高危型HPV-DNA作為宮頸癌初篩臨床研究

王智宇，趙福英，高智達，陳 莉，竇雪艷，李 靜，張 燕,包生武，張洪煒

宮頸癌篩查指南推薦30～65歲的女性每5年進行1次HPV-DNA分型聯(lián)合細胞學(xué)檢測,或每3年進行1次細胞學(xué)檢測[1]，但由于我國西部地區(qū)病理醫(yī)師缺乏及病理水平參差不齊等因素，可能導(dǎo)致細胞學(xué)檢測的假陰性率上升，導(dǎo)致早期宮頸癌或高級別上皮內(nèi)瘤變漏診。是否可用HPV進行初篩降低宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的漏診率、提高診斷效率、降低篩查費用，目前尚無定論。本研究分析1 950例婦女LPT、HPV及活檢結(jié)果，評價HPV檢測作為宮頸癌初篩的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年3月-2018年3月就診銀川市婦幼保健醫(yī)院30～65歲婦女1 950例為研究對象，納入標準:有性生活史，無宮頸手術(shù)史，無婦科腫瘤病史及家族史，非月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期，就診前24 h 無性生活、陰道操作、陰道沖洗及用藥。

1.2 研究方法

1.2.1 取材和試劑：采用美國BD公司新柏氏液基配套LPT試劑盒，采用沉降離心式法制片。HPV采用凱普公司點雜交的采樣工具包從宮頸管采集標本，檢測21種HPV亞型，包括15種高危型(16、18、31、33、35、39、45、 51、52、53、56、58、59、66、68)，6種低危型(6、11、42、43、44、81)以及其他HPV病毒型別(73、82)。

1.2.2 檢測方法:均進行LPT及HPV雙篩，拭凈宮頸表面分泌物，LPT及HPV取材的毛刷自宮頸口順時針轉(zhuǎn)5圈。活檢指征[1]：取材當時肉眼可疑病變同時取宮頸活檢，待LPT回報ASCUS+及高危HPV陽性者行陰道鏡檢查，陰道鏡下可疑部位取活檢，陰道鏡下未見異常3、6、9、12點常規(guī)取活檢。

1.2.3 診斷標準：所有標本均由我院2名中級職稱以上病理醫(yī)師進行閱片。根據(jù)2019年美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(ASCCP)指南[1]，以宮頸活檢組織病理診斷為金標準，病理≥宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(CINⅡ)及≥CGINⅡ(子宮頸腺上皮內(nèi)瘤變)為陽性，LPT檢測結(jié)果分為正常范圍(NILM)、非典型鱗狀細胞不能明確意義(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，非典型鱗狀細胞不能排除高級別上皮內(nèi)病變(ASC-H)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、鱗狀細胞癌(SCC)，以 ASCUS+(包括ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC)為陽性。HPV中以高危型HPV感染為陽性。

1.2.4 觀察指標：以宮頸活檢結(jié)果為金標準，計算將HPV作為宮頸癌初篩的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率；計算將LPT作為宮頸癌初篩的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率；計算將LPT、HPV聯(lián)合篩查作為宮頸癌初篩的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率；以三個不同篩查指標繪制ROC曲線，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，繪制出不同指標診斷ROC曲線，按如下公式分別計算，靈敏度=真陽性/真陽性+假陰性，特異度=真陰性/假陽性+真陰性，誤診率=假陽性/假陽性+真陰性，漏診率=假陰性/真陽性+假陰性[2]。組間率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 以LPT作為篩查指標的病理檢查結(jié)果：以LPT篩查指標的308例陽性中，32例為宮頸高級別病變及宮頸癌，276例為正常宮頸及低級別病變。1 642例陰性中有18例為假陰性，即漏診病例，1 624例為真陰性，即正常宮頸及低級別病變，見表1。

表1 LPT作為篩查指標的病理檢查結(jié)果

2.2 以HPV作為篩查指標的病理檢查結(jié)果：以HPV為篩查指標的374例陽性中，47例為宮頸高級別病變及宮頸癌，327例為正常宮頸及低級別病變。1 576例陰性中3例為假陰性，即漏診病例，1 573例為真陰性，即正常宮頸及低級別病變，見表2。

表2 HPV作為篩查指標的病理結(jié)果

2.3 以LPT聯(lián)合HPV作為篩查指標的病理檢查結(jié)果：以LPT聯(lián)合HPV為篩查指標的361例陽性中，48例為宮頸高級別病變及宮頸癌，313例為正常宮頸及低級別病變。1 589例陰性中2例為假陰性，即漏診病例，1 587例為真陰性，即正常宮頸及低級別病變，見表3。

表3 LPT聯(lián)合HPV 作為篩查指標的病理結(jié)果

2.4 LPT、HPV、LPT聯(lián)合HPV篩查效能:HPV作為宮頸癌初篩的靈敏度為94.00%，與聯(lián)合篩查的靈敏度96.00%相近，顯著高于LPT的靈敏度64.00%(P<0.05)；HPV作為宮頸癌初篩的特異度為82.79%，略低于LPT及聯(lián)合篩查(85.47%、83.53%)(P>0.05)；誤診率17.21%，與LPT及聯(lián)合篩查相似(14.53%、16.47%)(P>0.05)；HPV初篩漏診率為6.00%，與聯(lián)合篩查4.00%相近，顯著低于LPT的36.00%(P<0.05)，見表4。

