替格瑞洛治療急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者效果觀察

倉艷燕 周朝陽

（1.新鄭市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，河南 鄭州 451100；2.新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈血流中斷、閉塞，使心肌急性、持久性缺血缺氧引發(fā)局部壞死。急性心肌梗死以壓榨性胸痛為主要特征，常伴有恐懼、出汗、瀕死感等癥狀；可累及心血管、呼吸和消化系統(tǒng)，甚至危及生命。目前治療主要采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）在患者發(fā)病12 h內(nèi)開通閉塞冠狀動脈恢復(fù)血流，縮小梗死面積。但進行PCI手術(shù)后仍需給予患者抗血小板治療，避免血小板大量激活，降低血栓形成的概率[1]。氯吡格雷是一種腺苷二磷酸（Adenosine diphosphate，ADP）受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，但部分患者對藥物具有抵抗性，影響治療效果。替格瑞洛具有阻斷血小板活化和信號傳導(dǎo)，抗血小板聚集的作用，可有效降低心血管不良事件發(fā)生率[2]。本文旨在觀察替格瑞洛片對AMI行PCI術(shù)后患者療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2019年6月期間127例AMI經(jīng)PCI術(shù)后患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分組，分為對照組和觀察組。對照組患者63例，年齡40-75歲，平均年齡57.50±5.13歲，體質(zhì)指數(shù)17-23 kg·m-2，平均體質(zhì)指數(shù)20.01±1.04 kg·m-2；觀察組64例，年齡在41-76歲之間，平均年齡58.50±5.14歲，體質(zhì)指數(shù)在18-23 kg·m-2之間，平均體質(zhì)指數(shù)20.50±1.07kg·m-2。納入標準：所有患者均符合AMI診斷標準[3]，發(fā)病時間在12 h之內(nèi)，具備PCI手術(shù)指征且順利完成，ADP誘導(dǎo)血小板聚集率>50%。排除標準：合并肝腎功能不全、心力衰竭等疾病，惡性腫瘤，PCI手術(shù)失敗，入院前服用相關(guān)藥物治療，對本研究藥物過敏者。兩組患者一般資料相比，無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予口服阿司匹林片（50 mg·片-1，江西制藥有限責任公司，國藥準字：H36020722）100 mg qd和硫酸氫氯吡格雷片（75mg·片-1，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：J20180029）75 mg qd治療。

觀察組給予口服阿司匹林片服用方式與對照組相同，口服替格瑞洛片（90 mg·片-1，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20183320）90 mg bid。兩組患者均持續(xù)治療3 M。

1.3 觀察指標

1.3.1 血小板聚集率

術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1 w分別采取患者靜脈血2 ml置于乙二胺四乙酸抗凝管內(nèi)采用全自動血細胞分析儀檢測血小板聚集率。

1.3.2 心功能

術(shù)前、術(shù)后1 m、術(shù)后3 m采用貝爾斯BLX-X8心臟彩超檢測儀檢測左心室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室舒張末徑（Left ventricular diastolic enddiameter，LVDEd）、左心室收縮末徑（Left ventricular systolicend diameter，LVSEd）、左心房內(nèi)徑（Left atrium diameter，LAd）。

1.3.3 細胞炎癥反應(yīng)

術(shù)前、術(shù)后3個月抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內(nèi)，以3000 r·min-1，離心10 min，分離血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白介素-18（Interleukin-18，IL-18）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 不良心腦血管事件發(fā)生率

對比兩組患者3個月內(nèi)發(fā)生心腦血管事件（Major adverse cardiacand cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生率，包括心絞痛、呼吸困難、心力衰竭、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SSPS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，其中計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比（%）表示，采用X2值檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（X ±SD）表示，采用t檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后血小板聚集率對比

兩組患者手術(shù)前血小板聚集率無明顯差異（P>0.05），術(shù)后24 h、術(shù)后1 w血小板聚集率均明顯低于術(shù)前（P<0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后1w血小板聚集率明顯降低（P<0.05），見表1。

表1 血小板聚集率對比（±SD）

表1 血小板聚集率對比（±SD）

注：與術(shù)前對比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能對比

兩組患者手術(shù)前心功能指標無明顯差異（P>0.05），術(shù)后1個月、術(shù)后3個月LVEF明顯高于術(shù)前，LVDEd、LVSEd、LAd明顯低于術(shù)前（P<0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月LVEF明顯升高，LVDEd、LVSEd、LAd明顯降低，有明顯差異（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子對比

兩組患者手術(shù)前炎性因子水平無明顯差異（P>0.05），術(shù)后3個月IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平明顯低于術(shù)前（P<0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后3個月IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α明顯降低，有明顯差異（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者MACCE發(fā)生率對比

