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    環(huán)形電刀切除術(shù)后宮頸環(huán)扎對(duì)妊娠結(jié)局與陰道微生態(tài)的影響*

    2021-04-08 01:39:28周羅綺賴少陽葛逸盟
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:陰道內(nèi)乳酸桿菌菌群

    韓 梅 周 旋 周羅綺 賴少陽 葛逸盟 趙 捷**

    (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430030)

    子宮頸是女性生殖道重要部位,是阻斷陰道內(nèi)菌群上行感染的重要天然屏障,如果發(fā)生宮頸機(jī)能不全可能導(dǎo)致孕中期流產(chǎn)。隨著宮頸病變常規(guī)篩查的普及與篩查技術(shù)的發(fā)展,宮頸癌前病變包括宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和腺上皮的患病率明顯增加并趨于年輕化,對(duì)于高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)2、3級(jí)患者,環(huán)形電刀切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)對(duì)宮頸的損傷相對(duì)小于冷刀錐切術(shù)(cold knife cutting cone,CKC)[1]。在育齡期女性,宮頸手術(shù)對(duì)生育有可能造成影響,是發(fā)生宮頸機(jī)能不全的主要原因。宮頸手術(shù)后,因?qū)m頸局部解剖結(jié)構(gòu)的改變,不僅可能導(dǎo)致宮頸變短組織變少,而且可能破壞分泌宮頸黏液栓的腺體及引起宮頸瘢痕組織形成,出現(xiàn)宮頸管狹窄、粘連或者組織彈性張力改變,易于在孕期出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致胎兒的中期流產(chǎn)。此外,近年的研究認(rèn)為陰道微生物生態(tài)系統(tǒng)由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成,陰道局部微生態(tài)異常不僅與宮頸高危人乳頭狀瘤病毒持續(xù)感染和宮頸癌前病變有關(guān),且陰道內(nèi)微生物菌群可以影響宮頸的免疫狀態(tài)及機(jī)能,可能與孕期反復(fù)性陰道炎、宮頸機(jī)能不全、胎膜早破及早產(chǎn)等密切相關(guān)[2,3]。為探討LEEP術(shù)后在孕期進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局及對(duì)陰道內(nèi)菌群的影響,我們進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No: IORG00013548)。選擇2014年1月~2017年12月我科因CIN行LEEP,術(shù)后妊娠并進(jìn)行宮頸環(huán)扎的43例作為LEEP組,另1∶1.5配比選擇同期在醫(yī)院產(chǎn)檢既往無LEEP手術(shù)史的宮頸環(huán)扎67例作為對(duì)照組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤40歲;②本次妊娠前宮頸癌篩查正常;③本次妊娠自然單胎受孕。LEEP組額外入組標(biāo)準(zhǔn):①因?qū)m頸活檢病理明確診斷為CIN Ⅱ~Ⅲ級(jí)行宮頸LEEP;②術(shù)后病理診斷明確無惡性腫瘤病變,且宮頸切緣干凈。對(duì)照組額外納入標(biāo)準(zhǔn):①既往無宮頸CIN Ⅰ~Ⅲ級(jí)病史;②既往未行LEEP或?qū)m頸錐切手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡>40歲;②輔助生育助孕妊娠或多胎妊娠;③合并心臟病、腎功能不全或重度貧血等和未控制良好的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及甲狀腺功能異常;④有急性生殖道感染或者艾滋病、梅毒傳染病。LEEP組宮頸環(huán)扎孕周明顯早于對(duì)照組(P<0.05),宮頸環(huán)扎術(shù)前對(duì)照組優(yōu)勢(shì)菌為乳酸菌的患者比例明顯高于LEEP組(P<0.05),2組Nugent評(píng)分[4]、菌群密集度、菌群多樣性和pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組一般資料及宮頸環(huán)扎術(shù)前陰道微生態(tài)比較見表1、2。

    表1 2組一般情況比較

    1.2 方法

    CIN Ⅱ~Ⅲ級(jí)患者月經(jīng)結(jié)束后3~7 d內(nèi)行宮頸LEEP。膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰及肛門,窺陰器充分暴露宮頸,用復(fù)方碘溶液涂抹宮頸,根據(jù)宮頸病變的性質(zhì)及范圍選擇合適電極,設(shè)置電刀功率35~40 W,未著色區(qū)域外0.5 cm用環(huán)狀電極切除病變組織,切除完畢后常規(guī)球形電極止血,并將切除組織送病檢。術(shù)后陰道填塞碘伏紗布止血,術(shù)后24 h取出[5]。

