腹腔鏡診治新生兒闌尾炎的體會(huì)

譚詩(shī)坤 黃 華 陳 琦 鄭明軍 李曉月 魯 盈

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普外科，鄭州 450052)

新生兒闌尾炎(neonate appendicitis，NA)患病率低，但病死率相對(duì)較高，因臨床表現(xiàn)多不典型而易誤診、漏診，易發(fā)生闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、闌尾周?chē)撃[形成等，一般采用開(kāi)腹手術(shù)治療。2016年1月～2020年8月，我們對(duì)17例新生兒闌尾炎采取腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行診治，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡3～26 d，中位數(shù)9 d；體重2.50～4.05 kg，中位數(shù)3.08 kg。足月兒7例，早產(chǎn)兒10例(分娩孕周31+4～36+2周)。癥狀包括精神反應(yīng)差12例，腹脹11例，發(fā)熱9例(最高體溫38.1～38.9 ℃)，拒乳9例，嘔吐7例，哭鬧7例，血便2例。體征：17例均有右側(cè)腹肌不同程度肌緊張，腹膨隆9例，腸鳴音減弱15例，腹部包塊11例。腹部立位X線片顯示不全腸梗阻6例，膈下游離氣體3例，腸間隙增寬6例，腸管擴(kuò)張脹氣5例。腹部彩超顯示6例闌尾壁厚≥2 mm，9例闌尾外徑≥4 mm(圖1)，右下腹混合性回聲7例，闌尾膿腫形成4例，闌尾管腔內(nèi)稠厚細(xì)密光點(diǎn)回聲1例，腹腔積液3例，右側(cè)睪丸鞘膜積液、陰囊水腫2例。17例C反應(yīng)蛋白均升高，13.56～113.30 mg/L(參考值0～10 mg/L)；6例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，(22.81～73.43)×109/L[參考值(10～20)×109/L]。術(shù)前貧血6例，血紅蛋白77～142 g/L(參考值>145 g/L)，其中1例重度貧血(<90 g/L)輸同型懸浮紅細(xì)胞糾正至98 g/L。術(shù)前診斷闌尾炎9例，壞死性小腸結(jié)腸炎5例，消化道穿孔3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：右下腹肌緊張、拒按，經(jīng)腹部彩超、腹部立位平片檢查診斷或高度懷疑新生兒闌尾炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性闌尾炎；②心肺重大疾病等手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水6 h，補(bǔ)液糾正或維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗感染，重度貧血患兒輸注同型懸浮紅細(xì)胞至90 g/L以上，術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，酌情留置尿管。常規(guī)備皮，清洗臍孔。

1.2.2 手術(shù)方法 采用三孔法腹腔鏡技術(shù)，德國(guó)STORZ腹腔鏡系統(tǒng)。氣管插管，全身麻醉，平臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。臍左側(cè)緣約3 mm切口，開(kāi)放直視下置入3 mm trocar，建立氣腹，CO2氣腹壓力4～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)腹腔鏡探查，若腹腔粘連嚴(yán)重、鈍性分離粘連困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹、右下腹(近麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn))各置入3 mm trocar，分別進(jìn)無(wú)損傷抓鉗和電鉤。小心松解腹腔粘連，清除腸壁膿苔(圖2)，充分暴露闌尾，抓鉗提起闌尾尾端，電凝離斷闌尾動(dòng)脈及闌尾系膜，1號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，距闌尾根部0.5 cm處用剪刀離斷闌尾(圖3)。闌尾標(biāo)本經(jīng)trocar內(nèi)取出，4例標(biāo)本經(jīng)trocar取出困難者裝載物袋內(nèi)經(jīng)臍部切口取出。吸引器吸凈腹腔積液，留取腹腔膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，酌情放置引流管。