2.5 LPT、HPV 、LPT聯(lián)合HPV檢測的ROC曲線：LPT、HPV 、LPT聯(lián)合HPV曲線下面積分別為0.747、0.884、0.898。HPV曲線下面積與LPT聯(lián)合HPV曲線下面積接近，大于LPT曲線下面積，HPV、LPT聯(lián)合HPV診斷效能相似，高于LPT診斷效能，見圖1(封三)。

表4 LPT、HPV、LPT聯(lián)合HPV對宮頸癌篩查效能比較

3 討論

高危型HPV持續(xù)感染為宮頸癌的主要病因，通過適合的篩查方案，發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變，早診早治，對于降低宮頸癌的死亡率有著極其重要的意義?，F(xiàn)在我國各地區(qū)缺乏完全統(tǒng)一的篩查方案，完善的宮頸癌防治體系還沒有建立。一些發(fā)達地區(qū)采用LPT聯(lián)合HPV作為宮頸癌初篩，但西部經(jīng)濟水平落后地區(qū)仍將巴氏涂片或LPT作為宮頸癌初篩，是否可以將HPV作為宮頸癌初篩尚無明確結(jié)論，有學(xué)者認為HPV作為宮頸癌初篩將增加陰道鏡檢測的數(shù)量，對患者帶來精神及經(jīng)濟負擔[3]，但有學(xué)者認為HPV檢測采取導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)，利用基因擴增及核酸分子快速導(dǎo)流雜交技術(shù)法，技術(shù)先進，結(jié)果準確，排除人為因素的影響，可降低宮頸癌及高級別上皮內(nèi)瘤變的漏診率且陰性預(yù)測值高，相比聯(lián)合篩查有相似的檢出率，可降低患者的篩查費用[4]。

3.1 LPT用于宮頸癌初篩:1996 年5月美國 FDA批準新柏氏 LPT 用于宮頸癌篩查，此后LPT被廣泛用于宮頸癌篩查中，液基薄層細胞學(xué)很好地解決了巴氏制片過程中存在的細胞量少及細胞重疊問題，相比巴氏制片提高了診斷的敏感度。但是細胞學(xué)檢測結(jié)果容易受到多種因素的影響，包括標本采集的質(zhì)量、制片的質(zhì)量、細胞病理學(xué)醫(yī)師的閱片水平，一張片子不同的病理醫(yī)師可能給出不同的診斷結(jié)果[5]。一項歐洲研究結(jié)果顯示，細胞學(xué)診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的總的靈敏度為55.60%[6]，這一結(jié)果與我們的研究靈敏度為64.00%相似。本研究結(jié)果顯示LPT作為宮頸癌初篩的特異度為85.47%，略高于HPV作為宮頸癌初篩的特異度(82.79%)，特異度提高了，但LPT作為初篩的靈敏度為64.00%，又大大低于HPV及聯(lián)合篩查的靈敏度(94.00%、96.00%)，本研究顯示以LPT作為初篩的漏診率為36.00%，遠遠高于HPV 6.00%及聯(lián)合篩查4.00%的漏診率。LPT作為初篩ROC曲線下面積0.747為最小。LPT在宮頸癌篩查中的重要作用毋庸置疑，但是對于本研究數(shù)據(jù)的分析，雖然它有著較高特異度，但是漏診率上升，在缺乏相關(guān)設(shè)備及專業(yè)細胞學(xué)診斷技術(shù)人員的衛(wèi)生資源有限的欠發(fā)達地區(qū)，會導(dǎo)致相當一部分高級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至宮頸癌的漏診。

3.2 HPV與LPT聯(lián)合篩查作為宮頸癌初篩:目前宮頸癌篩查指南推薦30～65歲的女性每5年進行1次HPV聯(lián)合細胞學(xué)檢測，或每3年進行1次細胞學(xué)檢測，但是對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，聯(lián)合篩查成本高，不適合廣泛推廣使用。本研究中聯(lián)合篩查靈敏度為96.00%，高于單獨LPT及HPV作為初篩的靈敏度，漏診率也最低，ROC曲線下面積0.898最大，顯然對于經(jīng)濟條件好的地區(qū)可以作為宮頸癌最佳篩查指標，但是相比較HPV檢測，我們發(fā)現(xiàn)它與聯(lián)合篩查有相似的靈敏度、特異度及漏診率，兩者ROC曲線幾乎重疊，曲線下面積兩者接近(0.898、0.884)，故從西部地區(qū)病理醫(yī)師缺乏、經(jīng)濟水平相對落后的角度出發(fā)，單獨采用HPV檢測是一種可行的宮頸癌篩查方法。

3.3 HPV作為宮頸癌初篩的價值:有研究表明HPV顯示陰性的女性中CIN3+的累積發(fā)生率為0.17，與細胞學(xué)聯(lián)合HPV均為陰性的女性0.16相近[7]，表明高危型HPV作為初篩與聯(lián)合篩查可以得到同樣結(jié)果。2014年美國FDA批準Cobas4800HPV檢測用于宮頸癌一線初篩，同年WHO、加拿大及澳大利亞也宣布其作為一線初篩方法[8]。但是我國HPV篩查方法多樣，臨床檢測方法不統(tǒng)一、不規(guī)范。本研究結(jié)果顯示，HPV作為初篩與聯(lián)合篩查具有相似靈敏度(94.00%、96.00%)，與聯(lián)合篩查具有相似的較低漏診率(6.00%、4.00%)，均明顯低于LPT 36.00%漏診率，ROC曲線下面積為0.884，接近聯(lián)合篩查0.898，高于LPT的0.747。文獻報告[9-10]HPV篩查宮頸癌的診斷價值高于 LPT 法，對于高齡的婦女 HPV 檢查診斷優(yōu)勢大于LPT檢查，與本研究結(jié)果一致。