醫(yī)院獲得性肺炎的診治研究

劉婕妤，趙學(xué)群，楊文杰

（天津市第一中心醫(yī)院感染科，天津 300000）

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者住院期間沒(méi)有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48 h 后新發(fā)生的肺炎。臨床研究顯示[1]，HAP 主要是由真菌、細(xì)菌、支原體、病毒等病原體引起的各種類(lèi)型肺實(shí)質(zhì)炎癥疾病，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活。因此，及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。有研究指出[2]，HAP 的發(fā)生會(huì)顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，且會(huì)造成較大的心理負(fù)擔(dān)。HAP 與院外肺炎存在本質(zhì)性區(qū)別。故，明確HAP 發(fā)病機(jī)制，早期進(jìn)行診斷，并給予對(duì)癥治療是目前HAP 治療的原則。本文對(duì)HAP 發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療方案以及預(yù)防，以期為提高臨床HAP 治療療效，改善患者預(yù)后奠定一定理論基礎(chǔ)。

1 HAP 發(fā)病機(jī)制

1.1 呼吸道、機(jī)體防御機(jī)制受損 病原菌侵入呼吸道，呼吸道只能依靠自身防御機(jī)制消除病原菌侵入。一旦機(jī)體防御加之受損或入侵病原菌毒性較高，會(huì)誘發(fā)HAP 的發(fā)生[3]。機(jī)體上皮細(xì)胞間纖維連接球蛋白和氣道內(nèi)免疫球蛋白自身具有預(yù)防細(xì)胞黏附功能，但HAP 發(fā)生后機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶會(huì)破壞呼吸道和機(jī)體防御功能，增加細(xì)菌黏附風(fēng)險(xiǎn)。吳凡等[4]觀察氣管插管患者，氣道損傷，機(jī)體防御屏障破壞，氣道內(nèi)纖毛清除功能顯著消弱，增加胃反流，抑制正常吞咽功能，進(jìn)一步加重?fù)p傷，從而提升病菌定植風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)湯琳民等[5]的研究中，對(duì)ICU 氣管插管和未進(jìn)行氣管插管患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)氣管插管患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率較高。對(duì)HAP 發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣道屏障破壞、氣道清除功能減弱、機(jī)體抵抗力差等為危險(xiǎn)因素。所以，呼吸道、機(jī)體防御機(jī)制損傷是HAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，值得臨床予以重視和關(guān)注，以預(yù)防HAP 的發(fā)生。

1.2 分泌物誤吸呼吸道 臨床患者咽部定植菌多為革蘭氏陰性菌，是引發(fā)HAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道[6]指出，患者咽部細(xì)菌定植與疾病病情、胃反流、抗生素應(yīng)用等密切相關(guān)，病癥越嚴(yán)重，細(xì)菌定植成功率越高。呂文艷等[7]對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行研究顯示，分泌物誤吸發(fā)生率與HAP 發(fā)生率呈正相關(guān)，分泌物誤吸發(fā)生率越高，HAP 發(fā)生率越高。故，一旦病菌定植成功，發(fā)生口咽部菌群誤吸，會(huì)誘發(fā)HAP 的發(fā)生。所以，應(yīng)假期對(duì)口腔護(hù)理，定時(shí)清除病菌，有效控制危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防HAP 的發(fā)生。

1.3 氣管插管球囊上方滯留物誤吸 氣管插管患者球囊上方滯留物誤吸，可能使聲門(mén)與氣管導(dǎo)管氣囊間存在污染滯留物。隨著氣囊壁間隙，分泌物會(huì)流向下呼吸道，增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。黃芳等[9]對(duì)氣管插管患者實(shí)施每天定期護(hù)理，結(jié)果顯示HAP 發(fā)生率明顯降低。由此提示，氣管插管球囊上方滯留物誤吸存在污染下呼吸的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)和增加HAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細(xì)菌微量誤吸 有研究指出[10]，HAP 病原菌也可能源于患者鼻旁竇、食管、胃內(nèi)容物細(xì)菌的微量吸入。同時(shí)劉懿[11]HAP 易感因素研究中也證實(shí)鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細(xì)菌微量誤吸會(huì)誘發(fā)HAP 的發(fā)生。所以，鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細(xì)菌微量誤吸參與HAP 的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。