    表2 2組宮頸環(huán)扎術(shù)前陰道微生態(tài)比較

    1.3 觀察指標(biāo)

    陰道分泌物微生態(tài)形態(tài)學(xué)、環(huán)扎孕周、環(huán)扎術(shù)后至分娩時(shí)間、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重、Apgar評(píng)分、宮頸環(huán)扎前后陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分、菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌群及pH值的情況。

    陰道微生態(tài)革蘭染色后形態(tài)學(xué)指標(biāo)[4,6]:①Nugent評(píng)分0~3分為正常,4~6分為中間型細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV),≥7分診斷為BV;②陰道菌群密集度:Ⅰ~Ⅳ級(jí)(+~++++),反映某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少,級(jí)別越高反映菌群總生物量越高;③陰道菌群多樣性:Ⅰ~Ⅳ級(jí)(+~++++),反映所有細(xì)菌種類的多少,級(jí)別越高反映菌群種類越多;④陰道pH值:正常為3.8~4.5;⑤優(yōu)勢(shì)菌:菌群中生物量或種群密集度最大的細(xì)菌,正常陰道優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    LEEP組環(huán)扎術(shù)后至分娩時(shí)間明顯長于對(duì)照組(P<0.05)。2組分娩方式和28周后的分娩孕周、新生兒體重和Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3、4。

    表3 2組環(huán)扎術(shù)后至分娩時(shí)間和分娩方式的比較

    表4 2組28周后分娩孕周、新生兒體重和Apgar評(píng)分差異

    宮頸環(huán)扎術(shù)后LEEP組Nugent評(píng)分與對(duì)照組有顯著差異(P<0.05),其中Nugent評(píng)分≥7分的患者明顯少于對(duì)照組,但Nugent評(píng)分0~3分、4~6分例數(shù)較為接近,且菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌群及pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

    LEEP組環(huán)扎后陰道微生態(tài)的Nugent評(píng)分≥7分者較術(shù)前減少,pH值正常者多于環(huán)扎前,優(yōu)勢(shì)菌群為乳酸桿菌者增多,但與術(shù)前無明顯差異(P>0.05),菌群密集度宮頸環(huán)扎術(shù)前后無變化(未列表),見表6。對(duì)照組宮頸環(huán)扎術(shù)后陰道微生態(tài)在優(yōu)勢(shì)菌群及陰道pH值方面亦有明顯改善(P<0.05),菌群多樣性術(shù)前后無變化(未列表),見表7。

    表5 2組宮頸環(huán)扎術(shù)后陰道微生態(tài)比較

    表6 LEEP組宮頸環(huán)扎術(shù)前后陰道微生態(tài)比較(n=43)

    表7 對(duì)照組宮頸環(huán)扎術(shù)前后陰道微生態(tài)比較(n=67)

    3 討論

    本研究旨在探討有LEEP手術(shù)史孕婦在孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局及陰道微生態(tài)的影響,我們的研究證實(shí)LEEP組與對(duì)照組相比,環(huán)扎孕周明顯提前(Z=-2.712,P=0.007),宮頸環(huán)扎術(shù)后至分娩的間隔時(shí)間明顯延長(Z=-2.374,P=0.018),但是2組在分娩孕周、分娩方式、新生兒體重及Apgar評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)。對(duì)陰道微生態(tài)的影響,本研究結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎前LEEP組優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌的患者比例明顯少于對(duì)照組,宮頸環(huán)扎后Nugent評(píng)分≥7分的患者較對(duì)照組明顯減少,LEEP組環(huán)扎后陰道微生態(tài)Nugent評(píng)分≥7分的患者較術(shù)前明顯減少,pH值正常者多于環(huán)扎前。

