(shù)治療方法仍存在不足，尋找十分有效的治療方法是骨科同仁追求的目標(biāo)。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP的治療方法國外已有動物實(shí)驗及臨床治療文獻(xiàn)報道［10，11］，該方法對軟骨損傷治療有一定的臨床效果［12］，但國內(nèi)運(yùn)用該方法治療距骨軟骨損傷報道較少。

PRP是通過離心的方法從自身全血中提取出來的血小板濃縮液，血小板中含有大量的生長因子，PRP注射治療不僅為組織修復(fù)提供了“濃縮的營養(yǎng)”，而且為軟骨修復(fù)搭建了更好的生物環(huán)境，已有研究認(rèn)為PRP是通過直接刺激軟骨下骨的軟骨細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞，尤其在早期通過滑膜直接介導(dǎo)炎癥作用［13］。另外PRP是自源性的，無疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)。關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療距骨軟骨損傷手術(shù)技術(shù)簡單、安全有效、并發(fā)癥少。

關(guān)節(jié)鏡可以有效的診斷及評價關(guān)節(jié)軟骨損傷，術(shù)后隨訪若再次行關(guān)節(jié)鏡檢查可以有效評估軟骨修復(fù)質(zhì)量，但二次手術(shù)亦增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究選擇磁共振掃描（MRI）評價距骨軟骨損傷，它是無創(chuàng)檢查，且對關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨病變具有較高敏感性［14］，MRI在距骨軟骨損傷中可發(fā)現(xiàn)距骨滑車面不規(guī)則形條帶狀異常信號，在T1上表現(xiàn)為灰黑色低密度信號影，而在T2上表現(xiàn)為白色高密度骨髓水腫信號影，其信號影根據(jù)損傷程度和范圍表現(xiàn)亦不同［15］，本研究采用的是T1影像對比，術(shù)后12個月MRI影像與術(shù)前影像比較，軟骨修復(fù)情況較術(shù)前改善，T1所示的黑色低密度影范圍及程度明顯縮小，軟骨面光滑平整。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示患者術(shù)后疼痛評分及踝關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯改善，MRI所示的軟骨損傷表現(xiàn)信號亦明顯改善，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折結(jié)合PRP治療距骨軟骨損傷可以有效促進(jìn)患者功能恢復(fù)和緩解疼痛，手術(shù)方式安全有效，并且術(shù)后12個月較術(shù)后6個月具有更好的臨床效果，但本研究亦有局限性：（1）隨訪時間較短，病例數(shù)量較少；（2）本研究是回顧性分析研究，缺乏微骨折對照組對比研究；（3）隨訪缺乏術(shù)后再次關(guān)節(jié)鏡下檢查圖片的對比資料。針對該手術(shù)技術(shù)，進(jìn)行大病例隨機(jī)對照研究及收集多學(xué)科中心資料進(jìn)行薈萃分析是進(jìn)一步的研究方向。