1.5 病原菌侵入能力強(qiáng) 隨著醫(yī)學(xué)水平提高，新型材料廣泛應(yīng)用，病原菌適應(yīng)能力提升。病原菌黏附于氣管導(dǎo)管等材料表明，仍然會(huì)大量繁殖，增加了生物醫(yī)學(xué)材料HAP 感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。在王勇等[13]研究中顯示氣管插管患者HAP 發(fā)生率相對(duì)較高。該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)，氣管插管患者，導(dǎo)管發(fā)生定植時(shí)，外界病原菌可能潛入體內(nèi)，誘發(fā)HAP 發(fā)病。

2 HAP 臨床診斷方法

2.1 胸部影像學(xué)檢查 胸片和胸CT 檢查是HAP 的常規(guī)診斷手段，主要觀察患者肺部基本情況。該方法操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低，在臨床得到廣泛應(yīng)用。通過(guò)影像學(xué)分析是否有新的浸潤(rùn)影，并結(jié)合感染證據(jù)（白細(xì)胞上升、發(fā)熱、氣道可見(jiàn)膿性分泌物），對(duì)HAP 進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[14]。同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格把控抗生素臨床應(yīng)用指征。對(duì)于初治經(jīng)驗(yàn)性用藥患者，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，及時(shí)調(diào)整用藥量[15]。但該方法容易造成抗生素濫用，例如與HAP 相似病癥心力衰竭、肺不張、肺栓塞等采用同樣方法治療。所以，HAP 臨床早期缺乏統(tǒng)一的量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，一定程度影響早期診斷和治療。

2.2 細(xì)菌病原學(xué)診斷 一旦臨床診斷HAP 后，應(yīng)積極留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。標(biāo)本采集包括呼吸道、血液、胸腔積液。氣道分泌物盡可能進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、抗原及核算定量[16]。血培養(yǎng)是診斷菌血癥的重要方法。合并胸腔積液時(shí)，可行胸腔穿刺抽液送常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)等檢測(cè)。細(xì)菌病原學(xué)診斷可有效提高診斷特異性，避免HAP 疑似患者濫用抗生素現(xiàn)象發(fā)生，有效提高抗生素的應(yīng)用合理性[17]。但是對(duì)于HAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣者，痰液標(biāo)本或呼吸道標(biāo)本存在假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)[18]。為了提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，在細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程中，必須充分考慮細(xì)菌濃度，尤其是呼吸道分泌物分離出腸球菌、微球菌、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌等不明確時(shí)，容易造成假陽(yáng)性，出現(xiàn)漏診[19]。故，HAP 的應(yīng)綜合臨床診斷與細(xì)菌診斷進(jìn)行確診，以提高HAP 的診斷準(zhǔn)確性。

3 HAP 的有效治療方案

目前，HAP 治療方案較多，不同治療方案臨床治療效果存在差異。通過(guò)臨床大量實(shí)踐證明，HAP常見(jiàn)治療有效方案如下。

3.1 初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥 HAP 臨床治療，首先應(yīng)考慮其多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）病原菌感染危險(xiǎn)因素，對(duì)無(wú)多重耐藥病原菌危險(xiǎn)患者，常見(jiàn)的耐藥菌包括甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBL 腸桿菌科細(xì)菌、碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌[20]。對(duì)于存在MDR 病原菌高危因素者，感染病菌多為銅綠假單胞菌、產(chǎn)肺炎克雷伯君等，臨床采用碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑等治療[21]。同時(shí)臨床對(duì)于多重耐藥性HAP 患者，多采用聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不良初治經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療情況[22]。

3.2 HAP 初始抗生素用藥劑量和療程 HAP 治療指南雖然幫助臨床醫(yī)生決策，但因?yàn)閭€(gè)體差異、病情變化，應(yīng)用指南必須結(jié)合個(gè)體情況，科學(xué)合理用藥[23]。賈會(huì)學(xué)等[24]研究顯示，HAP 抗感染療程一般為7 天或以上。研究顯示[25]，HAP 的有效治療必須保證充足的用藥劑量和最佳的療程，若用藥劑量過(guò)大或時(shí)間過(guò)程，對(duì)患者身體造成一定的損害。所以，密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物和用量，以確保合適的劑量和最佳療程，以實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。目前，臨床通常經(jīng)驗(yàn)性治療48～72 h 應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估，具體抗感染治療的療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)和耐藥性及臨床療效等因素決定[26]。如獲得明確病原學(xué)后，盡早降階梯治療或轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療[17]。所以，HAP 臨床初治通常給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，與此同時(shí)應(yīng)快速進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，已明確感染病菌，并及時(shí)調(diào)整抗生素用量或類(lèi)型，以獲得良好的治療效果。