    近10多年來,隨著宮頸癌前篩查的普及推廣,育齡期女性因?qū)m頸癌前病變行宮頸治療明顯增多,LEEP因手術(shù)時(shí)間短、出血少、可門診進(jìn)行和對(duì)宮頸創(chuàng)傷相對(duì)較小而廣泛應(yīng)用于臨床[5,7]。亦有研究[8]報(bào)道LEEP會(huì)影響宮頸黏膜黏液的分泌,破壞宮頸局部免疫屏障,易導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全,降低子宮容受性。陰道微生態(tài)的研究是近年研究的熱點(diǎn),認(rèn)為陰道內(nèi)菌群的平衡穩(wěn)態(tài)是維持女性生理健康的基本保障[9]。Koedooder等[10]的前瞻性研究認(rèn)為陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群為乳酸桿菌的女性,行IVF-ET助孕與增高的妊娠成功率相關(guān)。懷孕期間因?yàn)槊庖咭种茽顟B(tài),機(jī)體免疫力降低感染機(jī)會(huì)增加,導(dǎo)致陰道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào),嚴(yán)重的陰道微生態(tài)失調(diào)易引起陰道炎、流產(chǎn)、胎膜早破及急性絨毛膜羊膜炎等妊娠期并發(fā)癥[11,12],雖然沒有足夠的證據(jù)認(rèn)為孕期無癥狀的BV需要治療[13],但是已經(jīng)證實(shí)抗生素治療對(duì)于孕期合并宮頸機(jī)能不全相關(guān)的羊膜絨毛膜炎有效,治療后孕期明顯延長[14]。在宮頸機(jī)能不全與陰道微生物的研究中,Brown等[15]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究,結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎后陰道內(nèi)菌群以乳酸桿菌為主的孕婦,往往預(yù)示有較好的環(huán)扎效果,然而該研究只納入20例,尚需要大規(guī)模多中心臨床研究。Fang 等[16]回顧性研究顯示,陰道內(nèi)乳酸桿菌的缺乏可能顯著增加宮頸環(huán)扎術(shù)的失敗風(fēng)險(xiǎn),然而,他們的研究對(duì)象是無宮頸手術(shù)史的患者。本研究對(duì)象是有宮頸LEEP手術(shù)史的患者,同時(shí)以無宮頸手術(shù)史的患者為對(duì)照,比較LEEP術(shù)后宮頸在陰道微生態(tài)中的影響。

    陰道微生態(tài)正常的定義是陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌,清潔度為Ⅰ度、乳酸桿菌功能正常、陰道pH<4.5。陰道菌群的密集程度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌群及pH值等指標(biāo)任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常,即可導(dǎo)致微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)[17]。宮頸LEEP術(shù)后,宮頸結(jié)構(gòu)包括長度、寬度和增生導(dǎo)致的組織特性的改變可能導(dǎo)致屏障功能相對(duì)減弱,導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群的失衡和上行性感染導(dǎo)致羊膜絨毛膜炎[18]和易于發(fā)生反復(fù)的生殖道感染[19]。我們的研究提示,孕期宮頸環(huán)扎手術(shù)可以改變陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群,術(shù)后陰道內(nèi)以乳酸桿菌為主的患者增多,同時(shí)降低Nugent評(píng)分和優(yōu)化陰道內(nèi)pH值,說明對(duì)于宮頸有手術(shù)史的患者,孕期環(huán)扎不僅可以直接改變宮頸的物理結(jié)構(gòu),同時(shí)還可以改善陰道內(nèi)微生態(tài)。此外,我們的研究也提示有宮頸手術(shù)史的患者環(huán)扎時(shí)間提前,這可能與加強(qiáng)孕期保健,盡早發(fā)現(xiàn)宮頸問題而及時(shí)環(huán)扎有關(guān),環(huán)扎后可獲得與對(duì)照組一樣的妊娠結(jié)局。

    本研究為回顧性單中心研究,樣本量較少,如能增大樣本量和進(jìn)行前瞻性多中心研究,可以獲得更準(zhǔn)確詳盡的數(shù)據(jù),更有說服力和意義。此外,因數(shù)據(jù)的不完善未能比較LEEP組行LEEP時(shí)宮頸切除深度與寬度,不能初步分析LEEP手術(shù)切除范圍與孕期宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局和陰道微生態(tài)的關(guān)系。

    綜上所述,LEEP治療CIN后對(duì)宮頸可能有潛在的影響,但孕期加強(qiáng)孕期保健,盡早發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全并及時(shí)進(jìn)行宮頸環(huán)扎手術(shù),可不影響妊娠結(jié)局;此外,對(duì)照組及LEEP組孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)后可以部分改善陰道微生態(tài),特別是優(yōu)勢(shì)菌群為乳酸菌的患者增多。該研究對(duì)于臨床既往有LEEP手術(shù)史患者孕期保健方面提供一定的參考意義。

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