超聲監(jiān)護(hù)下產(chǎn)程的進(jìn)展各項(xiàng)指標(biāo)變化及其對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)癥的探討評(píng)價(jià)*

徐穎嫻，侯成文，黃小鳳

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

醫(yī)生或助產(chǎn)人員進(jìn)行陰道指檢法評(píng)估先露最低點(diǎn)、胎方位和宮頸擴(kuò)張大小是當(dāng)前實(shí)際操作中評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展的主要方法，但該方法依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀評(píng)價(jià)。陰道指檢會(huì)使孕婦產(chǎn)生疼痛或不適，孕婦的配合情況和情緒反應(yīng)均會(huì)影響評(píng)估結(jié)果，恐懼或抗拒情緒增加了難產(chǎn)的可能性，會(huì)提高剖宮產(chǎn)術(shù)率［1］。傳統(tǒng)超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程圖對(duì)胎兒位置和母體宮口的擴(kuò)張程度進(jìn)行檢測(cè)，正常產(chǎn)婦的胎頭下降距離可重復(fù)性高，與陰道檢查結(jié)果具有良好的相關(guān)性［2］。田雪葉等［3］對(duì)48 位孕婦進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，研究表明第二產(chǎn)程進(jìn)展中胎頭下降距離和產(chǎn)程進(jìn)展角是產(chǎn)程進(jìn)展程度評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)，本研究通過(guò)對(duì)孕婦進(jìn)行超聲監(jiān)護(hù)，評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展的各項(xiàng)指標(biāo)變化及其對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)診斷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院分娩的100 例孕婦作為研究對(duì)象。其中，年齡23～33 歲，平均（24.68±5.77）歲；正常分娩68 例，剖宮產(chǎn)術(shù)32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦能夠配合研究；②均為單胎妊娠；③年齡23～33 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎或雙胎妊娠；②羊水過(guò)少的產(chǎn)婦；③合并精神疾?。虎芎喜⒏哐獕?、妊娠糖尿病和心、肺、肝、腎等器官?lài)?yán)重功能障礙；⑤合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知悉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

收集孕婦的年齡、身高、體重、孕周及分娩史等一般資料，根據(jù)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)》［4］進(jìn)行產(chǎn)程劃分及觀察處理，評(píng)估產(chǎn)婦心率、血壓、體溫、胎心、宮口擴(kuò)張大小、胎方位、胎頭先露最低點(diǎn)與坐骨棘位置關(guān)系、產(chǎn)程時(shí)間及有無(wú)宮頸水腫等指標(biāo)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行判斷進(jìn)展情況，協(xié)助提供干預(yù)及確定分娩方式。

使用二維Mindray 筆記本超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司）經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲進(jìn)行檢查。產(chǎn)婦仰臥，將3D 探頭（3.5～5.0 MHz）放置于恥骨聯(lián)合會(huì)陰部位，取矢狀切面，2D 模式顯示直腸、陰道、尿道聲像圖，隨后調(diào)整至3D 模式，拍攝并保存橫、冠、矢三切面的圖像，脫機(jī)使用內(nèi)置軟件計(jì)算。胎方位根據(jù)胎兒的小腦位置、腦中線、眼眶、鼻骨的方位綜合判斷，枕前位為腦中線位于骨盆入口面的斜徑，胎兒脊柱和小腦在前方，反之為枕后位；枕橫位為腦中線位于骨盆入口橫徑，鼻位、眼眶位于一側(cè)。根據(jù)2D 和3D影像數(shù)據(jù)測(cè)定產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭與會(huì)陰距離、胎頭方向角。

操作由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別完成，潛伏期每4 h 評(píng)估1 次，活躍期每2 h 評(píng)估1 次，第二產(chǎn)程每1 h 評(píng)估1 次。生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)血氧含量降低、胎位不正、胎兒心率過(guò)高或過(guò)低、產(chǎn)道異常、先兆子宮破裂、產(chǎn)力異?；虍a(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)（第一產(chǎn)程>12 h，第二產(chǎn)程>1 h）等情況，則實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩；經(jīng)陰道分娩為正常分娩。比較傳統(tǒng)方法和超聲監(jiān)測(cè)下產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張大小、胎方位準(zhǔn)確率的差異，分析產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭下降距離和胎頭方向角對(duì)不同分娩結(jié)局的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲監(jiān)護(hù)和傳統(tǒng)陰道指檢下胎方位準(zhǔn)確率和宮口擴(kuò)張大小比較

超聲監(jiān)護(hù)下第一和第二產(chǎn)程的胎方位準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)陰道指檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲監(jiān)護(hù)與傳統(tǒng)陰道指檢第一和第二產(chǎn)程孕婦的宮口擴(kuò)張大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 超聲監(jiān)護(hù)和傳統(tǒng)陰道指檢下胎方位準(zhǔn)確率和宮口擴(kuò)張大小比較