3.3 療效評(píng)價(jià) 多項(xiàng)臨床研究證實(shí)抗菌藥物對(duì)HAP的療效，為臨床提供的一定的參考依據(jù)[27]。Kalil AC等[28]對(duì)檢測(cè)出耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌患者，給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療，結(jié)果顯示與單純替加環(huán)素比較，聯(lián)合組細(xì)菌清除率更好。由此提示，臨床對(duì)于不動(dòng)桿菌HAP 患者采用聯(lián)合抗生素治療效果更顯著。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥在臨床應(yīng)用較多，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌比例升高，進(jìn)一步增加臨床治療難度[29]。故，臨床應(yīng)更加謹(jǐn)慎應(yīng)用抗菌藥物，以防止超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生。林貽照等[30]對(duì)于臨床54 例HAP 患者采用左氧氟沙星和利奈唑胺治療，結(jié)果表明利奈唑胺臨床癥狀改善時(shí)間、治療療程均縮短。Micek ST等[31]應(yīng)用環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢西丁治療HAP，結(jié)果臨發(fā)熱、咳嗽等癥狀顯著改善，住院時(shí)間明顯縮短。所以，各種抗菌藥物擁有不同的敏感病原菌，臨床參照指南和經(jīng)驗(yàn)合理用藥對(duì)臨床HAP 治療至關(guān)重要。

4 HAP 的預(yù)防

對(duì)于HAP 積極治療的同時(shí)，降低其發(fā)生率是根本問(wèn)題，具體可從以下幾方面預(yù)防HAP 的發(fā)生。

4.1 規(guī)范操作和嚴(yán)格消毒 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)HAP 預(yù)防意識(shí)，提升醫(yī)護(hù)管理質(zhì)量水平，尤其是對(duì)易感染人群加強(qiáng)防護(hù)，例如規(guī)范呼吸機(jī)、霧化器、麻醉劑、體外循環(huán)機(jī)等管理和操作，減少和防止交叉感染。同時(shí)在病情允許的前提下，盡量縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，有效控制危險(xiǎn)因素。劉蘊(yùn)婷等[32]的研究中，發(fā)現(xiàn)置管時(shí)間與HAP 發(fā)生率呈正相關(guān)，即隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)HAP 發(fā)生率明顯升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)這HAP 發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理患者。所以，臨床在規(guī)范操作、無(wú)菌條件下，還應(yīng)盡量縮短置管時(shí)間，預(yù)防置管造成的HAP。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)只管期間護(hù)理管理，以控制HAP 危險(xiǎn)因素，最大化預(yù)防和降低HAP 的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)患者管理 氣管插管患者應(yīng)優(yōu)先采用插管，并盡量避免重復(fù)插管。呼吸輔助通氣患者，應(yīng)調(diào)整好營(yíng)養(yǎng)量和頻率，避免誤吸發(fā)生。手術(shù)患者鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，有效咳嗽，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。Guo SY 等[33]給予臨床患者個(gè)性化HAP 健康教育，結(jié)果顯示HAP 發(fā)生率明顯降低，患者臨床治療和護(hù)理配合度提高。因此，加強(qiáng)臨床患者管理，重視HAP健康教育，可提高患者自身HAP 認(rèn)知水平，積極配合臨床治療和護(hù)理，進(jìn)一步預(yù)防HAP 的發(fā)生。

4.3 控制病原菌 在疾病允許的情況下，盡量減少光譜抗菌藥物聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，并嚴(yán)格掌握激素、免疫抑制劑使用指征和用量。同時(shí)病區(qū)盡量使用濕除塵，避免粉塵飛揚(yáng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[34]。張祥樂(lè)[35]研究表明抗菌藥、免疫抑制劑合理應(yīng)用與HAP 的發(fā)生具有密切的關(guān)系。所以，重視對(duì)抗菌藥物、免疫抑制劑應(yīng)用的合理性，避免因?yàn)E用抗生素和免疫抑制劑，而增加HAP 的發(fā)生。今后隨著對(duì)HAP 發(fā)病機(jī)制的深入了解，應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥控制方法，以期最大化降低HAP 的發(fā)生。

5 總結(jié)

HAP 病原體種類(lèi)較多，且隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌也隨之發(fā)生變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)致病原仍是臨床HAP 治療的關(guān)鍵。HAP 抗菌藥物治療療程中，要密切關(guān)注患者病情變化，觀察治療出現(xiàn)的反應(yīng)。同時(shí)及時(shí)獲得血液及呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物、藥物用量、藥物療程。所以，及時(shí)掌握HAP 的發(fā)病機(jī)制，了解HAP 致病菌，使用有效的檢測(cè)手段和診斷方法，可為HAP 的治療提供有效科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)患者預(yù)后改善。