氣管支氣管異物236例的臨床診療分析

王軍旗，蘆二永

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 洛陽 471000）

氣管支氣管異物是臨床上常見的急重癥之一，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及患者的生命，好發(fā)于冬春季節(jié)，患者多有明顯的異物吸入后劇烈嗆咳病史，且多來自于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)［1］，常就診于急診、兒科及耳鼻喉科。本文收集河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016 年至2019 年收治的236 例氣管支氣管異物患者的臨床診療資料，回顧性分析該病的臨床分布特征，并分析不同的麻醉方式對(duì)術(shù)中并發(fā)癥影響的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年至2019 年收治的236 例氣管支氣管異物患者的臨床診療資料。其中男145 例，女91 例；年齡8個(gè)月～81 歲，病程10 min 至6 個(gè)月。其中187 例患者或家屬表示有明確的異物吸入病史，49 例在按肺炎或其他疾病久治不愈時(shí)來診。110 例在表面麻醉下行硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)，121 例全身麻醉下行硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)，其中3 例患者手術(shù)前自行咳出，胸部透視無異常后出院，2 例患者病情較重，錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，自行出院，其余均治愈后出院。

1.2 方法

分組：根據(jù)年齡分成<3 歲組193 例、3～14 歲組33 例、>14 歲組10 例；按發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間分A 組（<1 d）87 例、B 組（1 d 至1 周）128 例、C組（>1 周）21 例；按手術(shù)時(shí)的麻醉方式不同，分為表面麻醉組110 例和全身麻醉組121 例。

術(shù)前并發(fā)癥的判定：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽診可危及肺部異常呼吸音、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺不張、胸腔積液等。

術(shù)后并發(fā)癥的判斷：肺部原有不適癥狀較術(shù)前進(jìn)一步加重者，或者術(shù)后出現(xiàn)新的并發(fā)癥，比如高熱、氣胸、咳血、牙齒脫落、氣管痙攣、皮下氣腫、胸腔積液積血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 22 統(tǒng)計(jì)軟件分析和處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡患者吸入異物類型數(shù)據(jù)分布

由表1 可見，3 歲以內(nèi)是氣管支氣管異物高發(fā)的年齡段，多以植物性異物為主，3～14 歲次之，大于14 歲發(fā)病率較低。3～14 歲組其他類型的異物相對(duì)較多，臨床以塑料玩具或圓珠筆帽等為主。

表1 不同年齡患者吸入異物類型統(tǒng)計(jì)（例）

2.2 不同術(shù)前異物氣道阻塞時(shí)間對(duì)術(shù)前并發(fā)癥的影響

異物阻塞時(shí)間<1 d 的術(shù)前肺部并發(fā)癥發(fā)病率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［χ2=16.114,P=0.000（雙側(cè)）］。見表2。

表2 不同術(shù)前異物氣道阻塞時(shí)間對(duì)術(shù)前并發(fā)癥的影響［n(%)］

2.3 不同麻醉方式下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率比較

結(jié)果顯示全身麻醉下硬支氣管鏡異物取出術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［χ2=18.538,P=0.000（雙側(cè)）］。見表3。

表3 不同麻醉方式下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率比較（例）

3 討論

氣管支氣管異物好發(fā)于3 歲以內(nèi)兒童，多以堅(jiān)果類等植物性異物為主，男性多于女性，多數(shù)孩子來自于經(jīng)濟(jì)條件不好的農(nóng)村家庭［1］。相當(dāng)一部分患兒由其祖父母喂養(yǎng)長(zhǎng)大，異物吸入史不明確，就診過程比較曲折，按其他肺部疾病治療欠佳后，行肺部影像學(xué)檢查，才追溯到孩子發(fā)生肺部異物的可能。有研究表明，結(jié)果多層螺旋CT 三維重建的敏感性和特異性明顯優(yōu)于普通胸片，能提高兒童氣管異物的診斷準(zhǔn)確性［2］。該病冬春季節(jié)多發(fā)，尤其是春節(jié)前后前來就診的患者較多，春節(jié)前后市面上出現(xiàn)較多的堅(jiān)果類食品，小孩子接觸到的機(jī)會(huì)變多，家庭較平日熱鬧，孩子在進(jìn)食堅(jiān)果過程中，如果出現(xiàn)大笑等情況，容易誤吸入氣管支氣管；男童天性較女童頑皮，在進(jìn)食時(shí)跑動(dòng)或者打鬧，加上幼兒的牙齒發(fā)育及咀嚼功能尚不完善，咽喉反射功能不健全［3］，且堅(jiān)果類的食物顆粒在咽喉部粘附性不好，造成3 歲以內(nèi)的男童成為氣管支氣管異物的高發(fā)群體，植物性異物占據(jù)異物的主要部分［4］。植物性異物由于含有游離脂酸，對(duì)氣道的刺激較其它異物大，可造成彌漫的炎癥反應(yīng)［5］。

