靜脈輸注瑞芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的影響

卓明詞，周柳紅，易保連

（1.雷州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 雷州 524200；2.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524002）

近年來隨著國家全面二孩政策施行，高齡或高危妊娠產(chǎn)婦逐漸增多，給麻醉科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生的工作帶來嚴峻挑戰(zhàn)[1，2]。產(chǎn)后出血是高齡或高危妊娠孕婦剖宮產(chǎn)最常見并發(fā)癥，嚴重危及產(chǎn)婦生命安全，在前置胎盤、胎盤早剝等病理妊娠時較多見。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因，使用收縮子宮平滑肌藥物卡前列素氨丁三醇能有效緩解宮縮乏力，減少產(chǎn)后出血，但卡前列素氨丁三醇選擇性較差，能夠廣泛作用于全身平滑肌，在產(chǎn)生強烈宮縮效應(yīng)同時還導致胃腸道平滑肌、血管平滑肌、支氣管平滑肌收縮，產(chǎn)生多種不良反應(yīng)如惡心嘔吐、高血壓、心動過速、胸悶等癥狀，這一系列不良反應(yīng)均為暫時性。國內(nèi)多項研究表明[3-6]，使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、止嘔吐均能一定程度緩解卡前列素氨丁三醇所致不良反應(yīng)，考慮到孕產(chǎn)婦用藥的特殊性，在盡可能選擇使用作用短暫且不影響哺乳或胎兒的藥物。瑞芬太尼是作用短暫且不經(jīng)肝腎代謝，不通過胎盤屏障的阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前瑞芬太尼已被廣泛應(yīng)用于高危妊娠孕婦全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，但其在緩解卡前列素氨丁三醇所致不良反應(yīng)的公開報道至今仍較少。本研究旨在探討靜脈輸注瑞芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過雷州市人民醫(yī)院醫(yī)學科研倫理委員會審核及批準，所有入組患者均知情并簽署同意書，選擇2018 年1 月～2020 年5 月在雷州市人民醫(yī)院擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者60 例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～40 歲，體重50～75 kg，入組標準：足月妊娠擬擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)前存在宮縮乏力危險因素如雙胎妊娠、疤痕子宮、巨大兒、前置胎盤等。排除標準：嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認知功能障礙或精神疾病、嚴重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎疾病或肝腎功能不全、嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、椎管內(nèi)阻滯禁忌證者、本研究所用藥物過敏史。剔除標準：椎管內(nèi)阻滯測得麻醉平面過高或過低、術(shù)中各種原因?qū)е赂穆樽矸桨刚摺⒃诳ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸淝耙殉霈F(xiàn)嚴重惡心嘔吐、胸悶。采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和觀察組，每組30 例，兩組ASA 分級、年齡、體重指數(shù)、術(shù)中補液量、出血量、尿量及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均進行常規(guī)術(shù)前準備，禁固體食物8 h，禁流質(zhì)2 h，不進行麻醉前用藥。進入手術(shù)間后進行無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸等生命體征監(jiān)測，開放左上肢靜脈通路并輸注葡萄糖氯化鈉溶液500 ml。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙，腰麻使用藥物為1.0%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批準文號H20140763，10 ml∶100 mg）1.25 ml+腦脊液1.25 ml，穿刺針開口朝向頭側(cè)，注藥時長為25 s，注藥完畢后置入硬膜外導管，留置長度4 cm，所有麻醉穿刺操作均由同1 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。穿刺完成后妥善固定導管后，產(chǎn)婦平臥且手術(shù)床稍左傾15°，麻醉操作完成后20 min使用溫度法測定麻醉平面，根據(jù)測得麻醉平面必要時硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因6～8 ml，麻醉平面維持在T4水平。兩組患者均由同1 主刀醫(yī)師完成手術(shù)，在胎兒娩出后主刀醫(yī)師在兩組患者子宮體注射卡前列素氨丁三醇（美國法瑪西亞普強制藥公司，批準文號H20120388，1 ml∶250μg），注射后患者如果出現(xiàn)惡心嘔吐，靜脈注射昂丹司瓊注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份公司，國藥準字H20059359，4 ml∶8 mg）4 mg，如果出現(xiàn)胸悶或高血壓，靜脈注射地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)公司，國藥準字H20080329，1 ml∶5 mg）2.5 mg。

