咪達唑侖滴鼻用于新生兒腰椎穿刺鎮(zhèn)靜的有效性和安全性

王永明，王 榮，馬 麗

（銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750004）

腰椎穿刺（lumbar puncture）是新生兒科常見的有創(chuàng)操作之一，操作過程中常引起新生兒疼痛哭鬧及生命體征變化，導(dǎo)致穿刺失敗和（或）局部損傷的發(fā)生率增高。因此在行新生兒有創(chuàng)操作前適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及鎮(zhèn)痛是必要的。由于新生兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完善，靜脈給予咪達唑侖可能引起呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[1]。目前國內(nèi)外已有少量研究報道[2-5]經(jīng)鼻滴入咪達唑侖用于麻醉、氣管插管、影像學(xué)檢查等操作，取得了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但用于新生兒腰椎穿刺的效果及安全性文獻報道少見。本研究使用咪達唑侖滴鼻對新生兒腰椎穿刺前的鎮(zhèn)痛效果及安全性做評價，以其尋找一種安全有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取銀川市婦幼保健院2019 年8月～2020 年2 月收治的120 例有腰椎穿刺指征患兒，16 例拒絕加入，最終納入104 例，與監(jiān)護人簽署知情同意書后，按照計算機隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各52 例。實驗組男29 例，女23 例；對照組男27 例，女25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎穿刺指征[6]；②胎齡37～42 周；③出生體重大于2500 g 且為適于胎齡兒；④同意腰椎穿刺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育畸形患兒，如先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形等；②心率失常及失代償性休克；③呼吸系統(tǒng)疾病且經(jīng)皮血氧飽和度低于95%；④出生時窒息及有產(chǎn)傷的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患兒均于術(shù)前30 min 給與足量配方奶或母乳喂養(yǎng)，術(shù)前均給予心電監(jiān)護（監(jiān)護儀名稱：PHILIPS IntelliVue MP5），通過心電圖讀取心率，使用Ⅲ號PHILIPS 袖帶測量右上肢平均動脈壓，用脈氧儀（Masimo）測量右前臂血氧飽和度。實驗組術(shù)前10～15 min 由指定的護士經(jīng)鼻腔滴入咪達唑侖0.2 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20190403 國藥準(zhǔn)字：H10 980025；規(guī)格：2 ml∶10 mg）；對照組術(shù)前10～15 min 由同一位護士經(jīng)鼻腔滴入同實驗組等量的生理鹽水?；純菏焖笥晒潭ǖ囊晃徊僮魇炀毜尼t(yī)師用7 號頭皮針選腰4～5 或腰3～4 椎間隙行腰椎穿刺術(shù)，操作過程中由已熟練掌握新生兒鎮(zhèn)靜評分的護士行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒性別、出生體重、胎齡、年齡、穿刺成功例數(shù)、穿刺損傷例數(shù)，記錄穿刺前后平均心率、平均動脈壓、血氧飽和度（前后各測量2次，分別取平均值）。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果評估 采用新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表（N-PASS）[7]評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，NPASS 分為鎮(zhèn)靜和疼痛/躁動二大項目，每個項目共有五個條目，包括哭泣、易惹興奮、行為狀態(tài)、面部表情、肢體活動肌張力、生命體征。鎮(zhèn)靜項目每個條目評分為-2～0 分，總分-10～0 分，分?jǐn)?shù)的絕對值越大，鎮(zhèn)靜程度越深；疼痛/躁動項目每個條目評分為0～2分，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越大，疼痛程度越重。

1.4.2 腰椎穿刺損傷的判定標(biāo)準(zhǔn) 穿刺過程中有肉眼可見血液認(rèn)定為有損傷，否則無損傷。

1.4.3 穿刺成功判定標(biāo)準(zhǔn) 穿刺過程中可見腦脊液流出并成功留取腦脊液標(biāo)本可判定為穿刺成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；對非正態(tài)分布的計量資料以[M（Q25,Q75）]表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患兒性別、出生體重、孕周及年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組N-PASS 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分、腰椎穿刺成功率、損傷率比較 實驗組鎮(zhèn)靜評分、穿刺成功率高于對照組，鎮(zhèn)痛評分、損傷率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組穿刺前后MAP、HR 及SpO2比較 實驗組穿刺后MAP 及HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組穿刺后SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組一般情況比較[，n（%）]