對照組發(fā)生心絞痛2例，呼吸困難2例，心力衰竭1例，心源性休克1例，其MACCE發(fā)生率為9.52%；觀察組發(fā)生心絞痛1例，呼吸困難2例，心力衰竭0例，心源性休克0例，其MACCE發(fā)生率為4.69%；兩組患者MACCE發(fā)生率對比，無明顯差異（P>0.05）。

表2 LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd對比（±SD）

表2 LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd對比（±SD）

注：與術(shù)前相比，＃P<0.05；與對照組相比，1P<0.05。

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表3 IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平對比（±SD）

表3 IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平對比（±SD）

注：與術(shù)前對比，＊P<0.05；與對照組相比，△P<0.05。

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3 討論

目前治療AMI患者臨床上大多是以PCI手術(shù)治療，通過心導(dǎo)管技術(shù)疏導(dǎo)堵塞的冠狀動脈管腔，進而改善血流的灌注。在手術(shù)過程中，由于導(dǎo)管植入等因素會再次激活血小板，加重血栓的負荷，為了防止血栓的再次形成，在術(shù)后進行抗血小板藥物治療，可提高治療效果[4]。

阿司匹林片是一種非甾體抗炎藥物，可作用于炎癥組織，通過抑制前列腺素或組胺的合成，對白細胞活力和溶酶體釋放進行抑制，發(fā)揮抗炎作用；其還具有抑制血小板聚集的作用，通過對血小板前列腺素環(huán)氧酶抑制，避免血栓烷A2形成而起作用[5]。硫酸氫氯吡格雷片是一種血小板聚集抑制劑，具有選擇性的抑制ADP與血小板受體結(jié)合，抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化，進而起到抑制血小板聚集的作用，防止血栓形成，提高凝血功能；氯吡格雷具有抗炎作用，通過抑制動脈粥樣硬化部位的血小板和白細胞的相互作用，進而阻滯白細胞的浸潤和脂質(zhì)聚集，降低局部炎癥因子的生成，抑制斑塊進展；氯吡格雷是通過CYP450酶代謝可生成抑制血小板聚集的活性代謝產(chǎn)物，CYP450酶具有多態(tài)性，受其他藥物抑制，故不是所有患者可充分受到血小板抑制，使患者對氯吡格雷敏感性欠佳，發(fā)生氯吡格雷抵抗[6]。

本研究顯示，對照組術(shù)后血小板聚集率、LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平均優(yōu)于術(shù)前；觀察組血小板聚集率、LVEF、LVDEd、LVSEd、LAd、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α水平均優(yōu)于對照組。對照組采用阿司匹林片和硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合治療，可降低患者機體炎癥反應(yīng)和血小板聚集率，但CYP450酶的CYP2C19基因代謝活性較弱，部分患者會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗癥狀[7]。而觀察組采用阿司匹林和替格瑞洛聯(lián)合治療，不需經(jīng)過肝臟代謝酶轉(zhuǎn)化，經(jīng)過CYP3A4分解后生成活性代謝產(chǎn)物，進而血小板恢復(fù)較快，降低氯吡格雷抵抗的風險。分析認為，阿司匹林片可使血小板環(huán)氧合酶乙?；?，降低血栓素A2的形成，進而抑制血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集；其可阻滯凝血酶、低濃度膠原、某些細菌所導(dǎo)致的血小板聚集，預(yù)防血栓形成[8]。替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶類化合物，其代謝產(chǎn)物具有可逆性與血小板P2Y12 ADP受體相互作用，阻滯血小板活化和信號傳導(dǎo)，發(fā)揮抗血小板聚集作用；替格瑞洛是ADP P2Y12拮抗劑，通過對炎癥細胞上P選擇素和CD40配體表達的抑制，進而保護內(nèi)皮細胞內(nèi)一氧化碳合酶功能，發(fā)揮其抗炎作用[9]；其還可抑制紅細胞對腺苷的攝取，提高細胞外腺苷水平，腺苷可增強谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶活性，減少機體內(nèi)丙二醛水平，加強細胞抗氧化，進而改善患者心肌功能；其具有藥效快的特點，無需經(jīng)過CYP2C19基因的激活，在對患者給藥30min內(nèi)可抑制血小板活性，停藥后血小板功能可迅速恢復(fù)，利于降低出血事件的發(fā)生；與氯吡格雷相比，替格瑞洛對抑制血小板聚集、抗血栓效果更佳，有利于心肌微循環(huán)、心室肌除復(fù)極的改善，提高心功能[10]。本結(jié)果顯示，觀察組MACCE發(fā)生率4.69%，低于對照組9.52%，無明顯差異，提示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，不良反應(yīng)少，藥物安全性高；有研究顯示，替格瑞洛可有效降低血小板聚集引發(fā)的MACCE，與本研究結(jié)果相似[11]。

綜上所述，替格瑞洛片通過阻滯血小板活化和抑制紅細胞對腺苷的攝取對AMI行PCI術(shù)后患者治療，可提高凝血功能和心功能，降低炎癥反應(yīng)，利于患者預(yù)后。