1.2.2 干預(yù)措施 實驗組在胎兒娩出后立即靜脈輸注瑞芬太尼，用法如下：先單次注射負荷劑量1 μg/kg，2 min 注射完畢，隨后改為持續(xù)靜脈輸注0.05 μg/（kg·min）至術(shù)畢，對照組不給藥。

1.3 觀察指標 比較兩組子宮體注射卡前列素氨丁三醇后惡心嘔吐、胸悶、血壓升高發(fā)生情況，兩組入室（T0）、注射卡前列素氨丁三醇10 min 后（T1）、術(shù)畢（T2）時平均動脈壓、心率及需要靜脈注射昂丹司瓊、地佐辛補救情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料以（%）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實驗組惡心嘔吐、胸悶、血壓升高發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組不同時間點MAP、HR 比較 實驗組T1時MAP、HR 低于對照組（P＜0.05）；兩組T0、T2時MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

表3 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.3 兩組需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救情況比較 與對照組比較，實驗組需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救例數(shù)比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因，在全球產(chǎn)婦死亡中占約25%。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的根本因素，在雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝產(chǎn)婦較多見，子宮收縮乏力嚴重危及患者生命，近年來高齡產(chǎn)婦增加，威脅孕產(chǎn)婦的圍術(shù)期安全。目前多采用靜注或局部注射宮縮藥來促進宮縮，促使處于開放狀態(tài)的胎盤血竇閉合并使得胎盤剝離，從而達到止血的目的。卡前列素氨丁三醇是強效子宮收縮藥，既是前列腺素的衍生物，也是鈣離子的載體，能夠增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，觸發(fā)肌纖維收縮，從而促進平滑肌強有力收縮，效果明顯優(yōu)于縮宮素，但對平滑肌作用選擇性不高，即便局部注射也能通過局部血流吸收后作用于全身多處平滑肌，作用消化道平滑肌收縮產(chǎn)生惡心嘔吐，作用呼吸道平滑肌收縮產(chǎn)生胸悶胸痛，作用心血管平滑肌收縮產(chǎn)生高血壓，導致血流動力學波動。由于子宮下段剖宮產(chǎn)多選擇椎管內(nèi)麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，一旦患者出現(xiàn)宮縮乏力導致出血需要使用卡前列素氨丁三醇，給麻醉管理及舒適醫(yī)療實施均帶來挑戰(zhàn)，尋求有效、安全且不明顯影響產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳的藥物或方法預(yù)防卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)成為急需解決的問題[7]。

本研究中對照組未施行干預(yù)措施，惡心嘔吐發(fā)生率為43.33%，胸悶發(fā)生率為46.67%，血壓升高發(fā)生率為33.33%，與以往研究結(jié)果相近[8]。實驗組惡心嘔吐、胸悶、高血壓發(fā)生率、MAP 和HR 均較對照組降低。瑞芬太尼是強效阿片受體激動藥，起效迅速、作用時間短暫，通過血漿非特異性酯酶進行代謝，有研究報道瑞芬太尼靜脈持續(xù)輸注0.05 μg/（kg·min）不引起呼吸抑制作用，且1 μg/kg 靜脈注射時，注射時間＞1 min，幾乎不發(fā)生胸壁僵硬，本研究設(shè)計瑞芬太尼單次注射負荷劑量和靜脈維持量參考以往研究，確定為上述劑量，但瑞芬太尼靜脈使用需要進行嚴密生命體征監(jiān)測及觀察。防治卡前列素氨丁三醇所致不良反應(yīng)的辦法較多，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)[9-12]，其中藥物干預(yù)包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、靜脈全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、止嘔藥等，非藥物干預(yù)包括經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)處理、心理安慰等措施，但效果有一定差異。本研究中實驗組需要靜脈注射昂丹司瓊或地佐辛補救發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。使用藥物干預(yù)需要考慮是否對產(chǎn)婦哺乳有影響、是否明顯影響宮縮等。

本研究不足之處是研究樣本量較小、未對患者產(chǎn)后子宮復舊情況和哺乳情況進行隨訪觀察，瑞芬太尼靜脈注射劑量單一，有待進一步增加樣本量，并對患者產(chǎn)后子宮復舊、哺乳始動時間進行隨訪觀察，條件允許還需要對乳汁進行瑞芬太尼濃度測定，更全面評估瑞芬太尼用于產(chǎn)婦的安全性。綜上所述，靜脈輸注瑞芬太尼能有效降低子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用卡前列素氨丁三醇所致的不良反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，減少補救性藥物使用。