表1 兩組一般情況比較[，n（%）]

表2 兩組N-PASS 鎮(zhèn)靜、疼痛評分、腰椎穿刺成功率、損傷率比較[M（Q25,Q75），n（%）]

表3 兩組穿刺前后MAP、HR 及SpO2比較（）

表3 兩組穿刺前后MAP、HR 及SpO2比較（）

3 討論

咪達唑侖為1，4 苯二氮卓類化合物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘等作用，該藥在其針劑pH 值3.5～4.0 時環(huán)狀結(jié)構(gòu)為開環(huán)狀，呈水溶性，在鼻腔黏膜的生理pH 值作用下，其環(huán)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]環(huán)狀，脂溶性增加，能夠快速通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制人類膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸載體的反向轉(zhuǎn)運，從而減少谷氨酸的釋放，具備快速起效的臨床特點。有研究[8]報道咪達唑侖鼻腔給藥平均生物利用度為83.0%，表明咪達唑侖鼻腔給藥后吸收完全。咪達唑侖起效快，不良反應(yīng)少，咪達唑侖滴鼻作為一種無創(chuàng)鎮(zhèn)靜方法，已廣泛用于術(shù)前及影像學(xué)檢查時鎮(zhèn)靜及抗驚厥治療，均取得了良好的效果[9-11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，給予咪達唑侖0.2 mg/kg 滴鼻有良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果。在鎮(zhèn)靜方面，實驗組和對照組鎮(zhèn)靜效果評分顯示N-PASS 中位數(shù)分別為-2 及-3 分；在鎮(zhèn)痛方面，實驗組N-PASS 評分中位數(shù)為4分，而對照組評分中位數(shù)為8 分，低于對照組。這與魏巍、Alp H、Buonsenso D 等[3，14，15]研究結(jié)果一致。此外，使用咪達唑侖滴鼻能提高腰椎穿刺的成功率，減少損傷率，在其他研究中尚未提及。這與咪達唑侖的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，患兒在用藥后處于睡眠狀態(tài)，更容易擺放合適的體位，穿刺時疼痛感減弱，從而使煩躁及活動減少，更容易提高其腰椎穿刺的成功率，減少損傷，避免因穿刺失敗或損傷需再次手術(shù)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，與使用等量生理鹽水（對照組）比較，使用咪達唑侖0.2 mg/kg 滴鼻鎮(zhèn)靜后患兒平均動脈壓、心率及經(jīng)皮血氧飽和度無明顯變化；而對照組術(shù)后平均動脈壓升高，心率增快。表明使用咪達唑侖滴鼻對生命體征無明顯影響。Baleine J 等[2]對27 例平均胎齡29 周，平均體重1270 g 的早產(chǎn)兒在產(chǎn)房行氣管插管前使用咪達唑侖0.1 mg/kg 滴鼻，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果滿意，但可能導(dǎo)致低血壓發(fā)生，平均動脈壓由操作前39 mmHg 下降至用藥后的31 mmHg。與本研究結(jié)果不一致，考慮與以下因素有關(guān)：研究對象的胎齡及出生后生命體征不一致，此研究選用需插管早產(chǎn)兒作為研究對象，本身生命體征不穩(wěn)定，且研究未設(shè)立對照組，故尚不能準(zhǔn)確判定血壓下降與咪達唑侖有關(guān)。而本研究選用生命體征穩(wěn)定后的足月新生兒，且設(shè)立對照組，研究結(jié)果可信度較高。

綜上所述，使用咪達唑侖0.2 mg/kg 滴鼻鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，且對呼吸、循環(huán)無明顯影響。但本次研究樣本量少，且為單中心研究，仍需擴大樣本量及行多中心研究觀察。