圖1 術(shù)前彩超提示闌尾外徑增粗(5.4 mm) 圖2 腸管粘連，右髂窩被覆膿苔 圖3 距闌尾根部0.5 cm用腔鏡剪離斷闌尾

2 結(jié)果

術(shù)中見(jiàn)闌尾腫脹2例，闌尾腫脹充血、膿性滲出6例，闌尾穿孔9例。13例因腹腔粘連同時(shí)行腸粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～95 min，(67.6±16.4)min，術(shù)中出血量<5 ml。14例放置腹腔引流管，術(shù)后3～8 d拔除，平均4.9 d。術(shù)后病理診斷壞疽性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎6例，單純性闌尾炎2例。術(shù)中均取腹腔積液做微生物培養(yǎng)，陽(yáng)性13例，其中大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯桿菌3例，屎腸球菌3例。術(shù)后1～3 d自行排便，切口愈合好，術(shù)后7～15 d(平均11.1 d)出院，未見(jiàn)并發(fā)癥。隨訪2～56個(gè)月(中位數(shù)29個(gè)月)，無(wú)粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、殘端漏，生長(zhǎng)發(fā)育同同齡兒。

3 討論

新生兒闌尾炎臨床罕見(jiàn)，約占小兒闌尾炎的0.04%～0.10%[1～3]，以急腹癥就診時(shí)，大多數(shù)兒科醫(yī)生不會(huì)優(yōu)先考慮診斷闌尾炎[4]。由于新生兒闌尾炎早期缺乏特異性的癥狀和體征；腹部平片檢查即便有時(shí)可見(jiàn)腸梗阻、膈下游離氣體、腸間隙增寬等征象，也多不能明確診斷；腹部彩超作為首選輔助檢查可有一定檢出率，但也常因腹腔腸氣干擾而顯示不清，且高度依賴超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)[5,6]；CT檢查因輻射劑量較大并不作為常規(guī)診斷手段，且有一定的假陰性率[7]。因此，新生兒闌尾炎的診斷以術(shù)中診斷甚至尸檢為主[8]。診斷延誤加之新生兒闌尾管壁較薄，彈性較差，極易穿孔并發(fā)腹膜炎[9]。本組17例中9例術(shù)中見(jiàn)闌尾已穿孔，在一定程度上證實(shí)新生兒闌尾炎的高穿孔率。Tan等[10]指出：不必要的陰性剖腹手術(shù)將給已患病的新生兒帶來(lái)巨大的甚至是致命的打擊，但如果延遲診斷及錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)對(duì)其同樣是災(zāi)難性的。新生兒闌尾炎常因術(shù)前診斷不明確而采取剖腹探查，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡器械的改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸用于治療小兒外科腹部疾病[11～14]。腹腔鏡技術(shù)兼有診斷和治療作用，使懷疑為新生兒闌尾炎又憚?dòng)谄矢箵p傷過(guò)大的新生兒得以及早診斷并獲得治療，在一定程度上可降低新生兒闌尾炎的穿孔率，亦可避免一些不必要的開(kāi)腹手術(shù)。即使腹腔鏡探查后需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，探查明確病因和病灶位置也可保證切口的精確定位。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)患兒癥狀、體征及輔助檢查已明確診斷為新生兒闌尾炎者應(yīng)盡早手術(shù)，以降低穿孔率；不明原因的腹脹患兒，伴精神反應(yīng)差、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，同時(shí)體檢右下腹肌緊張、拒按者，輔助檢查不符合壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)及先天性巨結(jié)腸診斷，需高度懷疑新生兒闌尾炎，可早期腹腔鏡探查以明確診斷、早期處理；另外，病因不明的氣腹需考慮闌尾穿孔的可能。

本組均采用三孔法腹腔鏡技術(shù)。由于新生兒腹腔容積小，闌尾炎發(fā)生時(shí)往往腹脹，故采取逐層切開(kāi)，直視下置入第一個(gè)3 mm trocar，腹腔鏡下初步觀察腹腔粘連情況，再于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第2個(gè)trocar，進(jìn)吸引器初步分離右下腹與腹壁粘連的腸管，擴(kuò)大右下腹的腹腔空間，便于置入第3個(gè)3 mm trocar。由于新生兒腸管壁薄而柔嫩，加之闌尾炎發(fā)生后病灶鄰近腸管受炎癥波及而水腫，故在分離腹腔粘連時(shí)，可用吸引器邊吸引邊協(xié)助分離，抓提腸管和闌尾時(shí)，盡量動(dòng)作輕柔，并用無(wú)損傷抓鉗，以免腸管或闌尾損傷、破損。粘連較重時(shí)若鈍性分離困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免強(qiáng)行分離致腸漏發(fā)生；若探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并壞死性小腸結(jié)腸炎需行造瘺者也應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組早期一例因3 mm普通抓鉗相對(duì)尖細(xì)而發(fā)生闌尾提夾處斷裂，造成闌尾體腔膿液進(jìn)一步污染腹腔，增加腹腔感染機(jī)會(huì)和標(biāo)本取出時(shí)間，應(yīng)引起注意。

