肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯的效果分析

張瑞圃

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 漯河 462002）

既往，臨床上在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)多應(yīng)用右美托咪定（Dex）復(fù)合羅哌卡因行傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可在一定程度上縮減麻醉藥物的用量，但其阻滯效果相較理想預(yù)期仍存在一定差距［1］。有研究表明，應(yīng)用Dex 復(fù)合羅哌卡因行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯，可以降低患者應(yīng)激反應(yīng)，提高阻滯效果［2-3］。然而臨床上關(guān)于該類研究表述相對(duì)較少?；诖?，本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用Dex 復(fù)合羅哌卡因行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院2018 年1 月至2019 年12 月期間應(yīng)用Dex 復(fù)合羅哌卡因行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者70 例臨床資料，依據(jù)麻醉方式進(jìn)行分組，將行傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的31 例患者臨床資料歸為對(duì)照組，將行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯的39 例患者臨床資料歸為觀察組。對(duì)照組男17 例，女14 例；年齡47～78 歲，平均（62.54±8.25）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)12 例。觀察組男20 例，女19 例；年齡46～78 歲，平均（62.38±8.32）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)17 例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；精神、認(rèn)知功能正常；心、肺等臟器功能障礙；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕性疾??；合并傳染性疾病；合并惡性腫瘤；肩部軟組織存在化膿性炎癥。

1.3 方法

所有患者于術(shù)前8 h 禁食、6 h 禁水，進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈通路，并監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度等生命體征等。指導(dǎo)患者取去枕平臥位，頭向健側(cè)偏移60°，于彩色多普勒超聲（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，型號(hào)：DC-N3S）輔助下確定頸內(nèi)動(dòng)靜脈位置，移動(dòng)探頭至胸鎖乳突肌部位，探尋臂叢神經(jīng)（臂叢上干、中干、下干）的位置，之后探尋椎前筋膜，并確定頸淺叢神經(jīng)位置。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，于超聲探頭外側(cè)約1.5 cm 位置進(jìn)行穿刺，并確保穿刺針位于椎前筋膜的下方，回抽無血液、腦脊液后，在肌間溝處注射Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī) 格：2 mL∶200 g）1 μg/kg、0.35% 羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 mL）7 mL。

1.3.2 觀察組 觀察組行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯：常規(guī)消毒鋪巾后，于超聲輔助下進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針位于椎前筋膜下方時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針直至穿刺針位于臂叢上干神經(jīng)上方時(shí)，注射Dex 1 μg/kg、0.35%的羅哌卡因7 mL。兩組均于注射10 min 后，觀察患者神經(jīng)組織的效果，無異常情況后行全身麻醉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①觀察并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中5 min、術(shù)中30 min、喉罩拔除30 min 時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓。②觀察兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)疼痛程度，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［4］評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，選用10 cm 刻度的直尺，讓患者標(biāo)出可代表自己疼痛程度的刻度值；VAS 為十分制，評(píng)分越高，疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段心率、平均動(dòng)脈壓比較

兩組患者術(shù)前心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中5 min、術(shù)中30 min、喉罩拔除后30 min 時(shí)心率高于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較

術(shù)后24 h，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6 h、12 h，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組不同時(shí)間段心率、平均動(dòng)脈壓比較（）

表1 兩組不同時(shí)間段心率、平均動(dòng)脈壓比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表2 兩組不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較（,分）

表2 兩組不同時(shí)間段VAS 評(píng)分比較（,分）

3 討論

臨床上多數(shù)肩關(guān)節(jié)疾病患者多行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，且該種術(shù)式具有創(chuàng)面小、術(shù)后并發(fā)癥少、利于患者恢復(fù)等特點(diǎn)，因而廣受患者青睞［5］。全身麻醉為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最為常見的一種麻醉方式，可以有效降低或預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)［6］。然而全身麻醉的方式較多，不同方式的全身麻醉，其麻醉阻滯效果也存在較大差異，故探尋高效、安全的麻醉阻滯方式，對(duì)手術(shù)質(zhì)量、患者預(yù)后均具有重要意義。

傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯為臨床上較常應(yīng)用的方式之一，可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，降低術(shù)中麻醉藥物的用量。但該種方式易發(fā)生手術(shù)外區(qū)域阻滯情況，麻醉的精準(zhǔn)度較低，易影響患者的術(shù)后康復(fù)速率，因而應(yīng)用范圍存在一定的局限性［7-8］。而臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯對(duì)外周損傷沖動(dòng)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)過程具有提前抑制的作用，可以有效阻斷外周及中樞神經(jīng)出現(xiàn)敏化現(xiàn)象，進(jìn)而有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，而且相較傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，其麻醉精準(zhǔn)度更高，可以有效規(guī)避手術(shù)外區(qū)域出現(xiàn)組織的情況［9-10］。此外，其通過阻滯神經(jīng)根，可以避免出現(xiàn)損傷患者肌力的情況，而且其阻滯效果更加穩(wěn)定，可以有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，且對(duì)患者血流動(dòng)力參數(shù)的穩(wěn)定效果更加明顯，可以提高手術(shù)質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［11-12］。Dex 是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，在手術(shù)中可以起到鎮(zhèn)靜患者的效用；羅哌卡因具有長(zhǎng)效局部麻醉作用，其麻醉機(jī)制為通過抑制及阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜對(duì)鈉離子的吸收速率，進(jìn)而發(fā)揮可逆性阻滯對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)作用，其在術(shù)中除了起到麻醉效果，還具有鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而可以有效緩解患者疼痛［13-14］。當(dāng)其與Dex 復(fù)合應(yīng)用時(shí)，可以在延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯效果的同時(shí)降低神經(jīng)元因去極化速度形成的對(duì)非受體依賴性鎮(zhèn)痛效果，復(fù)合應(yīng)用可以促進(jìn)藥物的起效時(shí)間同時(shí)延長(zhǎng)其作用時(shí)間，達(dá)到藥物較為理想的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者疼痛［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中5 min、術(shù)中30 min、喉罩拔除后30 min 的心率高于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，且術(shù)后6 h、12 h，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，這表明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用Dex 復(fù)合羅哌卡因行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯的效果較好，可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，且對(duì)心率的影響較小。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用Dex 復(fù)合羅哌卡因行臂叢上干及頸淺叢神經(jīng)阻滯的效果較好，可以有效緩解患者疼痛，維持患者圍術(shù)期間心率穩(wěn)定。