超聲檢查的產(chǎn)程進(jìn)展角與傳統(tǒng)指檢的頭先露最低點(diǎn)位置顯示出線性相關(guān)關(guān)系，y=9.32x+103.64（R2=0.871,P<0.05）；超聲檢查的胎頭下降距離與傳統(tǒng)指檢的頭先露最低點(diǎn)位置顯示出線性相關(guān)關(guān)系，y=2.37x-0.74（R2=0.657,P<0.05）。

2.2 產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭方向角及胎頭下降距離對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的診斷價(jià)值

對(duì)超聲監(jiān)測(cè)的產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭下降距離及胎頭方向角與剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)系進(jìn)行受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭方向角及胎頭下降距離與剖宮產(chǎn)術(shù)的診斷價(jià)值

3 討論

分娩過(guò)程中母體和胎兒的狀態(tài)是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，傳統(tǒng)產(chǎn)前評(píng)估方法有估計(jì)胎兒體重、骨盆鑒定等。生產(chǎn)過(guò)程中通過(guò)傳統(tǒng)內(nèi)診的方法進(jìn)行產(chǎn)程評(píng)估，觀察并做出臨床判斷及干預(yù)，但其主觀性較強(qiáng)、誤判可能性高。有研究顯示，第一產(chǎn)程通過(guò)內(nèi)診評(píng)估的胎方位準(zhǔn)確率僅為31.5%，第二產(chǎn)程約達(dá)67.0%，超聲檢查在助產(chǎn)操作過(guò)程中顯示出重要的臨床價(jià)值［5］。此外，傳統(tǒng)內(nèi)診評(píng)估需進(jìn)行多次肛門(mén)或陰道指檢，其侵襲性操作增加了產(chǎn)婦感染的風(fēng)險(xiǎn)，陳靜等［6］研究顯示，陰道檢測(cè)組孕婦的依從性、預(yù)測(cè)難產(chǎn)的準(zhǔn)確度和產(chǎn)褥病的發(fā)生情況顯著高于會(huì)陰超聲檢查組產(chǎn)婦。本研究顯示，超聲監(jiān)護(hù)下第一和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的胎方位診斷準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)指檢，與前面的報(bào)道相一致［7］。

超聲檢查能夠進(jìn)行精確定位，以胎頭下降距離、宮口擴(kuò)張大小等精確指標(biāo)，判斷產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒方位，排除前羊膜囊、產(chǎn)瘤等因素干擾，顯示出良好的客觀性和精確度。國(guó)外很多國(guó)家已將超聲檢查應(yīng)用于產(chǎn)科產(chǎn)程監(jiān)測(cè)［8］。宮頸擴(kuò)張常被用來(lái)評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展，與胎頭位置相關(guān)。產(chǎn)程進(jìn)展角指的是恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸和胎頭最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣所做切線的夾角，在臨床常被用于評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展。胎頭下降距離為胎頭最低點(diǎn)至長(zhǎng)軸與恥骨聯(lián)合下緣垂線的垂直距離，可準(zhǔn)確表示胎頭位置，ARTHUIS 等［9］報(bào)道顯示，>50%孕婦產(chǎn)程進(jìn)展角為110°時(shí)，胎頭下降至坐骨棘水平。胎頭方向角為胎頭長(zhǎng)徑和恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸與恥骨聯(lián)合下緣垂線的夾角，此角度越大越有利于自然分娩［10］。

有研究顯示，陰道指檢的宮頸擴(kuò)張大小較超聲檢查的數(shù)據(jù)約大10 mm［11］。本研究結(jié)果顯示。超聲監(jiān)護(hù)下第一和第二產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張大小比較無(wú)差異，產(chǎn)程進(jìn)展角和胎頭下降距離與頭先露最低點(diǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，提示超聲檢查可用于產(chǎn)程監(jiān)測(cè)的客觀評(píng)價(jià)。ROC 曲線分析的結(jié)果顯示，產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭下降距離和胎頭方向角對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)顯示出良好的預(yù)測(cè)效果，產(chǎn)程進(jìn)展角在124.5°的特異性和敏感性分別為90.63% 和93.75%，胎頭下降距離為39.6 mm 的特異性和敏感性分別為87.50%和90.63%，胎頭方向角為104.9°的特異性和敏感性分別為84.38% 和81.25%，當(dāng)上述指標(biāo)低于臨界值時(shí)，孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率升高。安園園等［12］研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展角>125.5°，胎頭下降距離>39.5 mm 時(shí)經(jīng)陰道分娩分概率更高，與本研究結(jié)果一致，可見(jiàn)超聲監(jiān)護(hù)能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確便捷的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)指標(biāo)。

綜上所述，超聲監(jiān)護(hù)能夠準(zhǔn)確判斷胎方位和宮口擴(kuò)張大小，產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭下降距離和胎頭方向角對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)顯示出良好的預(yù)測(cè)效果，其產(chǎn)程進(jìn)展指標(biāo)能夠?yàn)榉置涓深A(yù)和臨床處理提供客觀的參考數(shù)據(jù)，值得在臨床普及推廣。