腔鏡探查時(shí)需注意盡可能動(dòng)作輕柔，減輕術(shù)中操作對(duì)正常腸管的侵?jǐn)_，探尋闌尾時(shí)可順結(jié)腸帶追蹤，除檢查回盲部闌尾有無(wú)炎性改變外，還應(yīng)檢查小腸、結(jié)腸有無(wú)炎癥，有無(wú)梅克爾憩室等。腔鏡下闌尾切除總體遵循傳統(tǒng)手術(shù)的原則。新生兒闌尾系膜相對(duì)較薄，血管細(xì)，處理闌尾系膜可僅用單極電鉤緊鄰闌尾體凝斷閉塞系膜血管，亦達(dá)到系膜結(jié)扎止血的效果，不使用超聲刀在一定程度上減輕患兒家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。闌尾根部可用1號(hào)絲線結(jié)扎，腔鏡剪刀剪斷闌尾，殘端用碘伏小棉球消毒，盡量不用電凝燒灼處理殘端，以免發(fā)生闌尾根部結(jié)扎處殘端脫落而發(fā)生闌尾殘端漏。本組術(shù)后均無(wú)闌尾殘端漏發(fā)生。離斷后的闌尾可經(jīng)trocar取出，或裝入裁剪成兩邊不等長(zhǎng)的無(wú)菌手套的一個(gè)指套內(nèi)經(jīng)臍部切口取出。

Lee等[15]的研究表明，在非復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，生理鹽水沖洗腹腔并無(wú)明顯獲益。本組17例包括9例壞疽穿孔等復(fù)雜性闌尾炎在內(nèi)均未沖洗腹腔，僅腹腔鏡下清除膿苔，吸引器吸凈腹腔積液，視腹腔情況酌情留置腹腔引流，術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。但由于本研究病例數(shù)量少，對(duì)于新生兒復(fù)雜性闌尾炎腹腔鏡術(shù)后是否應(yīng)該沖洗腹腔，仍需要進(jìn)一步研究和積累經(jīng)驗(yàn)。

值得一提的是，本組以外，我們遇到3例術(shù)前診斷為新生兒闌尾炎，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)探查證實(shí)為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎并繼發(fā)性闌尾炎。此3例腔鏡探查見(jiàn)回腸末段、盲腸、升結(jié)腸腸管有不同程度水腫、增厚、顏色暗紅、片狀出血，術(shù)中經(jīng)與家長(zhǎng)溝通后按新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎處理：2例于右下腹trocar孔放置無(wú)菌引流管，1例有回盲部腸管壞死，行回盲部切除，回腸(Santulli)T型造瘺術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，新生兒闌尾炎是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病變累及闌尾的早期局部表現(xiàn)[16]。由于新生兒闌尾炎和壞死性小腸結(jié)腸炎均可表現(xiàn)為不同程度腹脹，臨床鑒別困難。仔細(xì)復(fù)習(xí)這3例資料，雖然術(shù)前體檢右側(cè)腹壓痛，胃腸超聲檢查提示闌尾增粗、水腫，右髂窩積液，但同時(shí)超聲和腹部立位平片亦可見(jiàn)不同程度的腸壁積氣。腹部立位平片見(jiàn)走形僵硬、固定、腸間隙增寬且腸壁積氣的腸襻時(shí)，應(yīng)診斷壞死性小腸結(jié)腸炎，門(mén)靜脈積氣征象亦是壞死性小腸結(jié)腸炎的特征性表現(xiàn)，此為新生兒闌尾炎與壞死性小腸結(jié)腸炎的鑒別要點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)診治新生兒闌尾炎安全可靠，具有微創(chuàng)、切口美觀、兼具診斷價(jià)值等優(yōu)勢(shì)。