3～14 歲的患兒中，植物性異物不再占據(jù)主要部分，臨床的病例多為塑料玩具以及筆帽等其他類型的異物，異物形狀多樣，體積不規(guī)則或體積較大。隨著孩子年齡的增大，他們所接觸到的物品類型變得多樣，且很多類型的物品不再對(duì)該年齡段的兒童設(shè)有限制，是造成該種情況的原因之一。

氣管支氣管異物的病程分為四期：異物進(jìn)入期、安靜期、刺激或炎癥期以及并發(fā)癥期。異物進(jìn)入期時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)劇烈的咳嗽異物較大嵌頓聲門或阻塞氣管時(shí)會(huì)引起窒息死亡，異物停留支氣管或者更細(xì)分支，可無明顯臨床表現(xiàn)［6］。因此關(guān)于該病的診斷，病史是否重要，通過有無劇烈嗆咳，結(jié)合肺部聽診以及影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱、縱隔擺動(dòng)等，可很好的地區(qū)別氣管支氣管異物和食管異物、肺炎等其他肺部疾病。安靜期就診的患兒相對(duì)較少，部分家長(zhǎng)誤以為進(jìn)入安靜期后癥狀消失，就不需要就醫(yī)治療，等病情發(fā)展到炎癥期時(shí)才想起氣管支氣管異物的可能，也提示了如果患兒劇烈嗆咳后沒有明顯不適，不代表孩子真的沒事，尤其是1 歲左右，不能很好表達(dá)自己不適的兒童。臨床觀察表明異物在氣道存留的時(shí)間越久，并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率就越高［6］，有研究表明當(dāng)病史明確，高度懷疑是支氣管異物時(shí)，應(yīng)及時(shí)行支氣管鏡檢，探查明確時(shí)可直接進(jìn)行手術(shù)，可有效降低該病的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［7］。

關(guān)于手術(shù)治療選擇表面麻醉還是全身麻醉的問題，本文發(fā)現(xiàn)，表面麻醉引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的有牙齒松動(dòng)或脫落、舌體咬傷、聲音嘶啞、肺部炎癥一過性加重、氣胸、皮下氣腫等，尤其是2 歲前后的兒童，由于恐懼和手術(shù)操作的不適，牙齒松動(dòng)或脫落比較多見，手術(shù)占用的醫(yī)護(hù)人員也較多。但在遇到急危重患者時(shí)，來不及或者病情不允許全身麻醉，表面麻醉甚至無麻下迅速進(jìn)行手術(shù)反而是最有效的一種選擇［8-9］。相比之下，全身麻醉時(shí)手術(shù)會(huì)比較順暢，幾乎不存在因?yàn)榛颊咧w活動(dòng)引起的副損傷，術(shù)者能更好地尋找異物存留的位置，遇到炎癥較重、異物零散的異物，可以從容行肺泡盥洗；遇到比較異型的異物時(shí)，能更好地構(gòu)思取出的方式，尤其是體積較大的異物，很大程度上避免了氣管切開的可能性［10］，也避免了異物落入口腔后被患者誤咽的可能性。而部分患兒全麻術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腸道梗阻的情況，則可能和患兒術(shù)中胃腸道積氣沒有及時(shí)排空有關(guān)。

綜上所述，加強(qiáng)異物吸入相關(guān)健康教育，宣傳對(duì)異物吸入患者的基本急救手段，是從根本上避免該類疾病發(fā)生的重要手段。但徒手搶救無效時(shí)應(yīng)及時(shí)將患者送往醫(yī)院，盡早取出異物，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者生活質(zhì)量。